胸 腔 积 液

正常人胸腔内有3~15ml液体，每24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）

[胸水循环机制] 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。 [胸水循环机制] 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。

胸水循环机制 新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压+30cm H2O 35cm H2O 胶体渗透压 静水压+24cm H2 29cm H2O 29-29=0cm H2O

[病因和发病机制] 一、胸膜毛细血管内静水压增高：漏出液 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加：渗出液 如胸膜炎症、结缔组织病、 胸膜肿瘤 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗

[临床表现] ◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见。 ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现。 ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。 ◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。

体征 ◆少量积液无明显体征 ◆胸膜摩擦感,闻及胸膜摩擦音 ◆中至大量胸腔积液 ◆肺外疾病

[实验室和特殊检查] 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1 [实验室和特殊检查] 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎

二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死

三、pH 结核性胸液pH常<7. 30；pH<7. 00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7

五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0. 5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1. 018 五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低（ <30g/L ）以白蛋白为主。

六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。

七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎、SLE及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。

八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0 八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。

九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。 十、肿瘤标志物 若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。

根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、理化刺激 外观 淡黄，浆液性 不定，血性，脓性，乳糜性 透明度 透明或微浊 多混浊 比重 小于1.018 大于1.018 凝固 不自凝 可自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性

根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别 蛋白定量 小于25g/L 大于30g/L。 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖值 细胞数 常小于100*106/L 常大于500*106/L 细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞为主 根据不同病因以中性粒细胞或淋巴细胞为主 细菌学检测 阴性 可找到病原体 胸液蛋白/血清总蛋白 小于0.5 大于0.5 胸液LDH /血清LDH 小于0.6 大于0.6 LDH 小于200IU 大于200IU

[影像诊断] 胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。

CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。

大量胸腔积液. 两侧小量胸腔积液

两侧胸腔积液 右斜裂积液

包裹性积液 右肺底积液

水平裂积液

包裹性积液 水平裂积液

[超声检查] 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 [超声检查] 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。

[胸膜活检] 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。 [胸腔镜或开胸活检] 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。 [支气管镜] 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

[诊断和鉴别诊断] 一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。

恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 恶性 结核性 40岁以上 83.3% 38% 胸痛特点 呈持续性，随胸液 起病时有胸痛， 恶性 结核性 40岁以上 83.3% 38% 胸痛特点 呈持续性，随胸液 起病时有胸痛， 增多而加剧 随胸液增多而减轻 胸痛时发热 少见 多见 血性胸水 65.8% 9% 胸水量 大中量占74.8% 中小量占91.2% 结核菌素 3.8% 49.3% 试验阳性

[治疗] 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 [治疗] 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。

★应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗：休息、营养支持、对症。 2、抽液治疗： ★应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。 ★大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。 ★胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下注射。 ★抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。

3、抗结核治疗 4、糖皮质激素：应用于下列情况： 糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用 疗程：约4－6周 ★严重的全身毒性症状 ★大量的胸腔积液 ★广泛的胸膜肥厚 糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用 疗程：约4－6周

二、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。

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