王 华 huawang@tjh.tjmu.edu.cn 追踪方法学及运用 王 华 huawang@tjh.tjmu.edu.cn

医院评审四维度 2、现场评价 管理综合组 医疗药事组 护理院感组 1、书面评价，自评 4、社会评价 3、医疗信息统计 评价

质量管理方法 … PDCA 失效模式与效应 分析法 (FMEA) 根本原因 分析法 (RCA) 品管圈 (QCC) Tracer Methodology

1.追踪法 概述 2.追踪法 实施 3.追踪法 评价

What is Tracer Methodology? 追踪法定义？ What is Tracer Methodology? IHMR 通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。

Discussion, Preliminary conclusions 查阅文件 Access to documents 追踪 Tracking 评委间讨论，初步结论 Discussion, Preliminary conclusions Tracer Methodology Process 追踪程序

The JC’s 14 Priority Focus Areas

追踪的途径 Patient Tracer – Follows the patient IHMR Patient Tracer – Follows the patient System Tracer – Follows the system 病人追踪 （个案追踪） 系统追踪

评价医院质量控制与管理 强调抓环节质量 Emphasis on process quality for quality control and management 基础－环节－结果 凡事预则立 Foundation-Process-Result Preparedness ensures success. 从概率与长期来看 是过程决定结果 From the probability and the long term The process determines the outcome.

从概率和长期来看，最终还是过程决定结果 结果 好 过程 坏 好 过程不好，结果好 过程好，结果好 过程不好，结果坏 过程好，结果坏 Source: Jay·Russ, Paul Schoemaker. Winning Decision.

追踪法Vs传统现场考核方法 追踪法 部门检查方法 关注病人 关注机构功能 1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查 IHMR 追踪法 部门检查方法 关注病人 关注机构功能 1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查 1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查 2. 访谈重点关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力） 2. 访谈重点是涉及部门的相关问题的询问与回答 3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何

追踪法运用意义 Benefits of Tracers IHMR 1. 对巡查员: For Surveyor 获取真实信息 Information is essential for making correct decision 2. 对病人：For Patients 促进质量、安全、流程改进 Improves Safety and Quality of care, Improves patient flow 3. 对员工：For Staff 鼓励团队建设，建立系统思维，促进相互理解 Encourages team building, Creates systems thinkers, Creates a better understanding of each other’s roles 4. 对机构：For Organizations 降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进 Reduces risk to patients, Increases patient satisfaction, Fosters systems improvement

1.追踪法 概述 2.追踪法 实施 3.追踪法 评价

Processes, system, structures Infection control 現　在 Medication Management Data Use Environment of Care Other A Care Recipient Surveyor Surveyor = Standards evaluation opportunities related to individual care recipient experiences across multiple functions (for example, dispensing and administration in medication management). Note: Dashed vertical arrows reflect standards evaluation opportunities related to exploration of the design of a system and the dots given elements of a system.

个案追踪（病人追踪） 调查就诊者在接受诊疗或服务过程中的实际就诊经历 评估者 与提供诊疗或服务的医务人员面谈 环境评估 评阅医疗活动的知情同意文书 与患者及其家属交谈

例—1：如何追踪？ 选择病人 — 急危重症或需进行较大手术者 IHMR 选择病人 — 急危重症或需进行较大手术者 Congestive heart failure, Coronary artery disease, Cardiac catheterization, Stent placement 2. 熟悉病情及转归 — 围绕病人的整个就医过程 关注医务人员的处置 核查医嘱 To Emergency department, Intensive care unit

例—1：病人追踪 ○ 病人 – 吴先生： 心脏搭桥术 cardiac bypass surgery 肺炎 IHMR ○ 病人 – 吴先生： 心脏搭桥术 cardiac bypass surgery 肺炎 Pulmonary complications (pneumonia) ○ 考核员： 熟悉病历 Reviews patient record 围绕病人整个就医过程 Notes what services and transfers occurred

病人追踪过程 Map of Individual Tracer 急诊科 ICU 病人 放射科 药剂科 检验科 康复科 病人追踪过程 Map of Individual Tracer

系统追踪 对机构的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评估组织系统功能如何实现，以及实现的程度 评估者 整个机构的过程流，包括对危险因素的识别与管理，关键活动的整合，与过程相关工作人员/科室的交流 流程的优势与劣势，以及可能采取的改进活动 进一步需要探索的问题 关于病人安全目标的基线评估

系统追踪领域 IHMR 医院感染系统追踪 药物管理系统追踪 信息系统追踪 设施管理和安全系统追踪 质量与患者安全改进系统追踪 ……

系统追踪实施（不限于以下） IHMR 目标 医院参与者 评估者 追踪过程 聚集追踪 组织讨论

例：医院评审评价系统追踪 IHMR 项 目 内 容 追踪类型 感染控制 系统追踪 组织类型 外科中心 优先焦点区块（PFAs） 项 目 内 容 追踪类型 感染控制 系统追踪 组织类型 外科中心 优先焦点区块（PFAs） 医疗服务、交流、感染控制、患者安全 临床服务区块（CSGs） 所有外科服务 焦点描述事件或选择的临床记录 预防、控制 追踪样本 病人，访客和工作人员（追踪到住院前和出院后） 开展相关系统流程小组讨论主题 评估者与临床人员、管理者相互讨论以下议题： 1.病史：询问患者相关的免疫和感染状况（通过书面记录或电话访问）； 2.接诊：询问和观察患者的感染状况、隔离、告知状况； 3.员工：预防和防护措施（包括洗手、手套、流感免疫和TBC监测）； 4.术前：前述内容外加获取并评估患者生命体征和物理检查报告； 5.手术室（OR）：前述内容外加与设施和处置相关的备皮技术； 6.麻醉后监护单元（PACU）：同前外加伤口护理； 7.手术：伤口护理，体征和症状，签约，医嘱； 8.术后：唤醒病人，检查症状和生命体征，并提供重要提醒。 9.数据应用和个人引导可能性。

现场实施要领－－追踪病人选择 前五项疾病诊断之病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 IHMR 前五项疾病诊断之病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人

现场实施要领－－追踪重点环节 住院病人病历 病人诊疗过程：直接观察病人诊疗、给药过程、感染预防控制、诊疗计划过程 IHMR 住院病人病历 病人诊疗过程：直接观察病人诊疗、给药过程、感染预防控制、诊疗计划过程 工作人员在环境安全上之角色职责 营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育、医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈 对病人或家属访谈 到急诊室访查

追踪量表Samples of Various Tracer Tools

Source: JCR

现场追踪记录用表 部门 发现问题与缺陷 对应标准 评价结果 处理意见* A B C D A-B-C-D

运用追踪法策略—1/2 Tips for Tracing IHMR 1. Trace the patient, not the department 围绕病人的整个就医过程 2. Ask open-ended questions 设计开放型问题 3. Listen…the answer you’re expecting may not be the answer you get! 注意倾听 4. Be ready to show documents and policies or to demonstrate a process 核查文件与制度 5. Validate discrepancies from policy, good practice, or system failures 确认 6. Include more people than just the nurse (dieticians, physicians, therapists, clerks, etc.) 调查所有相关人员 7. Stay staff-focused, not leadership-focused 关注涉及员工

运用追踪法策略—2/2 Tips for Tracing IHMR Survey for environmental compliance 考查病人所处环境状况 Go into patient rooms, medication rooms, supply rooms 病房、配药室、供应室 Scan for unsafe situations in the environment 核查不安全的状况 Include a facilities or safety person on teams 包括设备与团队中人员 Do a competence assessment 开展能力评估 Check human resources, competency, medical staff, and allied health files 人力资源、资质、医务人员及相关文件

1.追踪法 概述 2.追踪法 实施 3.追踪法 评价

技术 高 中 低 复杂 新颖 高 中 低 低 中 高 低 中 高 速率

Tracer Methodology 限制 配套的专门标准体系－精确对应 现场考评样本抽样数－抽样原则（挂一漏万） 个人失误Vs系统欠缺－客户认同

抽样原则 公正性 随机性 代表性

Tracer Methodology应用 考核检查 质量建设

特定（单）病种质量指标追踪 ——以“心肌梗死临床诊疗”为例 特定（单）病种质量指标追踪 ——以“心肌梗死临床诊疗”为例 目的：诊疗服务运行连贯情况 对象：心肌梗死临床诊疗服务团队 重点：病情评估、知情同意、授权管理、临床路径、 感染控制、安全管理、药学管理、信息管理 准备文件 保障措施支持文件 相关数据资料 抽查病历 涉及标准（7个方面的标准条款） 医院与科室团队领导的工作责任 人员资质管理 绿色通道 临床诊疗管理 患者权益与知情同意 质量监控 ……

“急性心肌梗死” ——评价流程 0’ 10’ STEMI 30’ 60’ 90’ AMI 急诊 转院 CCU ß阻滞剂 再灌注 成功 PCI IHMR 0’ 10’ STEMI 30’ 60’ 90’ AMI 急诊 转院 PCI CCU ß阻滞剂 再灌注 成功

医院质量控制与管理 强调质量文化建设 Emphasis on quality cultureforQuality control and management 质量意识 Quality awareness 价值取向 Value orientation 思维方式 Thinking method 道德规范 Ethics Code 行为准则 Conduct Code

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