第十五章 妇产科疾病 第三节 月经失调

目标与要求 掌握：功能失调性子宫出血、闭经、痛经和围绝 经期综合征的诊断和治疗要点。 熟悉：功能失调性子宫出血、闭经、痛经和围绝 经期综合征的概念。 了解：闭经的分类、原发性痛经和围绝经期综合 征的病因。

重点与难点 重点 1．无排卵性功血的诊断和治疗要点。 2．痛经的诊断和治疗要点。 难点 1．围绝经期综合征的保健指导。 2．闭经的诊断程序。

月经是指规律的周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标准之一。月经 的建立有赖于：1. 丘脑→垂体→卵巢轴的神经内分泌调节；2 月经是指规律的周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标准之一。月经 的建立有赖于：1.丘脑→垂体→卵巢轴的神经内分泌调节；2.子宫内膜对性H 变化的周期反应。 丘脑→垂体→卵巢轴周期变化 FSH-RH LH-RH 丘脑 (卵泡刺激素释放激素) (黄体生成素释放激素) FSH LH 垂体 (促卵泡刺激素) (黄体生成素) 卵泡发育成熟 排卵 黄体形成 卵巢 EH(雌激素) (孕激素)PH 子宫内膜 修 复 增生期 分泌期 行经  兴奋作用为正反馈 抑制作用为负反馈

月经失调： 原因：器质性病变，调节机制失常。 表现：周期异常，经量异常，伴发异常症状。 常见月经失调：1.功能失调性子宫出血(功血) 2.闭经。 3.痛经。 4.更年期综合征

功能失调性子宫出血 （一）概念 简称功血，是由调节生殖的神经内分泌机制失 常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器 官无器质性病变。 （二）分类： 无排卵性功血：多见于青春期(初潮<5年)，更 年期(≥45岁)。 有排卵性功血：多见于生育年龄妇女

病因及发病机制： (一)青春期功血： 丘脑-垂体-卵巢轴调节不稳定+外环境影响(精神、气候、 营养)→FSH(促卵泡素)和LH(黄体生长素)分泌不足→卵泡发 育并分泌EH(不足) →不排卵，无黄体形成→不分泌PH(黄体 功能不足)→月经紊乱。 (二)更年期功血： 卵巢功能↓→对垂体促性H(FSH、LH)反应↓→雌H↓→对垂 体的反馈↓→FSH↑、LH↓ →不排卵→月经紊乱。 (三)生育年龄功血：少见。 持续分泌→延 迟 萎 缩 流产、分娩→卵巢受干扰→有排卵 LH不足→黄体发育不全 经期延长—经量增多。 周期紊乱--周期短，月经频发。

功能失调性子宫出血 病理及表现： (一)无排卵性功血： 1.病理： (1)增生期子宫内膜：同正常周期中的增生内膜，区别在 于月经周期后半期甚至月经来潮时仍有增生状态。 (2)子宫内膜腺囊型增生过长(简单型增生过长)：内膜局 部或全部增厚、或呈息肉样，腺体增多、腺腔囊性扩 大。 (3)子宫内膜腺瘤型增生过长(复杂型增生过长)：内膜腺 体高度增生、增多。 (4)子宫内膜非典型增生：为癌前病变，腺体上皮增生严 重，有异型性改变。 (5)萎缩型子宫内膜：少见，内膜菲薄，腺体少而小。

功能失调性子宫出血 2、临床表现及诊断 （1）年龄：青春期或围绝经期。 （2）症状：不规则出血，不伴有腹痛。半数先有 短期停经，然后流血，出血多，持续时间长，可伴 有贫血。 （3）体征：妇科检查无异常。

功能失调性子宫出血 （4）辅助检查 1)基础体温（BBT）：呈单相型。 BBT无排卵型功血

功能失调性子宫出血 2)子宫颈粘液检查：经前出现羊齿状结晶。 3)阴道脱落细胞检查：无排卵的周期性变化。 4)激素测定：孕激素低。 5)诊断性刮宫：月经前1～2天或来潮6小时内 刮取子宫内膜是增生期变化。 增生期子宫内膜 羊齿状结晶

功能失调性子宫出血 (二)有排卵性功血： 1.病理： (1)黄体功能不全：EH不足→分泌反应不良。 (2)黄体萎缩不全：黄体萎缩不全→子宫内膜脱落 不全(至5-6天尚有分泌反应的腺体，正常时2- 4天分泌期内膜全部脱落)。

功能失调性子宫出血 2、临床表现：多发生于育龄期妇女。 （1）黄体功能不足：常伴有不孕或流产。 症状：月经频发，周期缩短。但经期和经量尚正常 贫血。 不孕或自然流产。 妇查无明显异常。

BBT：双相型，高温相持续时间短，仅9～10天。 子宫内膜检查：经前内膜分泌反应不良。

功能失调性子宫出血 （2）黄体萎缩不全：常发生于流产或足月产后。 症状：月经期延长至9～10天，周期正常。 BBT：双相型，体温下降缓慢延迟。 子宫内膜检查：于月经第5～6天取内膜仍可见 分泌反应。 BBT黄体萎缩不全

功能失调性子宫出血 （三）治疗要点 1、无排卵性功血：止血、调整周期、促使排卵。 （1）止血：对于大出血，6小时见效，24～48小 时血止。 刮宫术：已婚妇女首选，诊治双层意义。 雌激素止血：适用于青春期，如己烯雌酚1～ 2mg，每6～8小时1次，血止后每3日递减1/3量，维持 量每日1mg，用至血止后20日。

功能失调性子宫出血 孕激素止血：又称药物性刮宫，适用于流血少， 无贫血。常用黄体酮20毫克/天im，共3天，停 药3～7日发生撤退性出血。 雄激素止血：适用于围绝经期功血，每月用量 不超过300毫克。 其他止血药：卡巴克洛、酚磺乙胺、氨基己酸、 氨甲苯酸等 ，作为辅助治疗，不能赖以止血 。

功能失调性子宫出血 （2）调整周期 雌、孕激素序贯法(人工周期)：适用于青春期功血， 已烯雌酚自月经第5天每日一次口服，连服20天， 自第16天加黄体酮每日10毫克连用5天，用2～3个 周期。 雌、孕激素序贯疗法示意图

功能失调性子宫出血 孕激素后半周期疗法：适用于围绝经期功血。 甲羟孕酮10mg/d，自月经第16天开始连服10 日，以调整月经周期，3个周期为1个疗程。 （3）促排卵： 氯米芬（CC） 、绒毛膜促性腺激素（hCG）、尿促性素（HMG）。 （4）手术：年龄大，久治不愈，伴有贫血或恶 变倾向，可行子宫内膜消融术或子宫切除术。

功能失调性子宫出血 2.黄体功能不足 （1）促进卵泡发育：首选氯米芬。 （2）促进黄体发育：选用绒促性素。 （3）黄体功能替代疗法：选用黄体酮。 3.黄体萎缩不全 （1）孕激素。 （2）绒促性素。

闭 经 1 分 类 1、根据年龄分： （1）原发性闭经(primary amenorrhea)：年龄>16岁，第二性征已发育，或年龄>14岁，第二性征尚未发育，无月经来潮者。

（2）继发性闭经(secondary amenorrhea)：以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。

2、根据发生原因分 1）生理性闭经(physiological amenorrhea): 青春前期、妊娠期、 哺乳期、绝经后期 2）病理性闭经(pathological amenorrhea)

3)假闭经：处女膜闭经，阴道部分闭锁，宫颈口粘连等

3、根据病变部位分： (一)子宫性闭经：子宫内膜对卵巢激素不能产生反应所致。 如：先天性无子宫、子宫发育不良、子宫切除、子宫内膜 受损(TB、放射线、刮宫过深，宫腔粘连)。 (二)卵巢性闭经：卵巢分泌性H水平↓→内膜无周期变化。 如：放射线、肿瘤(双侧)、手术切除(双侧)、卵巢发育不 全(特纳氏征)、早衰，多囊卵巢综合症。

如：产后大出血(席汉氏征)、垂体肿瘤(催乳素细 (三)垂体性闭经： 肿瘤 垂体 损伤(垂体梗死) 缺血坏死→功能↓→闭经。 如：产后大出血(席汉氏征)、垂体肿瘤(催乳素细 胞肿瘤→闭经泌乳综合征)。 (四)下丘脑性闭经：常见，病因复杂，以功能性为主。 1.精神、神经因素：精神创伤、紧张、恐惧、忧郁，经期 冷刺激。 2.药物因素： 长期用避孕药，(是可逆性，停药后3-6个月可恢复)； 长期用抑制精神失常类药物，如：氯丙嗪 高泌乳 长期用抗高血压类药物， 如：利血平 素血症。

(五)其他： 1.全身消耗性疾病：贫血、TB、糖尿、营养不良、肝炎。 2.内分泌功能异常：如肾上腺皮质功能↑，甲状腺功能异 常(亢进或低下). 3.剧烈运动：(1)促性腺素释放H分泌↓； (2)肌肉/脂肪比率↑，总体脂肪↓。

2 病 因 原 发 性 闭 经

1、米勒氏管发育不全综合征 2、性腺发育不全：分为染色体正常或异常两类。

（1）特纳氏综合征 Turner’s syndrome

（2）单纯性腺发育不全 pure gonadal dysgenesis ①46，XX条索状性腺：体格发育无异常，卵巢呈条索状无功能。 ②46，XY条索状性腺：体格发育无异常，主要表现为条索状性腺和原发性闭经。

（3）对抗性卵巢综合征 savage syndrome： 由于卵巢的胞膜受体 缺陷，不能对促性腺激 素产生反应，于是不能 分泌激素，导致闭经。

（4）雄激素不敏感综合征 androgen insensitivity syndrome：为男性假两性畸形，染色体核型为46，XY。 （5）低促性腺激素性腺功能减退 hypogonadotropic hypogonadism

继 发 性 闭 经

下丘脑 垂体 卵巢 子宫 紧张应激 营养缺乏 占55% 功能失调为主 过剧运动 药物 Sheehan综合征 占20% 功能性或器质性 垂体瘤 占55% 功能失调为主 过剧运动 药物 Sheehan综合征 占20% 功能性或器质性 垂体 垂体瘤 卵巢早衰 占20% 功能性或器质性 卵巢 肿瘤或切除 多囊卵巢综合症 Asherman综合征 感染、结核等切除 或放射 子宫 占5%

3 诊 断 闭经期限、症状、诱因 月经史 1.询问病史 生育史、产后并发症 家族史

全身发育状况 神态、营养 2.体格检查 生殖器发育 妇科检查 第二性征

辅助诊断方法 (auxiliary diagnosis) 1、药物试验： ①孕激素试验 ②雌激素试验(人工周期)

2、子宫功能检查 （1）诊刮 （2）子宫输卵管碘油造影 （3）子宫镜检查

3、卵巢功能检查 （1）BBT （2）B超 （3）宫颈粘液结晶检查

（4）阴道脱落细胞检查 （5）性激素测定 （6）卵巢兴奋试验：HMGE

4、垂体功能检查 （1）血FSH、LH、PRL放免测定： （2）垂体兴奋试验 ①典型方法 ②Combes方法

（3）X线检查：发现垂体肿瘤。 （4）其他检查：染色体检查，甲状腺或肾上腺功能检查。

诊断步骤 4

子宫性闭经 卵巢性闭经 下丘脑性闭经 垂体性闭经 闭经 PH试验(黄体酮20mg，肌注，QD×5天) 出 血 无出血 出 血 无出血 EH试验(己烯雌酚1mg，QD×20天) 出 血 无出血 FSH、LH测定 FSH↓、LH↓ FSH↑ 、LH↑ 垂体兴奋 (LH-RH50mg+盐水5ml,iv) 有反应(LH↑) 无反应 子宫性闭经 卵巢性闭经 下丘脑性闭经 垂体性闭经

治 疗 1 全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的调控有关，全身体质性治疗与心理学治疗在闭经中占重要地位。

2 病因治疗：若由器质性病变引起，应针对 病因治疗。 先天性畸形 手术切开或成形术 结核性子宫内膜炎 抗结核治疗 卵巢或垂体肿瘤 相应治疗

3. 激素治疗：根据正常、高或低促性腺激素性闭经，给予不同治疗方案。 子宫镜下分离粘连 促性腺激 素正常 大剂量雌、孕激素序贯治疗

雌激素替代治疗：适用 于无子宫者 促性腺 激素高 雌、孕激素 序贯治疗

②负反馈抑制FSH、LH，停药后月经或能恢复。  以上两种疗法的目的是： ①促进第二性征发育，缓解低雌激素症状。 ②负反馈抑制FSH、LH，停药后月经或能恢复。 ③防止骨质疏松及心血管疾病。

促性腺 激素低 无生育要求：周期性孕激素疗法。 要求生育：促排卵，CC、HMG、GnRHa 单用或合用，治疗期间警 惕并发卵巢过度刺激综合征。 促性腺 激素低 溴隐亭：高催乳素血症 甲状腺粉：甲状腺功能低下 肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进 手术治疗：中枢神经系统肿瘤

中医治疗 补血益气，补肾，活血化瘀 党参20 黄芪20 川芎10 当归15 赤芍15熟地20女贞子15 党参20 黄芪20 川芎10 当归15 赤芍15熟地20女贞子15 麦冬15 桑寄生15 枸杞15 牛膝15鸡血藤25 云苓20 山萸肉12

(1)枸杞子30克、女贞 子24克、红花10克。 水煎服，每日2次。 用于肝肾不足者。 (2)熟地18克、当归15 克、枸杞子12克、女 贞子24克。水煎服， 每日2次。用于肝肾 不足者。 (3)黄芪30克、党参15 克、当归30克、益母 草15克、香附12克。 水煎服，每日2次。 用于气血不足者。

痛 经 （一）概念 1、痛经：凡在经期前后或行经期出现下腹疼痛、 坠胀或其他不适，影响工作及生活质量者。 痛 经 （一）概念 1、痛经：凡在经期前后或行经期出现下腹疼痛、 坠胀或其他不适，影响工作及生活质量者。 2、原发性痛经：是指生殖器官无器质性病变者。 3、继发性痛经：是指因盆腔器质性病变而致的 痛经。 本节仅叙述原发性痛经。

痛 经 （二）病因 1、全身因素：精神、神经、遗传。 2、内分泌因素： 缺血+压力↑→腹痛 子宫内膜、经血中含前列腺素量↑→ 痛 经 （二）病因 1、全身因素：精神、神经、遗传。 2、内分泌因素： 缺血+压力↑→腹痛 子宫内膜、经血中含前列腺素量↑→ 胃肠平滑肌收缩→呕吐。

痛 经 （三）临床表现及诊断要点 1、月经期下腹痛：主要症状，疼痛常于经前数小时 开始，第一日疼痛最剧，多呈痉挛性疼痛，持续 数小时至2～3日缓解，严重者常伴有恶心、呕吐 、腹泻、面色苍白、出冷汗、头晕等。疼痛可放 射至腰骶部和大腿内侧 。 2、妇科检查无阳性体征。 3、B超或腹腔镜检查无盆腔器质性病变。

痛 经 五、治疗：对因。 (一)一般治疗：1.↑体质； 2.经期卫生。 (二)对因治疗：继发性。 1.子宫发育不佳：人工周期。 痛 经 五、治疗：对因。 (一)一般治疗：1.↑体质； 2.经期卫生。 (二)对因治疗：继发性。 1.子宫发育不佳：人工周期。 2.宫颈管狭窄：宫颈管扩张松解粘连狭窄。 3.性H抑制排卵：人工周期、避孕药。

(三)对症治疗： 1.止痛剂：抑制前列腺素合成药。 如：消炎痛、阿斯匹林。 2.痛经、镇静剂：因精神因素所致痛经者。 如：苯巴比妥、安定、阿托品 。

痛 经 （四）治疗要点 1、一般治疗 ：避免紧张和过劳，加强锻炼和 营养。 2、药物治疗 （1）解痉剂、镇静剂、镇痛剂：阿托品、地西 痛 经 （四）治疗要点 1、一般治疗 ：避免紧张和过劳，加强锻炼和 营养。 2、药物治疗 （1）解痉剂、镇静剂、镇痛剂：阿托品、地西 泮、去痛片等。 （2）前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎 痛）、布洛芬等。 （3）口服避孕药：适用于有避孕要求的患者。

围绝经期综合征 （一）概念 1、围绝经期 2、围绝经期综合征 指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现 与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后 一次月经后一年。 2、围绝经期综合征 在绝经前后由于卵巢功能减退性激素减少而引 起的一系列躯体和精神心理症候群。

围绝经期综合征 （二）临床表现 1、月经紊乱：是进入围绝经期的前奏。 2、潮热、出汗：是进入围绝经期的标志。 3、神经、精神症状：失眠、情绪不稳、多疑。 4、泌尿生殖道的改变：尿失禁、膀胱炎;生殖器萎缩：阴道、子宫萎缩；盆腔肌松弛；第二性征：退化、萎缩 5、心血管系统的变化：胸闷、高血压、冠心病。 6、 代谢障碍： 1）胆固醇、水代谢障碍→A硬化、冠心病、肥胖、高血压， 水肿； 2）骨代谢紊乱→骨质疏松。 7、皮肤：松弛、弹力↓，色素沉着

围绝经期综合征 （三）治疗要点 1、一般治疗 （1）合理营养：低热、低脂、低盐、低糖、补钙。 （2）适当运动：每天30分钟以上。 （3）充足睡眠：每天7～8小时，早睡早起 （4）维持心理平衡：自我调节，必要行心理咨询。 （5）维持正常体重，保持正常体态。 （6）注意个人卫生，保持外阴清洁。 （7）维持和谐性生活。

围绝经期综合征 3、雌激素替代治疗（HRT）最有效 2、镇静剂：谷维素、地西泮。 （1）意义：预防心脑血管疾病、骨质疏松、生殖器官衰退、皮肤老化及老年性痴呆(AD)，有效治疗围绝经期的症状。 （2）适应证：围绝经期综合征、子宫卵巢切除术后、卵巢功能早衰。

围绝经期综合征 （3）禁忌证 1）雌激素依赖性肿瘤，如子宫肌瘤未绝经者。 2）不明原因的阴道出血。 3）严重的肝肾功能障碍。 4）乳腺癌、严重增生禁用。 5）糖尿病、急性血栓性疾患、顽固性高血压。 （4）副作用：子宫出血、子宫内膜癌、乳腺癌。

围绝经期综合征 5、激素替代治疗的常用药 （5）HRT方案 1）单用雌激素：适用于子宫已切除者。 2）雌激素与孕激素联合应用：适用于有子宫者。尼尔雌醇每半月服l～2mg或每月服2～5mg ,每三个月加一个周期黄体酮。 3）雌、孕激素复合物：妇复春、利维爱。 4）大豆异黄酮：预防和治疗心血管疾病、潮热、绝经后骨质疏松有重要作用。 5）局部用药：雌二醇硅胶环。 5、激素替代治疗的常用药

小 结 月经失调是妇科常见病，本节重点讲解各种月经失调的诊断和治疗要点。 小 结 月经失调是妇科常见病，本节重点讲解各种月经失调的诊断和治疗要点。 无排卵型功血主要表现为不规则出血，BBT呈单相型，治疗以止血、调整周期、促排卵为主。 闭经分为原发和继发两种，诊断时应按步骤有计划进行。

小 结 痛经治疗常用药物有阿托品、吲哚美辛、布洛芬、避孕药等。 小 结 痛经治疗常用药物有阿托品、吲哚美辛、布洛芬、避孕药等。 围绝经期综合征临床表现包括月经紊乱、潮热、烦躁、失眠、冠心病、高血压和骨质疏松等，可给予镇静剂、激素替代治疗。

课后思考与练习 1.何谓功血？分哪几类？ 2.试述各类功血的临床表现和诊断要点。 3.无排卵性功血如何治疗？ 4.何谓闭经？闭经分哪几类？ 5.痛经的常用治疗药物有哪些？ 6.围绝期综合征的临床表现有哪些？ 7.如何指导围绝经期妇女安排好生活？

课后思考与练习 8.功血患者服用性激素类药物时，不正确的是 A. 不可漏服 B. 不可随意加量 C. 不可随意减量 D. 严格执行医嘱 E. 血止后可自行停药

课后思考与练习 9.无排卵性功血最常见的表现是 A. 子宫不规则出血 B. 基础体温双相 C. 贫血 D. 月经周期短 E. 痛经

课后思考与练习 10.关于黄体萎缩不全的描述，错误的是 A.生育年龄妇女居多 B.基础体温双相 C.月经周期正常，但经期延长 D.于月经第5天刮宫见有分泌反应内膜 E.卵巢有排卵但黄体发育不良

课后思考与练习 11.黄体萎缩不全诊刮的时间是 A.月经来潮第1天 B.月经来潮第5～6天 C.经前1～3天 D.月经干净后3～7天 E.月经中期

课后思考与练习 12.刘女士，28岁，婚后3年不孕，月经周期不规则。 妇科检查无异常，基础体温呈单相。应考虑为 A.无排卵性功血 B.排卵性功血 C.黄体功能不足 D.子宫内膜不规则脱落 E.月经失调

课后思考与练习 13.有关黄体功能不足，正确的是 A. 多见于青春期妇女 B. 基础体温单相 C. 月经周期缩短 D. 经期延长 E. 体温下降缓慢

课后思考与练习 14.不属于治疗痛经的药物是 A. 吲哚镁锌 B. 阿托品 C. 安定 D. 己烯雌酚 E. 青霉素

课后思考与练习 15.关于痛经的叙述，正确的是 A. 痛经分为原发性痛经和继发性痛经 B. 原发性痛经与生殖器官器质性病变有关 C. 疼痛的部位主要在腰骶部 D. 疼痛一般从月经第二天开始 E. 原发性痛经应接受前列腺素的治疗

课后思考与练习 16.诊断子宫性闭经最可靠的方法是 A. 诊断性刮宫 B. 血促卵泡素测定 C. 垂体兴奋试验 D. 雌激素试验 E. 孕激素试验

课后思考与练习 17.关于围绝经期综合征的临床表现，错误的是 A. 可出现阵发性潮红、出汗 B. 精神、神经症状 C. 生殖器官萎缩 D. 月经紊乱 E. 乳腺增生

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