心血管内二科 科室推介 新矿莱芜中心医院心内2科 2014.10

科室概况 心血管内二科位于医院病房楼8楼，是“莱芜市医药卫生系统重点学科”。科室开放床位60张，心脏病重症监护中心（CCU)床位4张，全科共有医师8名，其中副高级职称以上医师2名，中级职称医师3名，住院医师3名，护理人员13名。心内二科科室结构完善、医疗设备精良、诊疗技术精湛、服务热情周到，获得了广大患者及家属的一致好评。

科室诊疗范围 我科在心血管内科常见病及疑难、危重病，如冠心病、心绞痛、心肌梗死、高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病、心脏瓣膜病、高脂血症等疾病的诊疗方面有着丰富的临床经验。已成功开展冠状动脉造影术、冠状动脉内球囊扩张及支架植入术、主动脉内球囊反搏术、永久性心脏起搏器安装术、心律失常射频消融术、先天性心脏病介入封堵术等先进的心脏病微创诊技术，是莱芜及周边地区的心血管诊治中心之一。

莱芜群众的“周末北京专家医院” 依托医院与北京专家教授合作关系， 北京阜外心血管病医院、朝阳医院、北京301医院等的多名国内著名心内科专家教授，每周到我院坐诊查房，国内外知名心内科介入专家每周到院指导开展心脏微创介入诊疗工作。使莱芜老百姓在家门口就能享受到北京专家会诊及诊治的机会，同时也使得我院心内科诊疗技术始终紧跟国内外前沿，切实提高了我院心内科的医疗水平。

今天重点介绍经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）

冠状动脉造影检查适应征： 第一类是以诊断为主目的，包括如下几项： 1) 不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病； 2) 不明原因的心律失常，有时需冠状动脉造影除外冠心病； 3）不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影； 4）先心病和瓣膜病手术前，年龄>40岁，易合并有冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预； 5）无症状但可疑冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要等。

误区一：冠状动脉造影术等同于支架植入术。解析：冠状动脉造影术首先是诊断手段。其次是治疗。

冠状动脉造影适应征 第二大类是以治疗目的为主，临床上冠心病诊断明确，行冠脉造影为进一步明确冠脉病变的范围，程度，来选择下一步治疗方案，主要包括以下几项： 1）稳定型心绞痛，内科治疗效果差，影响工作、生活； 2）不稳定型心绞痛； 3）急性心肌梗死； 4）无症状性冠心病，其中对运动实验阳性，伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影； 5）原发性心脏骤停复苏成功，属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要冠状动脉评价 6）搭桥术后或PTCA术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

心内科疾病诊疗简介： 急性冠脉综合征（ACS） 破裂、糜烂引起血栓形成，导致心脏急性缺血的综合征，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状。包括： 1. ST段抬高急性心肌梗死（STEMI） 2. 非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI） 3. 不稳定型心绞痛（UA） 其中UA、NSTEMI又统称为非ST段抬高ACS。

UA/NSTEMI诊疗介绍： 在ACS的治疗中，非ST段抬高的急性冠脉综合征（即UA/NSTEMI）是严重并具有潜在风险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括：抗缺血治疗、抗血栓治疗（不溶栓）和根据危险度分层进行有创治疗（即冠状动脉血运重建术，包括PCI和CABG）。

STEMI诊疗介绍： 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧的减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。我国急性心肌梗死的发病率约为45-55/10万，且呈明显的上升趋势。

STEMI诊疗介绍： STEMI治疗原则是：尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌梗死范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能够保持尽可能多的有功能的心肌。

STEMI诊疗介绍： STEMI的预后与梗死范围的大小、侧枝循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。

STEMI直接PCI适应证 胸痛发病12 h内伴持续ST段抬高或新发生的左束支完全阻滞患者尽快行直接PCI；从首次医疗接触到PCI<2h（尽可能<90min） 发病＞12h仍有胸痛/不适和持续ST段抬高或新发生的左束支完全阻滞或心衰、血液动力学不稳定患者，直接PCI是合理的 发病12-24h已无明显症状但有持续ST段抬高或新发生的左束支完全阻滞或高危患者可考虑行直接PCI 除非血液动力学不稳定，只对梗死相关动脉PCI

AMI合并心源性休克 AMI合并心源性休克不论发病时间也不论是否溶栓治疗均应紧急PCI （病变适宜者） 应处理所有大血管严重病变

2013ACCF/AHA ST 段抬高心肌梗死指南 1、缺血症状持续时间少于12小时的ST段抬高心肌梗死患者应选择直接PCI（Ia类） 对于症状出现后12至24小时之内，临床和/或心电图证据表明存在局部缺血的患者，适宜采用直接PCI治疗（IIa级推荐，B级证据） 美国心脏病学基金会/美国心脏协会

因此，再灌注治疗PCI是AMI现代治疗的首要措 施，我院心内科开通“24小时急性心肌梗死急救绿色通道” ，挽救了大量急性心肌梗死患者的生命。

误区二：冠脉支架在国外已经被淘汰，我们中国医师昧着良心放支架。 下面让大家看幅图就一目了然了（2014年8月22-24）美国心血管造影与介入协会-国家心血管病中心介入培训课程

2014年08月拍摄

PCI应用的适当性（美国注册资料） 2009.7-2010.12，全美1091所医院PCI 500154例 急症PCI占71.1% STEMI 20.6%，NSTEMI 21.1%，高危UA 29.3% 非急症PCI占28.9%

STEMI诊疗介绍：

误区三：冠脉CTA完全替代冠状动脉造影 我的回答是肯定的，不能！

冠脉CT无法取代冠状动脉造影检查，相比较而言，后者还要清楚一些。首先要明确的是冠状动脉造影术是冠状动脉检查的“金指标”，也就是说，一切冠脉相关的检查都要以冠状动脉造影术检查的结果为最终标准。

， 冠脉CT检查是一种断层检查后重构的血管检查方法。其优点在于时间快，痛苦小，准确率高，64排以上CT的检查结果和冠脉造影的结果相差不大。缺点在于冠脉CT对于钙化斑的判断及此检查受检查时患者心率影响较大，对于存在心绞痛病人或冠脉CT检查阳性的病人需进行冠脉造影检查。。

冠脉造影检查是一个成熟的冠脉检查项目，优点在于结果可靠，准确率极高，痛苦也不大。在检查的同时，如果需要也可放做置支架，扩张冠脉等治疗。是一种结合了检查及治疗与一身的诊治方法。其缺点在于对于血管存在损伤，需较多的注入造影剂，导丝对于冠脉的刺激会导致冠脉血管痉挛的风险

心内科疾病诊疗简介： 2、 高血压 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。 一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性高血压。继发性高血压约占所有高血压的5%，其中如醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，可通过手术根治或改善，有助于尽快血压达标。

高血压诊疗介绍： 临床上遇到下列情况时，要进行全面的筛查： 1）中、重度血压升高的年轻患者； 2）症状、体征或实验室检查可见怀疑线索，例如肢体脉搏不对称性减弱、消失，腹部听诊粗糙血管杂音等； 3）药物联合治疗效果差，或治疗过程中血压曾控制良好但近期又出现明显升高者； 4）恶性高血压患者。

高血压诊疗介绍： 高血压并发症有： 1）脑血管病，包括脑出血、脑血栓形成、腔梗、TIA等； 2）心力衰竭和冠心病； 3）慢性肾衰竭； 4）主动脉夹层等。 高血压一经发现，无论有无临床症状，都要积极降压并尽快血压达标，因为相关症状往往预示着已经出现了不可逆的相关并发症。

心内科疾病诊疗简介： 3、 心房颤动的抗栓治疗 房颤的相关危害： 1）临床症状； 2）心功能； 3）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）。 通过 口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0之间，能安全而有效地预防脑卒中的发生。

房颤抗栓治疗介绍： 心房颤动患者的栓塞发生率较高，对于合并瓣膜病的患者，需应用华法林抗凝治疗。对于非瓣膜病患者，可以口服新型抗凝药物。抗凝前要充分评估。需使用CHA2DS2- VASc评分法对患者进行栓塞危险分层。并使用HAS-BLED出血风险评分法对患者进行出血风险评分。再综合评分结果，决定是否应用华法林抗凝治疗。新版心房纤颤指南指出：阿司匹林降低卒中风险的作用不大。

房颤抗栓治疗介绍： CHA2DS2- VASc栓塞风险评分 危险因素 分数 充血性心力衰竭/LV功能障碍 1 高血压 年龄≥75岁 2 糖尿病 卒中/TIA/TE 血管疾病 年龄65-74岁 性别分类（即女性） 最大分值 9

房颤抗栓治疗介绍： HAS-BLED出血风险评分 危险因素 分数 高血压 1 肾和肝功能不全（各1份） 1或2 卒中 不稳定的INR 老年人（例如年龄＞65岁） 药物（合用阿司匹林、NSAID）或酒精（各1分） 年龄65-74岁 最大分值 9

房颤抗栓治疗介绍： 抗栓治疗的适应症：1）除了孤立性房颤及有口服抗凝药禁忌症的房颤患者均需长期抗栓治疗；2）任何方法复律前后；3）CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2分者。

我们心血管内二科全体医护人员，团结向上、积极奉献，医护诊疗技术始终紧跟国际心血管病专业的发展趋势。在今后工作中，我们将继续传承科室的优良传统和作风，为更多的患者服务，力争站在新起点，向更高的台阶迈进。

谢谢 ！