广东省医院评审标准科教部分解读 广州市第一人民医院科教信息部 包品红 2011年5月20日

一、医院等级评审历史 1989年-1998年 第一周期 积极稳妥，有计划、有步骤地做好医院分级管理工作。 第一周期开始 1989年-1998年 第一周期 1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》 积极稳妥，有计划、有步骤地做好医院分级管理工作。 第一周期开始

十年共评审医院17708所： 占1998年底我国医院总数的26.4%。 其中：三级医院558所、 二级医院3100所、 一级医院14050所。

医院评审工作历时十年，取得了阶段性成果： 促进了医院建设； 培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平； 促进了医疗质量的提高； 增强了医院的凝聚力； 在一定程度上加强了医德医风的建设。

新一轮医院等级评审启动背景 08年卫生部发布《医院管理评价指南（2008版）》 在总结《医院管理评价指南（试行）》实施3年经验的基础上，卫生部组织专家对《评价指南（试行）》进行了修订。 卫生部2008年以病人为中心以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动方案的通知 各省级卫生行政部门可以将医院管理评价工作同医院评审、医院等次复核等工作有机结合。 广东省09年完成医院评审标准与评价细则的制定， 10年启动新一轮评审工作

省卫生厅委托省医院协会制定相关标准 广东省医院等级评审管理办法 广东省医院评审标准和评价细则 2011年4月22日卫生部发布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 五、临床医学教育 （一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 （二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 （三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 （四）开展继续医学教育工作情况。

第一章 坚持医院公益性 六、科研及其成果 （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 第一章 坚持医院公益性 六、科研及其成果 （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。

第七章 日常统计学评价指标 （七）科研成果（评审前五年）。 第七章 日常统计学评价指标 （七）科研成果（评审前五年）。 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。 2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 卫医管发〔2011〕33号 卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知   卫医管发〔2011〕33号 《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，

卫生厅医院评审委员会负责组织实施； 五年∕周期，动态管理； 新建医院三年后方可申请； 省级卫生行政部门负责制定二级、三级医院等级评 审标准和评价细则； 一级医院由地级及以上市卫生行政部门负责制定。

评审标准与评价细则（二级医院） 医院管理—职能科室（无要求设立科教科）医教科 医疗质量管理 —科研项目的医疗技术 医疗安全 医院服务 教学、科研管理与水平 临床、医技科室管理与技术水平—重点专科 医院绩效

二、科教评审内容 一） “教学、科研管理水平”评审标准解读 二）与科教相关的标准解读 三）相关资料准备

一）“教学、科研管理水平”评审标准解读

标 准 概 况 评分所占比例：1000分,占40分，占4%

评审项目内容组成 教学管理与水平（10分）25 继续教育（10分）10 科研管理与水平（35分）20

1、教学管理与水平（10分） 评审标准1:有副院长负责教学管理工作，有专职 人员管理教学工作 (2分) 检查方法：查阅资料（文件），了解情况。 判定结果：1项不达标扣1分

1、教学管理与水平 评审标准2: 具有承担临床教学任务的能力，包括（理论 大课）临床见习、临床实习等 2分（4分）。 检查方法： 授课表、实习及见习轮转表等相关资料。 判定结果：缺1项扣1分

1、教学管理与水平 评审标准3 : 教学组织健全，（按教学的需要设置内、外、妇、儿等教研 组（室）） 有切实可行的教学计划和工作计划并组织措施与评价； 有健全的教学工作规章制度，建立备课、评教和督导性听课（检查性听课）制度并有检查和落实。2分（ 4分） 检查方法：查阅文件及有关资料，抽查教学工作计划和组织实施相关资料；相关部门工作记录（教学工作制度、教学活动实施记录、集体备课记录、示范教学、教学比赛、教学研讨、教学质控记录、结果反馈等）；教研组（室）、职能部门督导检查活动记录等。）

判定结果： （无按照需要设置教研组（室）扣1分;） 教学计划、工作计划、教学制度不完 善扣1分；无备课、教评、听课制度 扣1分；（教研组（室）及职能部门无 定期组织开展督检查活扣1分。）

1、教学管理与水平 评审标准4 :教师队伍稳定（2分） （①主干教研室:有3名以上副主任医师以上带教教师.）②教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担，临床带任务由3年以上住院医师承担； 检查方法：查阅有关资料了解内、外、妇、儿（教研室）师资队伍组成情况（学生、教师座谈；人员名册等）;实地检查抽查1-2位老师教学水平（讲课10分钟(题目可自选)了解老师的教学水平。）

判定结果： 师资队伍（一个学科）不达标扣1（0.5）分，（二个学科以上不达标扣1分；一个学科带教老师资质不达标扣0.5，二个以上不达标扣1分；抽查听课不合格扣1分。） 抽查听课结果优良得1分，合格得0.5分，不合格不得分。

1、教学管理与水平 评审标准5 :无要求 教学设施齐备：教学资料（电化教学材料，自 编统编等） 齐全。教学设备（幻灯机、多媒 体投影机、手术室闭路电视、图表、标本模 型、实验用动物等）。教室、示教室和病种、 病人数量均能满足临 床教学的需要，图书馆向 学生开放。（ 3分） 检查方法：实地检查 判定结果： 教学资料不齐备扣1分；教学设备不齐全扣1 分；教学配套设施不齐全扣1分。

按照规范开展专科医师/住院医师规范化培训工作，培训制度健全；做好培训基地建设，师资保障、经费落实；有专人负责。（4分） 1、教学管理与水平 评审标准6:无要求 按照规范开展专科医师/住院医师规范化培训工作，培训制度健全；做好培训基地建设，师资保障、经费落实；有专人负责。（4分） 检查方法：查卫生部或卫生厅认可的相关文件（专科医师培训基地、住院医师规范化培训基地批文，前提条件）及相关资料；查相关制度及师资、经费投入等相关资料。 判定结果：无按照规范开展培训工作扣1分；制度不健全、师资及资金不落实扣1分；无专人负责扣1分。

1、教学管理与水平 评审标准7:无 专科医师/住院医师培训管理规范，档案齐全；住 院医师培训率达到100%，培训合格率≧85% （5分） 检查方法： 检查相关资料和培训医生档案；抽查10名住院医 师的培训手册，检查是否有培训计划及并按计划 轮科及考核。 判定结果： 无建立培训档案扣1分；培训达标率＜100%及合格 率＜85%扣1分；无培训计划或无按计划轮科考核 扣1分。

1、教学管理与水平 5.住院医师培训管理规范，档案齐全；住院医师培训率达到100%，培训合格率≥85%。 检查方法： 检查相关资料和培训医生档案；抽查10名住院医 师的培训手册，检查是否有培训计划及并按计划 轮科及考核。 判定结果： 无建立培训档案扣1分；培训达标率＜100%及合格 率＜85%扣1分；无培训计划或无按计划轮科考核 扣1分。

2、继续教育（10分） 评审标准1（三级医院要求） 开展继续医学教育，按照广东省继续医学教育管理办法对在职人员进行继续教育。 (3分） 依据： 广东省卫生厅办公厅文件粤卫办（2007）17号文件，继续医学教育对象每年参加继续医学教育活动，所得分数不低于25学分，其中Ⅰ类学分5－10分，Ⅱ类学分15－20，两者不能互相替代。

2、继续教育（10分） 评审标准1（二级医院要求） 1.开展毕业后教育和继续医学教育建立医学人材分层次培养体系。继续教育和进修教育规范化、制度化、效果好。 (3分）

2、继续教育（10分） 评审标准1（二级医院要求） 2. .按省卫生厅一、二类学分要求,对在职人员进行继续教育。 (4分） 依据： 广东省卫生厅办公厅文件粤卫办（2007）17号文件，继续医学教育对象每年参加继续医学教育活动，所得分数不低于25学分，其中Ⅰ类学分5－10分，Ⅱ类学分15－20，两者不能互相替代。

2、继续教育 检查方法：查科教处（科）档案及有关资料抽查10名医护人员的继续教育记录。判定结果 ：一项资料不全扣1分，1名住院医师无培训记录扣0.5分。

2、继续教育 评审标准2: 3、二级医院承担基层培训教育，每年对辖区医务人员培训2次以上。 (3分） 检查方法： 查继续教育文件。 （应为查培训计划和培训资料） 判定结果： 缺1项扣2分。

每年承担各级各类继续医学教育项目。(3分) 2、继续教育 评审标准3:无 每年承担各级各类继续医学教育项目。(3分) 检查方法： 查阅上一年度的上级管理部门批文。 判定结果： 国家级一项得1分；省级三项得1分；市级三 项得1分（该级得分最高2分） 低级别的项目得分有限制

有副院长负责科研管理工作，有专 3、科研管理与水平（20分） 评审标准1 : 人员管理科研工作。（3分） 检查方法： 查阅资料（领导分工文件、人事名 册），了解情况。 判定结果：一项不达标扣1分

3、科研管理与水平 评审标准2: 科研规划、年度规划内容齐全，重点突出实施办法，操作性强，有科研奖励制度。科研教学经费投入有制度保障。（5分） 检查方法： 查科研规划、年度计划、实施办法及监督部门的管理记录。 判定结果：无科研经费投入扣1分。 （欠完善） （科研规划、年度计划及相关管理制度健全（经费管理制度、项目管理制度、鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法等）得3分，教学科研经费投入达标得1分；课题配套经费到位得1分。）

3、科研管理与水平 查上级管理部门重点学科批文。 评审标准3: 重点学科：地市级1个以上 ，县级2个 （3分） 检查方法： 判定结果： 1项不达标扣1分。 。

3、科研管理与水平 评审标准4: 具有承担厅局级以上科研课题能力并获得资助（3分） 检查方法： 查相关管理部门下达的计划任务书, 立项非资助项目不列入计算。 判定结果： 国家级重大/重点项目每项得3分；国家级面上或部、省级重点项目每项得3分；部、省级面上或厅、市级重点项目项每项得2分；厅、市级一般项目每项得1分。总分最高3分。

3、科研管理与水平 评审标准5: 具有承担厅局级以上科研课题能力并获得资助（3分） 检查方法： 查相关管理部门下达的计划任务书， 立项非资助项目不列入计算。 判定结果： 国家级重大/重点项目每项得3分；国家级面上或部、省 级重点项目每项得3分，部、省级面上或厅、市级重点项目项每项得2分，累计最高得4分；厅、市级一般项目每项得1分. 累计最高得3分。 有级别和数量的要求

3、科研管理与水平 评审标准6: 获得市科技成果三等以上奖励（3分） 检查方法： 查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书 判定结果： 国家级科技成果二等奖以上或部、省级科技成果 一等奖每项项得3分；部、省级科技成果二等奖 每项得 3分；部、省级科技成果三等奖或市级一 等奖每项得2分；市级科技成果三等奖以上每项 1分。总分最高3分。

3、科研管理与水平 评审标准7: 在SCI/EI和核心期刊发表一定数量 的科研论文（3分） 检查方法： 查阅相关资料 判定结果： 核心期刊论文每篇得0.5分。 不是第一作者单位文章不列入计算

3、科研管理与水平 SCI (科学引文索引 )、EI(工程索引 )、ISTP(科技会议录索引 ) 是世界著名的三大科技文献检索系统，是国际公认的进行科学统计与科学评价的主要检索工具,其中以SCI最为重要。 《中文核心期刊》核心期刊是期刊中学术水平较高的刊物，是我国学术评价体系的一个重要组成部分。简单地说，核心期刊是学术界通过一整套科学的方法，对于期刊质量进行跟踪评价，并以情报学理论为基础，将期刊进行分类定级，把最为重要的一级称之为核心期刊 。

3、科研管理与水平 SCI：是由美国科学信息研究所1961年创办出版的引文数据库，其覆盖生命科学、临床医学、物理化学、农业、生物、兽医学、工程技术等方面的综合性检索刊物，是目前国际上三大检索系统中最著名的一种， 在学术界占有重要地位。 目前自然科学数据库有五千多种期刊，其中生命科学收录1350种；工程与计算机技术辑收录1030种；临床医学收录990种；农业、生物环境科学收录950种；物理、化学和地球科学辑收录900种期刊。

3、科研管理与水平 出版的著名工程技术类综合性检索工具。EI每月出版1期， 文摘1.3万至1.4万条；每期附有主题索引与作者索引；每 年还另外出版年卷本和年度索引。 收录文献几乎涉及工程技术各个领域。例如： 动力、电工、电子、自动控制、矿冶、金属工艺、机械制 造、土建、水利等。它具有综合性强、资料来源广、地理 覆盖面广、报道量大、报道质量高、权威性强等特点。

3、科研管理与水平 目前国内有7大核心期刊（或来源期刊）遴选体系： 1、北京大学图书馆“中文核心期刊” （常用） 目前国内有7大核心期刊（或来源期刊）遴选体系： 　　 1、北京大学图书馆“中文核心期刊” （常用）　　 2、南京大学“中文社会科学引文索引（CSSCI）来源期刊” 　　 3、中国科学技术信息研究所“中国科技论文统计源期刊” （又称“中国科技核心期刊”）（常用） 　　 4、中国社会科学院文献信息中心“中国人文社会科学核心期刊” 　　 5、中国科学院文献情报中心“中国科学引文数据库（CSCD） 来源期刊” 　　 6、中国人文社会科学学报学会“中国人文社科学报核心期刊” 7、万方数据股份有限公司正在建设中的“中国核心期刊遴选 数据库”。　

二）与科教相关的标准解读

与科教相关的标准解读 医院管理部分—职能科室设置 标准：设办公室、党委办公室、医教科（处） 或医务科、门诊部、护理部、人事科、财务科、 总务科、设备科、信息科等。 检查方法：查人事资料和职工花名册 判定结果：没缺一科扣0.5分。

与科教相关的标准解读 医院管理部分—组织机构和管理 医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。 标准：查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 判定结果：无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分

与科教相关的标准解读 医疗质量管理—医疗管理 —医疗技术管理 评审标准: 科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 检查方法：查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。 判定结果：医学伦理委员会不活动的扣3分。 伦理委员会文件、活动记录、管理办法、管理部门资料与临床实际开展情况是否一致有无未经伦理委员会批准开展临床研究的情况等

临床、医技科室管理与技术水平 —重点专科 评审标准及判定标准: 1、开展实验室研究 2、有部、省级以上科研成果 3、有国际间学术交流 4、每年在国家级学术刊物发表的论文≥3篇 查评审前三年资料

三）相关资料准备 1、评审程序： 1）听取汇报 2）查阅资料 3）分别召开学生和老师座谈会，了解教学情况 4）听取2位教师讲课，课题自选、时间15分钟 4）实地考察科研、教学设施情况 5）抽查科研项目财务管理台账，了解经费管理 和配套情况

2、资料准备 1）相关文件 领导分工、教研室或教研组设置、住院医师管理、科研奖励办法等； 2）科研、教学相关管理制度

3）教学档案 课表、实习、见习轮回表、学生成绩册、教学工作安排表、教学质量控制活动记录、教案、集体备课记录、继续教育记录、住院医师培训档案（医院管理档案和医师个人档案）、进修医师名册及相关管理档案、举办继续教育项目及各类培训班通知和注册名册等

4）人员名册，其中住院医师单列 5）与检查内容有关的各类批文、证书 如：硕导和博导、继续教育项目、专科医师或住院医师培训基地、科研项目、获奖证书、重点学科、重点实验室等

6）科研论文、基金、成果（5年内） ① 清单 ② 证书原件或复印件 ③ 论文原件或复印件 ——杂志封面、封底、目录和文章

小结 管理组织健全 有完善的规章制度、并落实到位 档案资料齐全、能印证相关的要求；能反映工 作的开展情况和效果 有良好的支撑条件 指标既有量的要求，也有质的要求 祝佛山市医院评审工作成功！

谢谢！