首都医科大学第一临床医学院 中医教研室 黄小波

首都医科大学第一临床医学院 2004级临床医学七年制 中医学 二六年十月九日

中篇 常见病证 COMMON DISEASES

HEART-BRAIN SYSTEM SYNDROME 第一章 心脑系病证 HEART-BRAIN SYSTEM SYNDROME

第一章 心脑系病证 心悸 Palpitation 胸痹 Stagnation of Qi in Chest 不寐 Insomnia 第一章 心脑系病证 心悸 Palpitation 胸痹 Stagnation of Qi in Chest 不寐 Insomnia 中风 Apoplexy 眩晕 Vertigo 头痛 Headache

Stagnation of Qi in Chest 胸痹 Stagnation of Qi in Chest

概述 痹 经络肢体病名《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也” 泛指病邪闭阻肢体、经络、脏腑所致的各种疾病。《中藏经·论痹》曰“痹者闭也。五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹” 气郁闷《素问·酥要精微论》“当病食痹”王冰注：“故食则痛闷而气不散也” 肌肤不仁《素问．五脏生成》“血凝于肤者，为痹”

一、定义 以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主症的一种疾病。 轻者：胸痛如窒、呼吸不畅； 重者：胸痛心悸； 重点 以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主症的一种疾病。 轻者：胸痛如窒、呼吸不畅； 重者：胸痛心悸； 严重者：心痛彻背，背痛彻心，手足青冷。

二、历史沿革 临床表现：最早见于《内经》 《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛” 《素问·藏气法时论篇》“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛” 《灵枢·厥论》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死” 病名：首见于汉代·张仲景《金匮要略》《胸痹心痛短气病》“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气；寸口脉沉而迟,关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”

三、范围 西医冠心病、心绞痛、心肌梗塞以及心包炎等疾病而致的心前区疼痛。 其临床表现与胸痹特点相符者，可参照本证辨证论治。

四、病因病机 病位：心，发病与脾、肾、肝有关 病因：寒邪内侵、情志、饮食、劳倦、亡血失精； 病机特点：本虚标实 实：寒凝、气滞、血瘀、痰阻痹遏胸阳，阻滞心脉 虚：心脾肝肾亏虚，心脉失养 基本病机：心脉不充或心脉闭阻

四、病因病机 寒邪内侵 素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳。《医门法律·中寒门》“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之” 寒邪内侵 素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳。《医门法律·中寒门》“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之” 饮食不节 过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展

四、病因病机 情志失调 忧思伤脾，郁怒伤肝，致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛 情志失调 忧思伤脾，郁怒伤肝，致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛 年迈体虚 年过半百，不能鼓舞心阳，心阴内耗。本虚的基础上形成标实，导致气滞血瘀，使胸阳失运，心脉阻滞 病因病机可以二者或三者并存，或交互为患

五、类证鉴别 悬饮 胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 胃脘痛 多伴嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。 真心痛 胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫；手足青至节、脉微细或结代等危重证候。

六、治疗原则 病机特点：本虚标实 基本病机：心脉不充或心脉闭阻 治疗原则：补消兼施，标本兼顾 祛邪治标：常以活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，理气宽胸，清热通腑为主 扶正固本：常用温中助阳、益气养阴，补益气血，滋养肝肾等法

七、辨证要点 重点 辨虚实、分主次 本证以本虚标实为多 辨疼痛性质 闷重而痛轻，与情绪变化有关； 胸中作痛，状若锥刺。胸中灼痛，心烦难寐； 胸中灼痛而闷，痰稠色黄，苔黄腻者； 疼痛如绞，突然发作，遇寒则发，得冷则剧； 胸中疼痛隐隐而作，劳后易发，气短神疲者。

七、辨证要点 辨病势轻重、顺逆 胸痹心痛发作频繁、持续时间长、疼痛部位固定、证虚、脉虚、久发、病程长者，病情较重； 偶尔发作、发作瞬间即逝、疼痛部位窜走不定、证实、脉实、初发、病程短者，病情较轻。

八、辨证论治 （一）心血瘀阻型 证候：胸部剌痛，固定不移，入夜更甚；心悸不宁 胸闷发憋，舌紫暗有瘀点，脉沉涩 治法：活血化瘀，通络止痛 重点 （一）心血瘀阻型 证候：胸部剌痛，固定不移，入夜更甚；心悸不宁 胸闷发憋，舌紫暗有瘀点，脉沉涩 治法：活血化瘀，通络止痛 代表方：血府逐瘀汤

八、辨证论治 （二）痰浊壅塞 证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背；形体 肥胖痰多脘闷，苔浊腻，脉滑 治法：通阳泄浊，豁痰开结 重点 （二）痰浊壅塞 证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背；形体 肥胖痰多脘闷，苔浊腻，脉滑 治法：通阳泄浊，豁痰开结 代表方：瓜蒌薤白半夏汤

八、辨证论治 （三）阴寒凝滞 证候：胸痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，起 病急骤；心悸气短胸闷肢冷，舌淡苔 白，沉细紧 治法：辛温通阳，开痹散寒 代表方：瓜蒌薤白白酒汤

八、辨证论治 （四）心肾阴虚 证候：胸中隐隐灼痛，时作时休；心悸不寐 盗汗腰酸，舌红，体瘦，脉沉弦细或 细数 治法：滋阴益肾，养心安神 代表方：左归饮

八、辨证论治 （五）气阴两虚 证候：胸闷隐痛，时作时止；心悸气短，面色少华 舌偏红，或齿痕，脉弦细弱或结代 治法：益气养血，滋阴复脉 代表方：生脉散合人参养荣汤

八、辨证论治 （六）阳气虚衰 证候：胸闷隐痛，偶绞痛或；胸痛彻背，遇冷痛剧 心悸乏力，畏寒肢冷，舌淡白或紫暗，脉沉 细或微欲绝 治法：益气养心，温阳通脉 代表方：参附汤合右归饮

九、常用中成药 冠心苏合丸(苏合香油、檀香、朱砂、冰片、青木香、乳香) 复方丹参注射液(每毫升含生药丹参、降香各2g) 毛冬青注射液(每支含生药8g或黄酮甙20mg) 苏冰滴丸(苏合香酯、冰片) 栝蒌片、心血宁、心血康

十、现代研究 老中医辨证治疗经验 辨证论治客观化及方法学研究 缩小心肌梗塞范围的研究 防治急性心肌梗塞休克的研究 芳香温通中药解除冠脉痉挛的可能性 活血化瘀药抗血小板聚集丹参促心肌细胞再生 降脂中药的探索

中风 Apoplexy

概述 中风又名卒中。因本病起病急骤、证见多端、变化迅速，与风性善行数变的特征相似，故以中风名之 对卒中、昏迷有仆击、大厥、薄厥等描述；对半身不遂又有偏枯、偏风、身偏不用、痱风等不同的名称 《伤寒论·太阳病》所谈的以发热、恶风、汗出、脉浮缓为主症的中风，是属外感表虚之证

概述 有外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中。 无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。

概述 中风急性期分为：中经络和中脏腑两类证候 中络：肌肤麻木、口舌歪斜为主症 中经：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，言语蹇涩为主症，无昏仆 中腑：半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、言语蹇涩而神志不清为主症，一般属意识朦胧或昏昏嗜睡 中脏：突然昏仆而半身不遂，其神志障碍重，甚至完全昏迷不醒，言语蹇涩或不语、吞咽困难、尿闭便秘。亦可见目合手撤、二便自遗

以卒然昏仆、不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利；或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主症的一种疾病。 一、定义 重点 以卒然昏仆、不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利；或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主症的一种疾病。

二、历史沿革 中风的记载，始见于《内经》。 《灵枢·刺节真邪》“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯” 唐宋以前：以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论。以邪中浅深，病情分为中络中经中腑中脏。 金元时代：以“内风”立论，刘河间“心火暴甚”；李东垣“正气自虚”；朱丹溪“湿痰生热”。 王履从病因学角度归类，提出“真中”、“类中”。 张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。

三、范围 西医学所称的脑卒中与本病大体相同 高血压性脑出血，脑血栓，脑栓塞和短暂性脑缺血发作，蛛网膜下腔出血，面神经炎等 其临床表现与中风特点相符者，均可参考本病辨证论治

四、病因病机 病机复杂：虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端 基本病机：肝肾阴虚，脏腑功能失调，阴阳偏胜 中风属本虚标实之证

四、病因病机 积损正衰 年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢；或思虑烦劳过度，气血亏损；真气耗散，复将息失宜，致阴亏于下，肝阳鸱张，阳化风动，气血上逆，上蒙元神，突发本病 饮食不节 嗜酒肥甘，饥饱失宜，或形盛气弱，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍。或肝阳素旺，横逆犯脾，脾运失司，内生痰浊；或肝火内炽炼液成痰，以致肝风挟杂痰火，横窜经络，蒙蔽清窍，突然昏仆，喁僻不遂。

四、病因病机 情志所伤 五志过极，心火暴盛，或素体阴虚，水不涵木，复因情志所伤，肝阳暴动，引动心火，风火相煽，气血上逆，心神昏冒，遂卒倒无知。 气虚邪中 气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养；或形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿，闭阻经络，而致喁僻不遂。

五、类证鉴别 中风：昏迷时可见口眼喁斜，半身不遂，清醒后多有后遗症。 痫证：昏迷时四肢抽搐，多吐涎沫，或发出异常叫声，醒后一如常人。 厥证：昏迷时多见面色苍白，四肢厥冷，无口眼喁斜，手足偏废，亦无四肢抽搐等症。 痉证：项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张，或见昏迷，但无口眼喁斜及半身不遂。

六、治疗原则 中风为本虚标实，上盛下虚之证 急性期：虽有本虚之证，但以风阳、痰热，腑实、血瘀等“标实”之侯为主；急则治其标 恢复期：多属本虚标实而侧重在“本虚”，有气虚与阴虚，但以气虚为多见。缓则治其本 然半身不遂、偏身麻木之症俱在，乃瘀血、湿痰阻络而成，故治宜标本兼顾

七、辨证要点 重点 辨病位浅深和病情轻重：中络、中经，肌肤麻木，口舌歪斜，半身不遂；中腑神志障碍较轻，中脏神志障碍重，甚至完全昏迷不醒 辨闭证和脱证 闭证：邪闭于内，症见牙关紧闭，口噤不开，两拳紧握，大小便闭，肢体强痉，治宜祛邪为先。病邪不同，分为阳闭和阴闭 脱证：阳气散脱于外，症见目合口张，鼻息低微、手撒遗尿，属五脏真阳之气衰微欲绝，多属虚证，治宜扶正固脱

七、辨证要点 辨病势的顺逆：主要是观察神志的变化 中脏腑后，神志渐清醒，半身不遂症状未再加重或有恢复者，由中脏腑向中经络转化，病势为顺 若神昏偏瘫诸症加重或有波动，多由痰热内盛或正气不足而成，中风急性期最为多见，其病势发展尚属顺境 呃逆频频，或突然神昏，四肢抽搐不已，或腹背灼热而四肢逆冷，或呕血便血，均属变证，乃病势逆转

八、辨证论治 （一）络脉空虚，风邪入中 证候：口眼歪斜，或偏身麻木，言语不利，流涎； 头痛，鼻塞，恶寒发热，苔薄白或薄黄， 脉弦紧或弦细 治法：祛风通络，养血和营 代表方：大秦艽汤

八、辨证论治 （二）肝肾阴虚，风阳上扰 证候：头晕目弦，腰酸腿软，半身不遂，言语 蹇涩；便秘尿黄，口干渴，舌红苔黄， 脉弦细数或弦滑 治法：育阴潜阳，镇肝熄风 代表方：镇肝熄风汤

八、辨证论治 （三）风痰上扰，痰热腑实 证候：口舌歪斜，半身不遂，偏身麻木，痰涎 壅盛；舌强语蹇，便秘发热，舌红苔黄 厚腻，脉弦滑或弦滑数 治法：清热化痰，通腑泄热 代表方：星蒌承气汤

八、辨证论治 （四）阳闭 证候：突然昏仆，不省人事，面赤身热，躁动 不安，肢体抽动气粗呃逆，舌红苔黄腻 脉弦滑有力 治法：辛凉开窍，清肝熄风 代表方：先至宝丹继羚羊角汤

八、辨证论治 （五）阴闭 证候：突然昏仆，不省人事，四肢欠温，静卧 不烦，腹胀痰盛，自汗出，舌暗淡苔 白腻，脉沉滑或缓 治法：辛温开窍，豁痰熄风 代表方：先苏合香丸继涤痰汤

八、辨证论治 （六）脱证 证候：突然昏仆，不省人事，呼吸微弱，肢体 瘫痪，舌卷囊缩，汗出不止，舌紫暗瘀 斑，脉微欲绝 治法：益气回阳，扶正固脱 代表方：参附汤

八、辨证论治 （七）气虚血瘀，经脉阻滞 证候：肢软无力，偏枯不用，或肢体麻木，口眼 歪斜，纳少便溏，语言不利，舌紫暗或瘀 斑，脉细涩无力 重点 （七）气虚血瘀，经脉阻滞 证候：肢软无力，偏枯不用，或肢体麻木，口眼 歪斜，纳少便溏，语言不利，舌紫暗或瘀 斑，脉细涩无力 治法：益气活血，疏通经络 代表方：补阳还五汤

八、辨证论治 （八）阴虚阳亢，脉络瘀阻 证候：半身不遂，肢强拘挛，关节不利，头晕 耳鸣，烦燥不安，言语欠利，舌红苔黄 脉弦有力 治法：平肝潜阳，熄风通络 代表方：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮

八、辨证论治 （九）风痰阻络，蒙蔽清窍 证候：舌强语蹇，言语困难，吞咽困难，痰多质 稠，头晕头痛，肢体颤抖，舌暗红苔腻， 脉弦滑 治法：祛风除痰，宣窍通络 代表方：解语丹

八、辨证论治 （十）肾虚精亏 证候：舌瘖失语，腰膝酸软，心悸气短，全身 无力，二便失禁，头昏眼花，舌瘦小或 舌卷，脉沉细 治法：滋阴补肾，利窍 代表方：地黄饮子

八、辨证论治 （十一）经络空虚，风邪入中 证候：突然口眼歪斜，恶寒发热，肢体拘紧， 苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数 治法：祛风通络，养血和营 重点 （十一）经络空虚，风邪入中 证候：突然口眼歪斜，恶寒发热，肢体拘紧， 苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数 治法：祛风通络，养血和营 代表方：牵正散

八、辨证论治 有中风预兆，必须加强防治 《卫生宝鉴·中风门》说“凡人初觉大指次指麻木不仁或不用者，三年内有中风之疾也”。 《证治汇补·预防中风》篇说：“平人手指麻木，不时晕眩，乃中风先兆，须预防之，宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。” 在四旬以上，经常出现头痛、眩晕、肢麻、肉瞩，以及一时性语言不利等症，多属中风先兆，切宜注意。除李氏所提出的生活调摄外，同时应针对病因病机给以药物防治。

九、常用中成药 脑复康 血栓通 葛根素 川芎嗪 脑血康口服液 华佗再造丸

十、现代研究 辨证论治新理论、新方法 活血化瘀治则的临床运用 中风预报及预防方面的研究

思考题 胸痹的概念、辨证要点是什么？心血瘀阻、痰浊壅塞型胸痹的证候、治法及代表方是什么？ 中风的主要临床特征是什么？辨证要点是什么？补阳还五汤、牵正散的应用要点是什么？ 中经络与中脏腑的主要区别是什么？

再见！