小儿腹泻疾病查房 温州医学院附属温岭医院 儿科 2012628

查房目标 掌握小儿腹泻的定义 掌握小儿腹泻的护理措施 掌握小儿腹泻的健康指导 熟悉其病因、临床表现 了解其治疗原则

提问 低年资护士：小儿腹泻的概念， 临床表现 高年资护士：护理诊断，相关护理措施 主管护师：疾病健康教育

病史介绍 患者，男，9月,因反复发热8天，腹泻1天入院。 患儿8天前无明显诱因下出现发热，体温高达，热型不规则，无咳嗽，无畏寒、寒战，无气喘、发绀，在当地医院拟“急性扁桃体炎”予“提卡西林”抗炎治理，3天后体温降至正常，昨起患儿有出现发热，体温高达40℃，伴腹泻，大便稀糊状，量不多，无粘液脓血，共解6次，来我院急诊予“头孢曲松0.75、热毒宁5ml”及补液治疗后拟“小儿肠炎”收住入院。患病来，一般情况可，神志清，精神可，胃纳差，睡眠安，小便正常，体重无明显变化。

入院体检 查体：T:36.8℃ P:118/分 R:30/分 患儿神志清，面色红润，前囟平软，皮肤不干燥，眼眶无凹陷，咽略充血，双肺未闻及罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，皮肤弹性佳，肝脾肋下未及肿大。

护理评估 既往史 既往一般,有过呼吸道感染病史。 过敏史 无 个人史 患儿母亲孕期无放射线、化学性毒物性物质接触史 按计划接种疫苗 既往史 既往一般,有过呼吸道感染病史。 过敏史 无 个人史 患儿母亲孕期无放射线、化学性毒物性物质接触史 按计划接种疫苗 家族史 无 心理社会史 患儿配合治疗 家长十分关心小孩

疾病发展及治疗经过 6.23 一级护理 儿科护理常规 6.24 体温正常 解稀便3次 小便可 改二级护理 头孢曲松病毒唑、热毒宁抗炎补液治疗 6.23 一级护理 儿科护理常规 6.24 体温正常 解稀便3次 小便可 改二级护理 头孢曲松病毒唑、热毒宁抗炎补液治疗 6.25 体温正常有咳嗽呈阵发性干咳无咳痰 解稀便4-5次 普米克雾化吸入 6.27 无发热仍有咳嗽 解稀便2-3次 6.28 咳嗽较前好转 解糊状便2次 6.29 体温正常 有咳嗽 美洛西林舒巴坦针继续抗炎补液对症治疗

辅助检查 6.22本院血常规 :白细胞绝对值5.92*10E9/L血红蛋白105g/L，血小板绝对值340*10E9/L，粒细胞群相对值45.5%。CRP小于5mg/L。 6.27胸片示：支气管肺炎

定义 小儿腹泻，或称腹泻病。 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性改变为特点的消化道综合症， 6月～2岁小儿多见是我国婴幼儿最常见的疾病之一。

流行病学 每年有两个发病高峰 一是发生在6,7,8月 （大肠杆菌，痢疾杆菌) 另一高峰在10,11,12月（轮状病毒）

病因 一、易感因素 1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌减少,酶活力偏低,不能适应食物质和量的较大的变化 。 ２.生长发育快，所需营养物种类相对较多胃肠道负担重。 3.机体防御功能差(1)婴儿胃酸偏低,胃排空较快,对胃内的细菌杀灭能力较弱;(2)血清免疫球蛋白(尤其是IgA、IgM)和胃肠道分泌型IgA均较低。 4.肠道菌群失调 新生儿生后尚未建立正常的菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或广泛使用抗生素时，均使肠道正常菌群的平衡失调，而患肠道感染。

二、感染因素 肠道内感染、肠道外感染、肠道菌群紊乱。肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起，以前两者多见，尤其是病毒。 （1）病毒感染 病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有星状病毒和杯状病毒、肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒等）、诺沃克病毒、冠状病毒等； （2）细菌感染 ①致腹泻大肠杜菌； ②空肠弯曲菌； ③耶尔森菌； ④其他：沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色苏区球菌、变形杆菌等均可起腹泻； （3）真菌：主要为白色念球菌。 （4）寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。 三、非感染因素 （1）饮食因素①喂养不当可引起腹泻；②过敏性腹泻，③原发性或继发性双糖酶，缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。 （2）气候变化

发病机制 导致腹泻的机制有：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质——“渗透性”腹泻、肠腔内电解质分泌过多——“分泌性”腹泻、炎症所致的液体大量渗出——“渗出性”腹泻及肠首运动功能异常——“肠道功能异常”性腹泻等。但临床上不少腹泻并非由某种单一的机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。

临床表现 急性腹泻：病程小于2周 轻型：主要为肠道症状 重型：肠道症状＋脱水、电介质紊乱和全身中毒症状 迁延性腹泻：病程2周～2月 慢性腹泻：大于2月

轻型 病因多为食物不当 大便次数增多、稀薄带水、黄或黄绿 可有溢奶、呕吐 无脱水及全身中毒症状 重型 呕吐食欲低下 大便次数明显增多，常达10余次 大便稀水、蛋花汤样或脓血便 水电解质酸碱平衡紊乱 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙低镁血症

特殊类型肠炎临床表现 轮状病毒肠炎（秋季腹泻） 常发于冬秋季，散发或小流行 6月-2岁小儿 可伴有发热、呕吐、上呼吸道感染 大便日10余次，稀水蛋花汤样 水电解质紊乱 粪镜检正常或见少许白细胞 自限性 侵袭性细菌肠炎 多见夏季，常年发生 发热甚至高热 大便次数频繁、每次量不多、里急后重感 黏液脓血便 粪镜检见大量白细胞和数量不等红细胞 粪培养见相应细菌 部分可合并败血症

金黄色葡萄球菌肠炎 出血性大肠杆菌肠炎 继发于菌群失调或慢性疾病基础上 发热、呕吐、电介质紊乱 腹泻，暗绿色带粘液 镜检：大量脓细胞。可见G＋球菌 培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性 出血性大肠杆菌肠炎 大便次数多 黄色水样便、血水样便、特殊臭味 大便镜检：大量红细胞 腹痛

脱水程度 分度 轻度 中度 重度 小于5% 5%-10% 大于10% 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 前囟及眼窝 明显 极明显 体液丢失（占体重的比例 ) 小于5% 5%-10% 大于10% 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 前囟及眼窝 明显 极明显 眼泪 有 少 无 口腔黏膜 略干燥 干燥 明显干燥 皮肤弹性 尚好 差 极差 四肢末梢 暖 凉 厥冷 脉搏 有力 快而弱 几乎摸不到 尿量 略减 显著减少 尿少或无尿

脱水性质 临床常根据血清钠来评估脱水的性质 低渗性脱水：血清钠低于130mmol/L; 等渗性脱水：血清钠在130mmol/L-150mmol/L; 高渗性脱水：血清钠大于150mmol/L以上； 临床以等渗性脱水为多见，其次为低渗性脱水；

诊断 根据发病的季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状及实验检查可以作出临床诊断，但必须判定有无脱水（程度及性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。

治疗原则（急性腹泻病） 治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。 （一）饮食疗法 （二）纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。 （1）口服补液 （2）静脉补液：补液必须从三个方面来考虑，即累计损失量、继续损失量和生理需要量 1）补液量：轻度脱水90-120ml/kg/天、中度脱水120-150ml/kg/天、重度脱水150-180ml/kg / 天。 2）补液种类：等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3-1/5张含钠液。 3）输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者，应先快速扩容20ml/kg等张含钠液30-60分钟内快速输入。其余损失量在8-12小时内完成，约每小时8-10 ml/kg. 4)纠正酸中毒 5)纠正低钾 6)钙、镁补充 （3）药物治疗 1）控制感染 2）微生态疗法 3）肠黏膜保护剂 蒙脱石散 培菲康

存在的护理诊断李雷来护士 1.体液不足 与腹泻和摄入不足有关 2.气体交换受损 与肺部炎症有关 3.营养失调 低于机体需要量 3.营养失调 低于机体需要量 4.有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关 5.知识缺乏 缺乏合理喂养知识、卫生知识及腹泻患儿的护理知识

体液不足护理措施柯倩倩护士 通过调整饮食和按医嘱用药控制感染 。 按医嘱补充液体纠正脱水调节饮食，纠正水、电解质及酸碱失衡。 0RS液：适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。服用0RS液期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生，如患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水，新生儿或心、肾功能不全休克及明显腹胀者不宜应用0RS液。 静脉补液适用于中度以上脱水的患儿。补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量。 若24h患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高；若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。

气体交换受损护理措施陈笑笑护师 保持室内合适的温度湿度，注意病房空气流通。 嘱家属多喂开水，注意保暖防止受凉。 保持呼吸道通畅，指导正确拍背,必要时采用雾化吸入。

皮肤完整性受损护理 选用清洁、柔软的尿布避免使用塑料布包裹，注意及时更换，每次便后用温水清洗臀部，蘸干，涂油，保持会阴部及肛周皮肤干燥，预防臀红。局部发红有渗出或有潜在溃疡者，可采用烤灯、理疗促使创面干燥愈合。 做好消毒隔离措施 食具、衣物、尿布应专用，护理患儿前后要洗手，对腹泻患儿的粪便，被污染的衣、被进行消毒处理，防止交叉感染。

营养失调护理措施 腹泻脱水患儿除严重呕吐暂禁食4-6小时不禁水外，均应继续进食。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食，人工喂养着可喂米汤或稀释的牛奶，腹泻次数减少后给予半流质如粥、面条等，随着病情稳定好转后逐步过渡到正常饮食。 病毒性肠炎患儿有双糖酶缺乏，改为豆制代乳品或发酵乳。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，每天加餐一次，共2周。

健康教育 护理指导:向家长解释腹泻的病因、潜在并发症及相关的治疗措施；指导正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的检测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性；指导家长配置和使用ORS溶液：强调应少量多次饮用：呕吐不是禁忌症。 做好预防措施：注意饮水卫生、食物新鲜、清洁和食具消毒；教育小儿饭前便后洗手勤剪指甲；加强患儿体格锻炼；指导合理喂养；气候变化时防止患儿受凉或过热；避免长期滥用抗生素。

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