第六章 拟副交感神经药
第一节 M胆碱受体激动药(muscarine receptor agonist) 一、胆碱酯类(choline esters) （完全拟胆碱药，N、M）
乙酰胆碱（acetylcholine,ACh） [药理作用] 1.M样作用（主要，小剂量） 2.N样作用 NM——骨骼肌兴奋 NN ——神经节细胞兴奋 同类药：醋甲胆碱、卡巴胆碱、氯贝胆碱
直接作用于胆碱受体药物的主要效应 器 官 效 应 眼 虹膜括约肌 收缩(瞳孔缩小) 睫状肌 收缩，适于视近物 心脏 器 官 效 应 眼 虹膜括约肌 收缩(瞳孔缩小) 睫状肌 收缩，适于视近物 心脏 窦房节 减慢心率(负性频率) 心房、心室 降低收缩力(负性肌力) 房室结 减慢传导速度(负性传导) 血管 舒张（EDRF）
直接作用于胆碱受体药物的主要效应(续) 器 官 效 应 支气管平滑肌 收缩(支气管收缩) 胃肠道运动增加 尿道膀胱 逼尿肌 收缩 器 官 效 应 支气管平滑肌 收缩(支气管收缩) 胃肠道运动增加 尿道膀胱 逼尿肌 收缩 三角括约肌 舒张 腺体 分泌
二、生物碱类（M受体激动药） 毛果芸香碱（pilocarpine） 1.眼 （1）缩瞳 （2）降低眼压 （3）调节痉挛 2.腺体
青光眼 [临床应用] 虹膜炎 口腔黏膜干燥症
第三节 抗胆碱酯酶药 一、概述 （一）胆碱酯酶（AChE） AChE的活性极高，一个酶分子每分钟内可水解6×105分子ACh。 水解分三步： 第三节 抗胆碱酯酶药 一、概述 （一）胆碱酯酶（AChE） AChE的活性极高，一个酶分子每分钟内可水解6×105分子ACh。 水解分三步： ACh+AChE →复合物 复合物→胆碱+乙酰化AChE 乙酰化AChE →乙酸+ AChE（复活）
（二）抗胆碱酯酶药 药理作用（pharmacological action） 1.眼 2.胃肠道 3.骨骼肌 4.腺体、心脏
临床应用（clinical uses） 1.重症肌无力 2.腹胀和尿潴留 3.青光眼 4.竞争性肌松药过量中毒 5.阿尔茨海默病
二、常用药物 新斯的明（neostigmine） [药理作用及作用机制] 抑制胆碱酯酶活性，使突触间隙ACh堆积。 1.兴奋骨骼肌（作用最强） 抑制胆碱酯酶活性 直接激动骨骼肌运动终板上的NM受体 2.兴奋胃肠道和膀胱平滑肌 3.对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌作用弱
[临床应用] 1.重症肌无力 自身免疫性神经肌肉传递功能障碍的慢性疾病，患者血清中存在抗ACh受体的抗体，与受体结合后，抑制了ACh与受体的结合，并能诱导受体解体，数目减少。 2.手术后腹气胀和尿潴留 3.竞争性肌松药过量中毒 4.阵发性室上性心动过速 5.青光眼
其他药物 吡斯的明（pyridostigmine） 安贝氯铵（ambinonium） 毒扁豆碱（physostigmine） 依酚氯铵（edrophonium chlouide） 加兰他敏（galanthamine） 地美溴铵（demecarium bromide） 他克林（tacrine） 多奈哌齐（donepezil） 利凡斯的明（rivastigmine）
毒扁豆碱(physostigmine) 也称依色林(eserine) 可透过血脑屏障，对外周和中枢都有较强的作用。眼内局部应用时，作用类似于毛果芸香碱，但较强而持久，表现为瞳孔缩小，眼内压下降，调节痉挛。进入中枢后表现为小剂量兴奋、大剂量抑制效应。临床主要为局部用于治疗急性青光眼，起效较快，刺激性亦较强，长期给药时，患者不易耐受，可先用本品滴眼数次，后改用匹鲁卡品维持疗效。
多奈哌齐(donepezil) 为中枢可逆性AChE抑制剂，可增加中枢受体部位ACh的浓度而改善阿尔茨海默病患者的认知功能。对外周的AChE抑制作用较弱，故其外周作用不明显。
利凡斯的明 (rivastigmine) 抑制中枢AChE活性，并兴奋中枢胆碱能神经。能改善阿尔茨海默病的神经精神缺损。其对中枢AChE的抑制作用比对外周AChE的抑制作用强。
他克林(tacrine) 可逆性抑制中枢AChE活性，主要用于阿尔茨海默病的治疗，可使病人的认知能力改善，亦可改善定向能力。肝脏毒性为本品最常见的不良反应。
(三) 难逆性抗胆碱酯酶药－ 有机磷酸酯类 1．中毒机制 有机磷酸酯类与AChE牢固结合，形成难以水解的磷酰化AChE，使AChE失去水解ACh的能力，造成体内ACh大量积聚而引起一系列中毒症状。若不及时抢救，AChE可在几分钟或几小时内就“老化”。因此一旦中毒，应迅速抢救，在磷酰化AChE老化之前，用AChE复活药以使AChE复活。
2．中毒表现 (1) 急性中毒 主要为M样、N样症状、中枢症状。死亡的主要原因为呼吸衰竭及继发性心血管功能障碍。 (2) 慢性中毒 多发生于长期接触农药的人员，主要表现为血中AChE活性持续明显下降。临床体征为神经衰弱症候群、腹胀、多汗、偶见肌束颤动及瞳孔缩小。
3. 急性中毒的治疗 (1) 消除毒物 (2) 解毒药物 ①阿托品 是治疗急性有机磷酸酯类中毒的特异性、高效解毒药物。能迅速对抗体内ACh的M样作用；还可引起中枢作用。由于阿托品对中枢的N胆碱受体无明显作用，故对有机磷酸酯类中毒引起的中枢症状，如惊厥、躁动不安等对抗作用较差。对NM受体无作用，故对肌震颤、肌无力等无效。所用的剂量应该使M样症状消失或出现阿托品化。
② AChE复活药 能使被有机磷酸酯类抑制的AChE恢复活性。与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，从而阻止游离的毒物继续抑制AChE活性。能迅速控制肌束颤动，对中枢神经系统的中毒症状也有一定改善作用。对植物神经系统功能紊乱的恢复作用较差。由于不能直接对抗体内积聚的ACh的作用，故应与阿托品合用。常用药物有碘解磷定和氯解磷定。
大纲要求 掌握M 胆碱受体激动药毛果芸香碱的药理作用及临床应用； 掌握新斯的明、毒扁豆碱和胆碱酯酶复活药的作用，作用机制及临床应用； 掌握有机磷酸酯类中毒表现及防治。
A型题 答案 答案 2. 毛果芸香碱滴眼后会产生哪些症状 缩瞳、降眼压、调节痉挛 扩瞳、升眼压、调节麻痹 缩瞳、升眼压、调节痉挛 1. 毛果芸香碱缩瞳作用的机制是 A.阻断M受体，使瞳孔括约肌松弛 B.激动M受体，使瞳孔括约肌收缩 C.激动α受体，使瞳孔扩大肌收缩 D.阻断α受体，使瞳孔扩大肌松弛 E.激动β受体，使瞳孔扩大肌收缩 2. 毛果芸香碱滴眼后会产生哪些症状 缩瞳、降眼压、调节痉挛 扩瞳、升眼压、调节麻痹 缩瞳、升眼压、调节痉挛 扩瞳、降眼压、调节痉挛 缩瞳、升眼压、调节麻痹 答案 答案
答案 答案 3. 新斯的明治疗术后腹部气胀的原理是 A．直接激动M受体 B．直接激动NN受体 C．直接激动 NM受 D．适当抑制AChE E．直接阻断M受体 4．氯解磷定解救有机磷酸酯类中毒的机制是 A．阻断M胆碱受体 B．阻断N胆碱受体 C．使失去活性的乙酰胆碱酯酶复活 D．直接对抗乙酰胆碱 E．使乙酰胆碱酯酶活性受到抑制 答案 答案
答案 答案 5.下列有关neostigmine的描述，哪一项是错误的？ A. 难透过角膜入眼前房 B. 对胃肠道平滑肌的兴奋作用较强 C. 对骨骼肌的兴奋作用最强 D. 一般很难进入血脑屏障 E. 与胆碱酯酶结合后难解离 6. 解救有机磷酸酯类中毒时尽早使用氯解磷定的原因是 A. 氯解磷定难以进入组织细胞内 B. 氯解磷定不易与磷酰化胆碱酯酶结合 C. 促进有机磷酸酯与胆碱酯酶共价键结合 D. 避免磷酰化胆碱酯酶发生"老化” E. 体内胆碱酯酶的合成已经受到抑制 答案 答案
答案 答案 7. 急性有机磷中毒病人出现呼吸困难、口唇青紫、呼吸道分泌物增多时，应立即静脉注射的药物是 A. 碘解磷定 B. 哌替定 C. 氨茶碱 D. 阿托品 E. 氢化可的松 8. neostigmine在临床不可用于 A．有机磷酸酯中毒 B．琥珀胆碱过量中毒 C．阿托品中毒 D．手术后肠胀气 E．重症肌无力 答案 答案
B型题 A．依酚氯胺 B．氯解磷定 C．利凡斯的明 D．新斯的明 E．毒扁豆碱 9.用于重症肌无力治疗的药物是 10.用于重症肌无力诊断的药物是 11.用于阿尔茨海默病治疗的药物是 12.用于青光眼治疗的药物是 答案 答案
X型题 答案 答案 13.新斯的明不能治疗下列何种疾病 A．手术引起的腹气胀 B．重症肌无力 C．泌尿道梗阻 D．阵发性室上性心动过速 E．支气管哮喘 14. 下列有机磷酸酯类中毒的症状中，阿托品应用后能缓解的有 A．大汗淋漓 B．骨骼肌震颤 C．恶心、呕吐、腹痛、腹泄 D．心率减慢 E．呼吸困难 答案 答案
简答题 1.简述毛果芸香碱对眼睛的药理作用及其临床应用。 2.简述新斯的明的作用机制及主要临床应用。 3.毁损动眼神经后，毒扁豆碱能否用于治疗青光眼？为什么？
选择题答案： 1B 2A 3D 4C 5E 6D 7D 8B 9D 10A 11C 12E 13CE 14ACDE
简答题答案 药理作用 缩瞳 毛果芸香碱激动瞳孔括约肌上的M受体而收缩，瞳孔缩小。 降低眼内压 缩瞳使虹膜向中心拉紧使其根部变薄，前房角间隙变宽，房水回流通畅。 调节痉挛 激动M受体，睫状肌收缩，悬韧带放松，晶状体变凸，适合看近物，而视远物模糊。 临床用途 青光眼 开角型 早期 闭角型 虹膜炎 与扩瞳药交替使用以防止虹膜与晶状体粘连。
新斯的明可逆性抑制AChE，增加ACh。尚能直接激动骨骼肌运动终板上的NM受体。临床用于治疗重症肌无力、手术后腹气胀和尿潴留、对抗非除极化型肌松药过量、青光眼和阵发性室上性心动过速。
不能。神经损坏后不能释放ACh，毒扁豆碱是通过抑制胆碱酯酶活性使ACh 水解减少而激动M 受体，使瞳孔括约肌收缩而发挥作用的。
编者：杨素荣（复旦大学医学院）