（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE） 第六节 新生儿缺氧缺血性脑病 （hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）

【概念】 由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。

【病因】 缺氧的因素： 1.围生期窒息； 2.反复呼吸暂停； 3.严重的呼吸系统疾病；右向左分流型先天性心脏病。 缺血的因素： 1.心跳停止或严重心动过缓； 2.重度心力衰竭或周围循环

发病机制 脑血流改变 代偿 器官血流重分配，保证心脑血供 脑组织生化代谢异常 失代偿 压力被动性脑血流、脑血流重分配 代偿 器官血流重分配，保证心脑血供 失代偿 压力被动性脑血流、脑血流重分配 无代偿 急性缺氧时，丘脑、脑干受损 脑组织生化代谢异常 无氧酵解↑代酸(有氧代谢1分子GS产能是无氧19倍) ATP↓，Na+ 内流脑水肿，Ca++内流胞膜磷脂分解， 再灌注O2-↑ EAA↑，Na+、 Ca++内流 脑组织脑啡呔↑，细胞自溶、软化、坏死

脑 缺 氧 血 早期 不完全 大脑血流↓保证丘 脑、脑干小脑血供 脑内血液 重分布 脑缺血 损伤 急性 完全性 丘脑、脑干 血流供应↓ 脑水肿 Na. 水入 细胞 Na泵↓ 无氧酵解↑ 乳酸↑ ATP↓ 酶激活使TX. Tpa. NO. ↑ Ca泵↓ Ca入 细胞 NMDA 受体 细胞 凋亡 黄嘌呤氧 化酶 、O2- ↑ 兴奋性 AA↑ 脑坏死

发病机理 脑血流变化： 脑水肿：细胞毒性水肿、血管源性水肿 脑代谢变化： 小脑出血：早产儿多见、抑制症状 脑室周围－脑室内出血（IVH）：早产儿多见

临床表现 主要表现为意识改变及肌张力变化 1．轻度 出生24小时内症状最明显，主要表现为兴奋、激惹与淡漠交替出现，3-5天后症状减轻或消失，很少留有神经后遗症 。 2．中度 24—72小时症状最明显，表现为意识淡漠、嗜睡，1-2周后可逐渐恢复，若意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差 。 3．重度 初生至72小时症状最明显，意识不清，本型死亡率高，存活者多数留有后遗症。

临床表现 主要表现为意识改变及肌张力变化，严重者可伴有脑干功能障碍。 1．轻度 出生24小时内症状最明显，主要表现为兴奋、激惹与淡漠交替出现，有自发或刺激引起的肌阵挛（如肢体及下颏可出现颤动），拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥。脑电图正常，影像诊断不一定阳性。3-5天后症状减轻或消失，很少留有神经后遗症。

2．中度 24—72小时症状最明显，表现为意识淡漠、嗜睡，出现惊厥、肌阵挛、肌张力减退，肢体自发动作减少，瞳孔缩小，对光反应迟钝，前囟张力正常或稍高，原始反射（拥抱、吸吮反射）减弱。脑电图检查可见癫痫样波或电压改变，影像诊断常发现异常。1-2周后可逐渐恢复，便意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差。

3．重度 初生至72小时症状最明显，意识不清，常处于昏迷状态，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔不等大或放大，对光反应差，心率减慢，反复呼吸暂停、呼吸不规则，前囟张力高，常呈现去大脑状态。脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。本型死亡率高，存活者多数留有后遗症。

新的修订标准 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。 1．临床表现：是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 (1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100次／min，持续5 min以上；和/或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史； (2)出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min≤3分，并延续至5min时仍≤5分，和／或出生时脐动脉血气pH≤7.00； (3)出生后不久出现神经系统症状，并持续至24 h以上，如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高； (4)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

【辅助检查】 B超和CT可帮助确定病变的部位/范围及有无颅内出血等情况. 13 2008-4-1 2．辅助检查：可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。 (1)脑电图：在生后1周内检查。有条件时，可在出生早期进行振幅整合脑电图(aEEG)连续监测 (2)B超：可在HIE病程早期(72h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。 (3)CT：待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4～7d为宜。 (4)MRI：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检查。 2008-4-1 13

2．辅助检查：可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。 (1)脑电图：在生后1周内检查。有条件时，可在出生早期进行振幅整合脑电图(aEEG)连续监测 (2)B超：可在HIE病程早期(72h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。 (3)CT：待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4～7d为宜。 (4)MRI：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检查。

【治疗要点】 支持疗法：氧疗、纠酸、供能、维持血压 控制惊厥：首选苯巴比妥钠，其次安定 治疗脑水肿：甘露醇、地米等 恢复期的治疗：高压氧、脑细胞营养治疗 【治疗原则】 关键是预防，治疗以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。 1、支持： 氧疗； 纠酸（呼酸和代酸） 补充能量和液体：供给葡萄糖和液体 血管活性药物：多巴胺活血管，保护生命脏器。 2、控制惊厥：首选鲁米那，其次安定 3、降低脑水肿：甘露醇、地米等 4、恢复期的治疗（补充）： 高压氧舱治疗：10天1疗程。 脑细胞营养治疗：胞二磷胆碱、脑活素等。

【护理评估】 有无窒息史：宫内、产时，评分 有无心肺脑的严重疾病 意识，肌张力，呼吸情况，原始反射，有无惊厥等 家长的态度及有关知识

【常见护理诊断与合作性问题】 潜在并发症 颅内压增高。 潜在并发症 颅内压增高。 有废用综合征的危险(risk for disuse syndrome) 与缺血缺氧导致的后遗症有关 2008-4-1 17

【护理措施】 加强监护、控制惊厥 早期康复干预 早期给予干预措施。 恢复期指导家长掌握康复干预的措施，并坚持定期随访。 [护理措施] 1．加强监护、控制惊厥 (1)给氧。选择适当的给氧方法 PaC02<5．32kPa(40mmHg)。维持Pa02>6．65～9．31kPa(50～70mmHg) (2)严密监护患儿的呼吸、心率、血氧饱和度、血压等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力、肌张力及抽搐等症状，观察药物反应。 (3)遵医嘱给予镇静剂、脱水剂。 2．早期康复干预 对疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位。 早期给予患儿动作训练和感知刺激的干预措施，促进脑功能的恢复。 向患儿家长耐心细致地解答病情，以取得理解 恢复期指导家长掌握康复干预的措施，以得到家长最佳的配合并坚持定期随访。

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