路 在 何 方 危重病人的营养支持 广州军区广州总医院 吴恒义

营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。

它是适应于现代治疗学的需要而发展起来的，主要集中在营养支持的途径和热量、蛋白质及其它营养物质的需要和补充上。危重病人（包括严重创伤、严重感染、脏器功能障碍等）的代谢极为复杂，由于机体对外来侵袭的过度反应，多呈高代谢状态（代谢率可增加20%~100%或更高），且分解大于合成。

即使是低代谢状态时，如高危期的重度营养不良、器官功能不全病人，也是分解大于合成，使能源的补充赶不上消耗，能量平衡供不应求，病情越重、病程越长，亏损越大。机体内脂肪、蛋白质耗竭殆尽，难有燃料继续供机体利用，所以病人免疫功能低下，抵抗力减弱，不能抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的侵蚀。

同时，由于营养底物的不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，出现多脏器功能障碍。另一方面，病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的营养的支持和利用，可以说每一个危重病人都应该接受营养支持，只是支持的时间、方法、营养物质的质和量的区别。

临床上常遇到的问题是病程早期，由于病情不稳定，注意力全集中在病情的诊断和紧急处理上，忽略了营养支持，待疾病治疗告一段落，才发现营养支持未能跟上，此时病人的代谢紊乱已经很明显，器官功能已经受损，致使病人治疗期延长、并发症增多，影响了预后，所以营养支持是个不容忽视的课题。

营养支持主要用于三种情况 一是疾病的危重期或高代谢疾病（如脓毒血症、严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补充； 二是严重的营养不良状态。 三是大病初愈的恢复期。自身的营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养的支持。

营养不良的标准 3个月内体重下降>10%(或5kg), 血清白蛋白<30g/L, 转铁蛋白<2,2g/L, 淋巴细胞<1.5╳109/L(1500/mm3)。

营养支持的方式 危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。

胃肠道内营养（EN） EN的种类：①口服饮食：简便、营养全面，但病人的食欲要好，胃肠道消化吸收功能健全；②匀浆饮食：是医院常备的管饲饮食，按病人的营养需要量以日常食物（肉类、蔬菜等）配制，经机器捣碎成匀浆状，由较粗的喂饲管灌入。虽有强制进食的作用，但仍需要有较好的吸收功能；

胃肠道内营养（EN） ③管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成，其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2.5:2.5，④整蛋白质配方饮食：实际上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便，很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病人 .

胃肠道内营养（EN ) ⑤要素饮食：是当前发展较快的肠内营养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为“全肠内营养”（TEN），与“全肠外营养”（TPN）构成营养支持的两大系统。

肠内营养的优点 安全（不会出现不良的输液反应）、合理（符合生理要求），可以促进胃肠功能的恢复和利用，增强胃肠道的防卫机能，减少肠源性感染的发生，也减少胃肠道的并发症：消化道出血、肠道二重感染、菌株失调等。只要肠道可以利用（肠鸣音恢复、无肠梗阻、无明显腹泻，有少量出血也不是可利用的禁忌症）就应该利用。

如果肠道功能延迟恢复，可用大黄等通里攻下。大黄不仅有活血止血、改善微循环、保护肠粘膜屏障、清除毒素等作用，对肠道出血、麻痹、肝肾功能衰竭也有良好的防治作用，减少肠道积液积气，防止膈肌上抬，改善肺的潮气量和呼吸功能。

腹部大手术时，建议作空肠造瘘或行鼻空肠管进行早期肠内营养。 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。

最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行鼻饲饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮食。肠道能利用多少尽量利用多少。

肠内营养的并发症 (1) ①机械性：喂养管堵塞，鼻咽管对咽喉部的不适刺激。 ②误吸：胃蠕动动力差，注入太多太快，上身未能抬高，过早平卧。

肠内营养的并发症(2) ③胃肠道反应：腹泻：不太适应，注入太快，食物被污染；恶心呕吐：饮食过冷，胃潴留； ④代谢紊乱：高（低）糖血症，高（低）钠血症，高（低）钾血症。

胃肠道外营养（PN） 指营养底物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给。其中主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。如果病人的营养全部经肠外供给，则称为“全肠外营养（TPN）”。

胃肠道外营养（PN） 危重病人由于常常累及胃肠功能，出现肠麻痹、胀气、出血、呃逆、梗阻等症状，胃肠道不能得到及时充分的利用，胃肠道外营养是个经常应用的方法。

肠道外营养的优点 中心静脉具有管腔粗、流量大的特点，故可长时间输入高浓度、对血管壁刺激较小药液。可以精确设计饮食的质量、热量和容量，科学配方，让胃肠道得到充分休息。

肠道外营养的缺点 费用较高；长期使用会因某些微量元素的缺乏而出现营养不良；每日输液易发生输液反应和导管相关性感染；此外，脂肪乳剂单独使用不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞，肝损害等副作用。由于胃肠道不能及时利用会产生许多不良后果。

配制方法 配液过程应严格的无菌操作，谨防污染。配好的液体应保存在4OC的冰箱内，保存期不得超过48h。

输注方法 将一日预定输入的液体均匀地在24h内输入，由于氮和能量同时输入，输入的速度在±15%内变动时，不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大，就会可能出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故提倡用输液泵为宜。

胃肠道外营养的配制成分 碳水化合物：糖类是当前的主要的能量物质，葡萄糖又是CNS、红细胞等必需的能量供给物质，在蛋白质合成代谢中不可缺少。一般机体能消耗3~5mg/kg/min,而不要增加外源性胰岛素。

碳水化合物 其它的如果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇也可作为能量来源，且不要胰岛素参与，但是代谢后可产生大量乳酸，使血液中乳酸过量出现酸中毒。

脂肪乳剂 以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂，可提供较高的热量，且可提供必需脂肪酸。10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL分别提供500kcal、1000kcal和1500kcal的热量，且PH在6.5左右。

脂肪乳剂 脂肪乳剂不产生渗透压。因而脂肪乳剂作为能源底物替代部分葡萄糖，特别是适应于那些不能耐受葡萄糖的应激病人，可减少因输入葡萄糖而引起的代谢紊乱。 一般脂肪乳剂用量可占非蛋白质能量的30%~50%，即成人每日以1~3g/kg为宜。 脂肪乳剂必须与葡萄糖同用，才有进一步的节氮作用。

氨基酸 是蛋白质的最简单的结构。现多由结晶L-氨基酸按一定的氨基酸组成的模式配制成静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：1到1：3。

氨基酸 由于病情不同，各种氨基酸的需要量亦异，一种配方不能适应所有的情况，需要因人而宜、因病而宜。现单为一般营养目的用的配方为“平衡型氨基酸液”，它不但含有各种EAA，而且含有各种NEAA，且氨基酸之间的比例适当 。

氮平衡测定 机体蛋白质分解代谢的产物，最终以含氮的形式排出体外，因此，排出的氮的量可以反应体内蛋白质的分解量。比较每日摄入的氮量和排出的氮量，称之为氮平衡测定，是判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状态的一项重要的指标。

氮平衡测定 摄入氮与排出氮相等，称为平衡，示蛋白质分解代谢与合成代谢处在动态平衡之中；摄入氮大于排出氮，示正氮平衡，示摄入的蛋白质除了补偿组织消耗外，尚有一部分构成新的组织而被保留；排出氮大于摄入氮：称为负氮平衡，示机体蛋白质分解多于合成，是营养不足、严重创伤、应激状态的常见情况。

氮平衡测定 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2（g）（粪、汗氮）+2（g）（其它尿氮）。 因此，常规应用的氮平衡计算公式是： 摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总氮量+肠道摄入氮量。代谢中产生的氮，尿氮占氮总排出量的85%~90%，尿氮中尿素氮又占绝大多数，其它含氮物质约占尿氮的1/6，即2 g/d。 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2（g）（粪、汗氮）+2（g）（其它尿氮）。 因此，常规应用的氮平衡计算公式是： 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿素氮（g/ d）+3.5]

电解质、维生素、微量元素 钾和磷是细胞内的主要离子，在合成组织时，钾和磷的需要量增加，每1000kcal的营养液中加钾50mmol,磷8.33~13.9mmol。 镁半量在细胞外液中，半量在骨中，细胞的生长有赖于足量的镁，每日需要量7.5~10mmol。

电解质、维生素、微量元素 骨骼生长需要钙，每日输入量2~5 mmol。钠是细胞外液主要的阳离子，每日量125~150 mmol，以保证细胞外液和细胞内液扩充的需要。

电解质、维生素、微量元素 维生素，目前已有多种维生素的静脉注射剂，在一般情况下可以满足机体的需要。维生素C与组织的修复有关，B1的需要量应与摄入的能量成比例增加，B2的排出量与氮的排出量成正相关。微量元素在体内含量较少（<0.01%体重），一般情况下补充若干即可。

胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN） 部分胃肠道内营养、部分胃肠道外营养，吸取两种营养方式之长，是两者间的一种过渡形式。有部分病人，完全的EN，胃肠道承受不起，只有采用这种形式， EN为主，不足之处加PN ，但它终究不如胃肠道内营养优点多。

营养支持应用上的几项原则

1、营养支持要循序渐进，其过程以不对病人产生损害、不增加病人代谢负担为准则。 在危重期阶段，由于常合并有胃肠道功能的障碍，故危重病人危重阶段多采取TPN→PN+EN→EN的过渡形式。具体某个病人某个阶段采取何种形式，根据病情而定，不可一概而论，以安全、方便、有效、经济为目标。

2、在肠内营养和肠外营养之间选择时，肠内营养是首选。在胃无动力或血容量不足（休克、严重脱水等）时应限用，以防胃滞留或误吸。 当胃肠功能紊乱、进食量显著不足时，或者说需要的营养量较高，期望在较短时间内改善营养状况时，可用肠外营养。 3、在周围静脉与中心静脉两者间应先选周围静脉。

4、在热量的计算上，主张“量出为入”，能保证机体维持正常的能量代谢就行，不主张“静脉高营养”“高热量、高能量”、“多多益善”。如若那样就会加重机体代谢的负担，使内环境更加紊乱，反而会产生一系列代谢并发症。因此营养不足和过度营养都是有害的，不可取的。

Cerra的代谢支持的概念 ①非蛋白质能量小于35kcal/kg.d ，其中糖与脂热量比为6：4，以防糖代谢的紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负担。 ②提高氮的供给量，0.35g/kg.d（即蛋白质供给量1.5~2.0g/kg.d，或每日补充105g~140g蛋白质），以减少体内蛋白质的分解。 ③非蛋白质热量：氮=100kcal:1gN。此概念临床证明有一定效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。

5、成分均衡，由于营养支持的目的在于供给能量、维护器官组织的功能、修复与合成组织体液，因此，各种营养物应同时进入体内。否则、会影响营养素的有效利用。另外应注意给氮的同时必须保证足够的能量和钾、磷及维生素的搭配。

特别是胃肠道外营养时，应将糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素和维生素等均衡搭配，防止某种成分在血液里浓度忽高忽低，造成不良后果，如出现高糖性酮中毒昏迷或者低血糖。

6、营养支持时机，以创伤为例，选择伤后48h开始支持为宜。过早，机体分解代谢大于合成代谢，营养不但不能有效利用，还会产生代谢负担，此时应优先处理呼吸循环功能、纠正酸中毒，伤后48h内静滴葡萄糖即可达到显著的节氮效果。

营养支持计算方法

计算每天所需基础热量消耗（BEE） ①Harris-Benedict公式 男子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66+13.7хW+5хH-6.8хA 女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=665+9.6хW+1.7хH-4.7хA W：体重（kg）；H：身高（cm）A：年龄（岁）。

计算每天所需基础热量消耗（BEE） ②简单估计法：体重（kg） 热量(kcal/d) 50 1300 60 1500 70 1700 50       1300 60       1500 70       1700 80       1900

计算每天静息热量（REE） REE= BEEх应激系数 应激原因 应激系数 无并发症的大手术 1.0~1.1 中等创伤、中等腹膜炎 1.25 应激原因 应激系数 无并发症的大手术 1.0~1.1 中等创伤、中等腹膜炎 1.25 严重损伤/感染/器官衰竭 1.3~1.6 烧伤面积≥体表面积的40% 2.0

计算每天热量总需求≌BEEх（活动、发热等因子） 肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%~25%； 体温每增高10C，热量增加5%~10%

确定非蛋白热量中 糖与脂肪的比例 ①糖：可占60%（危重期葡萄糖最大用量可达400~500g/d，或者最大输注速度4~5mg/kg.min） 确定非蛋白热量中 糖与脂肪的比例 ①糖：可占60%（危重期葡萄糖最大用量可达400~500g/d，或者最大输注速度4~5mg/kg.min） ②脂肪：占30%为宜，危重期可达40%~50%。 ③糖1g产能 4 kcal，脂肪1g产能9kcal。普通配方中，糖：脂肪=6：4；危重状态中，糖：脂肪=7：3；Ⅱ型呼吸衰竭中，糖：脂肪=6：4或者糖：脂肪=5：5；高度应激中，糖：脂肪=7：3。

确定蛋白质的需要量 （1g氮=6.25g蛋白质） 正常人蛋白质需要量≌1g/ kg.d； 存在以上多种应激因素时，乘上系数，最大值为2.0~2.5g/kg.d，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要量可达3.5g/kg.d。

确定蛋白质的需要量 另一种计算方法：所需能量（kcal）/150=所需要的氮量； 或者6.25х（kcal/150）=所需要的蛋白质量。

电解质 按血浆值补充调节。 ①钠：给予1.5~6.5g/d,（通常4~5g/d）； ②钾：给予2~12g/d,（通常3~4g/d）； ③氯：丢失多时多补； ④代酸时，除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等； ⑤钙：补葡萄糖酸钙5~15mmol/d； ⑥镁：8~20mmol/d； ⑦磷：12~24mmol/d；

胰岛素 ①血糖>150mg/dl(8.4mmol/L)时，需要10U/250g碳水化合物。 ②血糖>200mg/dl(11.2mmol/L)时，需要20U~25U/250g碳水化合物。 ③血糖>250mg/dl(14mmol/L)时，需要30U~35U/250g碳水化合物。 如果营养液是24小时均匀输注，则可用恒速泵按1~4μ/h推注胰岛素,血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6~9mmol/L。  

举 例

一60岁男性重症胰腺炎病人，体重70kg,身高170cm,体温38.50C，卧床休息，禁食，如何给予营养支持？

①根据Harris-Benedict公式，求其基础能量代谢： BEE(kcal/d)=66+13.7хW+5хH-6.8хA =66+13.7х70+5х170-6.8х60 =66+959+850-408 =1467 kcal/d

②计算每天静息热量（REE） REE= BEEх应激系数 病人属中等腹膜炎，应激系数1.25， =1467х1.25=1833.7kcal/d

③计算每天热量总需求≌BEEх（活动、发热等因子） 病人体温380C，热量增加10%， 每天热量总需求≌BEE+BEE10% ≌1833.7kcal/d+1833.7kcal/dх10% =1833.7kcal/d+183.4kcal/d =2017.1 kcal/d

④确定非蛋白质热量中糖与脂肪的比例 危重状态中，糖：脂肪=7：3；高度应激中，糖：脂肪=7：3。 故糖占热量2017.1 kcal/dх70%=1412 kcal/d， 根据糖1g产能 4 kcal，折算需要（1412/4）353g糖， 确定补液中50%葡萄糖400ml(含糖200g产热量800 kcal)+10%葡萄糖1500ml(含糖150g产热量600 kcal)

根据脂肪1g产能9kcal，脂肪占热量2017.1 kcal/dх30%=605 kcal/d， 折算需要（605/9）67g脂肪，确定补液中10%脂肪乳剂500ml(产热量500 kcal)

⑤确定蛋白质的需要量（1g氮=6.25g蛋白质） 因病人系危重症高应激状态，乘上系数，蛋白质最大值可为2.0g/kg.d，病人70 kg体重，一日蛋白质需要量为140g。 另一种计算方法： 危重期高代谢状态，能量（kcal）：氮=100：1。2017.1 kcal/100 kcal=20 g氮，换算之， 一日蛋白质需要量为6.25gх20=125 g蛋白质

⑦胰岛素：根据血糖化验结果调节 若血糖>11.2mmol/L时，胰岛素按20U~25U/250g糖给予。 如果营养液是24小时均匀输注，则可用恒速泵按1~4μ/h推注胰岛素,血糖维持在6~9mmol/L为宜。  

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