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外伤性脾破裂的护理.

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1 外伤性脾破裂的护理

2 是一个血供丰富而质脆的实质性器官,是腹部内脏中最容易受伤的器官,在闭合性损伤中居首位,极易破裂造成内出血,引起不同程度的休克,甚至短时间内死亡。所以有效的紧急救护至关重要,手术是其主要的治疗手段,而术后护理质量的高低,对于疾病的预后起到了重要的作用。  脾脏

3 脾脏的位置及形态 脾脏位于左季肋区、胃底与膈之间、第9—11肋的深面,其长轴与第10肋一致。正常时在左肋弓下触不到脾。脾呈暗红色、扁椭圆形,正常人脾的体积约为12-14cm × 7-10cm × 3-4cm,重约100g~250g,是人体最大的淋巴器官,质软且脆。

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5 脾脏的功能 供血 储血 过滤血 产生淋巴细胞 免疫功能

6 首先它是人体的“血库”,当人体休息、安静时,它贮存血液,当处于运动、失血、缺氧等紧急情况下,它又将血液排送到血循环中,以增加血容量;
其次,脾脏犹如一台“过滤器”,能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞,特别是红细胞和血小板。因此,脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。 此外,脾脏可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质,发挥免疫作用。还有产生、储存凝血因子;调节门静脉压力等功能。

7 病 因 开放性损伤 : 闭合性损伤 : 多由锐器伤及左上腹造成,如刺伤、子弹伤等,战时多见,往往伴有其他内脏的损伤。
多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。

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9 病理分类 脾破裂分类 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂

10 脾脏损伤程度分级 1级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾损伤长度≤5cm,深度≤1cm。
3级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,或脾叶血管受损。 4级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。

11 临床表现 闭合性脾破裂 a.腹部疼痛:疼痛开始局限于左上腹,随着出血,血液逐渐扩散入整个腹腔,引起全腹弥散性疼痛,但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状:病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等,少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快,血压下降,呼吸急促。出血迅速者,短时间内血压明显下降,很快发生失血性休克,甚至死亡。 c.腹膜刺激征:以左上腹最明显。

12 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口,如为贯通伤,则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤,如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤,常伴有胃肠道和肾脏损伤等,因此病情多较严重,往往在短期内迅速发生休克,死亡率极高。

13 症状 体征

14 辅助检查 1.腹部X线检查: 脾破裂后,由于血液积聚在左上腹腔,X线透视可见左侧膈肌升高,活动受限制。 2.超声波检查:
可发现腹腔内积液,脾脏增大,尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断,是首选的检查方法。

15 3.CT检查: 4.选择性腹腔动脉造影: 对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。
属侵袭性检查,具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%,因其有一定的危险性,故仅用于难以确诊的病例。

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17 5.诊断性腹腔穿刺术: 疑有脾破裂时,可在左下腹做穿刺,如抽出不凝血,结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。

18 6.实验室检查: 红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势,而白细胞计数可稍增高。

19 处理原则 1.非手术治疗 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。 护理措施:
①输血补液,防治休克; ②应用止血药及广谱抗生素; ③禁食,胃肠减压; ④营养支持。 ⑤绝对卧床休息,避免搬动。

20 观察内容: ①呼吸、脉率、血压及尿量; ②腹部体征检查,注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变; ③检查血常规,了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化; ④B超检查; ⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术; ⑥CT、血管造影等检查。

21 对已确定脾破裂者,应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者,经观察仍不能排除脾脏损伤,或在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术。
2.手术治疗 对已确定脾破裂者,应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者,经观察仍不能排除脾脏损伤,或在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术。

22 ◆手术指征: ①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者; ②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者; ③全身情况有恶化趋势; ④红细胞计数进行性下降者; ⑤血压由稳转为不稳定甚至休克者或积极救治 休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者; ⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。

23 脾切除术:分离结扎脾动、静脉,胃短动静脉、胃后静脉、胃结肠韧带中的血管、脾下极静脉、肾后静脉等钳夹脾蒂,切脾,移出脾脏。

24 护理措施 交叉配血试验 留置胃管、导尿管 迅速补充血容量 行急诊手术 术前护理 严格观察生命体征

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26 术后护理 体位: 全麻术后应去枕平卧,头偏向一侧,如清醒后血压平稳,可采取半卧位以利于腹腔引流。鼓励并协助患者翻身,防止肠粘连,鼓励患者深呼吸、咳嗽,避免发生肺不张。一般要卧床休息10-14天。

27 密切观察生命体征变化: 严密观察生命体征、尿量的变化。部分脾切除患者体温维持在38-40度2-3周左右,化验室检查白细胞计数不高,称为“脾热”。检测体温,高热时执行高热护理常规。

28 管道护理: 保持胃管、导尿管及腹腔引流管通畅,妥善固定,防止脱出,注意引流液的量及性状的变化。若短时间内引流管引流出大量鲜红的血性液体,提示有活动性性出血,及时报告医生处理。

29 改善机体状况,给予营养支持: 术后保证病人有足够的休息和睡眠,禁食期间补充水、电解质,避免酸碱平衡失调,静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳、血制品等,肠功能恢复后方可进食。应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,保证机体需要,促进伤口愈合,减轻并发症。

30 心理护理 1.做好心理护理,与患者多沟通,减轻患者焦虑心理。 2.帮助其树立战胜疾病的信心,并积极参与和配合治疗。
3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦,互相支持,增强其战胜疾病的信心。

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32 术后并发症的护理 ▲腹腔出血: 多发生于术后24 ~ 48h,最凶险。原因有脾窝创面严重渗血,脾蒂结扎线脱落,或术中遗漏结扎的血管出血等。
护理: 密切监测病人生命体征,意识、心率、脉搏、血压及尿量变化,尤其注意腹腔引流液的颜色及量,切口敷料渗血情况,观察病人有无突发性腹痛、腹胀等,遵医嘱给予止血药物。

33 ▲发 热: ①感染性发热:如局部感染、切口感染、膈下感染、其它脏器感染、呼吸道感染或肺炎、泌尿系感染、消化系感染等。
②脾热:脾切除后机体的免疫功能受影响而在一定时间内发热;血象回升时产生致热因子;术后吸收热。 护理: 监测体温变化,掌握规律。因前者术前机体免疫能力减低,术后机体出现一段时间的修复。感染 性发热应用抗生素,体温超过38.5℃及时对症处理,加强支持治疗。

34 ▲顽固性腹水 门静脉高压症患者因肝功能受损,总蛋白低,术后腹水时间长;创面大,渗出较多,出现淋巴漏。 护理:
▲顽固性腹水  门静脉高压症患者因肝功能受损,总蛋白低,术后腹水时间长;创面大,渗出较多,出现淋巴漏。 护理: ①保持腹腔引流管通畅, 准确记录引流液情况。 ②予心理安慰,患者会有焦虑担忧的心态,甚至焦躁易激,护理工作中耐心,观察患者情绪变化并及时疏导。 ③遵医嘱静脉补充人血白蛋白、血浆。

35 ▲血小板增多 文献资料表明血小板增多是脾切除术后的必然现象,一般不超过500×109/L,也有达1000×109/L 以上者,有发生血栓的危险。 护理: ①术后早期活动四肢关节,协助病人勤翻身。 ②遵医嘱定期复查血常规,了解血小板情况,如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药,防止血栓形成。 ③观察有无腹痛,发热,下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。

36 ▲膈下脓肿  开腹脾切术后膈下脓肿发生率为4%-8%,文献表明切脾手术后期,如出现不明原因的发热,首先应怀疑膈下脓肿。因门静脉高压症病人免疫功能低下,引流不畅或引流管拔除过早,均可导致膈下脓肿的发生。 护理: 保持引流通畅的关键,挤压引流管每小时1次。 及早活动,多取半卧位。

37 饮食指导 逐渐过渡 排气后 无腹胀、恶心、呕吐等症状 龙须面,豆腐脑等 稀饭 4~6h后:喝米汤50~100ml
喝水10~20ml/次,1~2h/次 排气后

38 植物蛋白:豆腐脑,嫩豆腐,香菇等 动物蛋白:鸡蛋清,精瘦肉,鸡肉,鱼肉

39 补充维生素:新鲜水果,蔬菜

40 出院指导 1.继续注意休息,避免体力劳动、剧烈运动及外力冲撞。 2.避免增加腹压,保持排便通常,避免剧烈咳嗽。
3.脾切除术后,病人免疫力低下,注意保暖,预防感冒,避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体,提高机体免疫力。 4.定期复查血常规,若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适及时就诊。

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42 谢谢聆听!


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