醫院評鑑與健保制度

何謂「評鑑」? 評鑑是健康照護機構經由政府或非政府機構依據一套特定基準授予認證的自願性過程。需持續性促進其結構面、過程面及結果面。 資料來源：The Joint commission

評鑑內涵 Structure 結構面 Process 服務過程 Outcome 結果

醫療品質 ( Quality of Care ) 以最適的成本，達到適當的健康狀態。 結構 過程 結果 (structure) S-P-O模式：結構(Structure)、過程(Process)、結果(Outcome)回饋模式 結構 (structure) 過程 (process) 結果 (outcome) 回饋 (Feedback) 以最適的成本，達到適當的健康狀態。 ( Donabedian ,1982 )

我國醫院評鑑沿革 法源依據：醫療法第28條 67年起辦理教學醫院評鑑 77年度起辦理醫院評鑑 全世界第4個辦理評鑑之國家 辦理單位：衛生署，庶務性工作自88年度起委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會辦理 96年度起，醫院評鑑及教學醫院評鑑收費

醫院評鑑法源依據 1.醫院評鑑 2.教學醫院評鑑 醫療法第28條:中央主管機關應辦理醫院評鑑。 醫療法第94條:為提高醫療水準，醫院得申請評鑑為教學醫院。 醫療法第95條:教學醫院之評鑑，由中央主管機關會同中央教育主管機關定期辦理。

醫院評鑑基準 醫療機構設置標準 教學醫院 評鑑基準 教學 訓練 研究 提升 品質 開業 登記

設置標準與評鑑基準之比較 醫療機構 設置標準 醫院評鑑 基準 教學醫院評鑑基準 強制性 強制規定 自由參加 效果 絕對標準 相對標準 執行機關 地方主管機關 中央主管機關 罰則 罰鍰或停業處分 無 辦理頻率 每年督導考核 3~4年1次 3年1次

為什麼要改變?

國外產業環境分析 1999年IOM (Institute of Medicine)報告指出，美國人每年因醫療錯誤而死亡的人數高達44,000~98,000人。 跨越品質鴻溝(Crossing the Quality Chasm)一書揭示21世紀醫療照護體系之六大目標為安全、有效、以病人為中心、適時、效率、及公正優質的醫療保健服務。

21世紀醫療照護體系六大原則 安全的醫療 (Safety) 有效用的處置(Effective) - 避免過度或不足之醫療 病人為中心(Patient-Centered) 即時的服務(Timely) 有效率的服務(Efficient) - 科學性地治療，避免浪費 平等的就醫(Equity) 出處：(Crossing the Quality Chasm—A New Health System for the 21st Century,2002)

WHO評鑑健康體系的工具－衡量重點 病人就醫的尊嚴。 病人就醫的自主性（提供替代治療方式）。 病人就醫之隱私。 病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性） 病人住院時獲得社會支持網絡的途徑。 健康照護機構環境設施之品質。 病人對照護提供者的選擇權。

國際評鑑趨勢 加拿大： 美國： 日本： 持續性。 配合醫院發展型態修正評鑑標準。 以結果導向，以大眾健康為考量。 以指標為監測系統對照護型式提供建議。 加強醫療照護機構資金提供者(相當於保險機構)的介入與支持。 美國： 2000年國際評鑑標準加入”Patient Oriented”之概念。 2002年強調”Patient Safety”的概念，注意監測Sentinel Events 2004年採行不預警評鑑的方式。 日本： 2002年新版標準強調以社區為中心、團隊醫療的重要性。 逐年加強與保險給付之連結。

國內產業環境分析 醫院社區化發展 疾病型態由急性病,逐漸轉型為慢性病 醫療重大疏失之效應 醫療體系之危機 地區醫院及區域醫院逐漸朝向社區化發展。 疾病型態由急性病,逐漸轉型為慢性病 民眾就醫需求轉變，地區醫院轉型，現行評鑑標準無法評量其品質。 醫療重大疏失之效應 北城婦幼醫院、崇愛診所重大醫療疏失，造成民眾對醫療之信心危機。 醫療體系之危機 SARS疫情的衝擊。

醫療體系之重建- 以病人為中心、以社區為基礎 之醫療體系 醫療體系之重建- 以病人為中心、以社區為基礎 之醫療體系

(區域、地區醫院、新制評鑑合格、優等、特優醫院) 建立以社區為基礎之醫療體系 醫療功能 醫療體系架構 衛生行政管理 重難症醫療 　醫學研究與教學 特殊與罕見疾病醫療 教學經費、評鑑 中央 衛生署 健保局 疾管局 醫學中心 全國 醫師訓練、研究 雙向轉診 區域醫療 　區域醫療(含一般和　特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會 區域醫療照護醫院 (區域、地區醫院、新制評鑑合格、優等、特優醫院) 資訊平台 區域 教學經費、評鑑 地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局 個案管理 社區共同照護 　社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期照護 社區健康營造 雙向轉診 社區醫療群 (家庭醫師) 社區公衛群 (衛生所)

新制醫院評鑑之基本思維 打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。 以社區民眾的健康需求為導向。 鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院。 以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。

新制醫院評鑑之核心價值 (Customer ; Community ; Contribution) 建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制。 透過各職類的人員團隊醫療之運作，提供符合社區民眾健康需求的醫療服務。 鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越。

醫療照護的目標 病人健康的改善及康復過程 醫院評鑑 醫院組織環境 專業 護理 管理 醫療照護的目標 病人健康的改善及康復過程 醫院評鑑 醫院組織環境

準備新制醫院評鑑的概念架構圖 安全(Safety)、有效(Effectiveness)、 以病人為中心(Patient-centeredness)、適時(Timeliness)、 效率(Efficiency)、公正(equity) 價值觀 確立 負責 部門 Department 依據 計畫 Plan 落實 執行 Do 定期 檢討 Check 持續 改善 Action 思考方式 基礎工程 文件標準化、程序標準化 流程管理、專案管理、指標管理、部門日常管理 會議管理

評鑑制度改革方向及重點說明

評鑑之正向影響(效益) 100~103年醫院及教學醫院評鑑意見回饋調查 88.9%受評醫院認同評鑑委員建議意見可作為醫院改 善之參考 81.9%受評醫院認為評鑑能促使院內各部門之合作 80.7%受評醫院認為評鑑能促使醫院關心並推動醫療 品質、病人安全活動 79.2%受評醫院認為評鑑能夠提供醫院瞭解自我能力 並設定學習標竿 78.2%受評醫院認為評鑑能凝聚院內共識及向心力

評鑑制度現況問題 文書作業繁複，造成醫護人員反彈 著重書面資料審核，看不到實務面缺失 少數評鑑委員過度解讀條文，未維持評鑑一致性 評鑑前後品質不一，評鑑完恢復原狀 缺乏持續性監測工具，以長期維持醫療品質 醫院評鑑、督考、各項稽查，醫院疲於應付

評鑑制度改革目標與範圍 落實以病人照護及安全為主體的評鑑 降低干擾醫院日常作業辦理評鑑、訪視及輔導 作業 依據政府政策持續推行病人安全及醫療品質之 促進 醫院評鑑委員制度 督考 醫院評鑑基準 (含教學醫院評鑑) 持續性監測 醫學中心制度 (醫中任務指標)

強化PFM(Patient Focus Method) 方式 建置醫院評鑑持續 性監測系統， 形成 評鑑參考意見 醫院評鑑改革方向 簡化 簡化基準以200條 為目標 調整適用基準版本 (100床以上、99 床以下) 部分條文改列醫中 指標 檢視條文達成比率， 研議刪併 優化 增列牙科、安寧、 中醫範疇 強調員工照顧、支 持與關懷 暴力事件防治 改善醫院壅塞 列入住院醫師值勤 時數、職業災害保 護、護病比條文 評量方法與評分標 準明確化 強化PFM(Patient Focus Method) 方式 參考國際評鑑基準 日常化 減少評鑑準備的文 書作業 強化資訊填報功能 建置醫院評鑑持續 性監測系統， 形成 評鑑參考意見 定期提報品質病安 相關之核心文件 整合督考作業，由 督考委員協助查證

醫院評鑑基準研修 精簡100~103年版醫院評鑑基準2篇238項 依據醫院規模， 設計適用基準版本 檢視歷年條文達成比率，以及歷次研修會議、委員共識會議等決議，進行基準與評量項目之刪併 困難達成之評量項目則改列為醫學中心任務指標 依據醫院規模， 設計適用基準版本 考量醫療機構設置標準，就醫院床數規模有不同之設施要求，以急性一般病床100床作為區分點，訂定100床以上與99床以下之不同版本評鑑基準 增修牙科照護(2.4.28~2.4.32-試) 、中醫照護 (2.4.33~2.4.36-試)、安寧療護(2.3.18~2.3.20) 、 持續性監測系統提報(1.1.11-試)、醫事人員執行醫 療業務時之安全(1.6.5)、護病比(2.3.6)等相關基準

醫院評鑑基準研修(續) 評量等級重新規劃：與國際接軌，原本五級評量(A、B、C、D、E)改為三級(優良、符合、不符合) 99床以下版本則為二級(符合、不符合) 評鑑基準及評量標準明確化 修訂「目的」來呈現基準之核心精神 載明「評量方法及建議佐證資料」 各篇條文數 103年條文數 104年 100床以上條文數 99床以下條文數 第一篇、經營管理 102 67 64 第二篇、醫療照護 136 121 總計 238 188 185

教學醫院評鑑基準研修 確保訓練品質，讓訓練醫院更「名實相符」 目前醫學系實習醫學生收訓包含長期實習、代訓短期實習，新增「短期實習醫學生」收訓醫院評鑑評量章節(5.1A) 西醫、牙醫住院醫師之評量，應能個別呈現兩類醫師的差異，新增牙醫住院醫師評量章節(5.6) 教學醫院不一定皆欲收訓醫事職類實習學生，地區教學醫院依訓練需求，得僅選擇評量6.2節(新進醫事人員)，欲收訓實習學生則應同時符合6.1(實習學生)及6.2節規定 評量等級「符合/不符合」→「符合/部分符合/不符合」 住院醫師工時(1.6.1)、職業安全與健康(1.6.2)納為正式評鑑條文

醫院評鑑循環 持續性監測指標提報 納入不定時追蹤輔導 啟動即時追蹤輔導 接受醫院評鑑 改善進度 (品質、人力監測) (合格效期內) 改善意見 (評鑑當年) 納入不定時追蹤輔導 (合格效期內) 啟動即時追蹤輔導 (發生重大病安事件時) 持續性監測指標提報 (品質、人力監測) 評鑑改善/建議事項 改善進度 改善意見 指標數據、趨勢分析資料

強化Patient Focus Method(PFM) 訪查路徑及重點規劃 檢視受評機構於基準「執行過程」與「執行成效」 落實「病人為中心」、「病人為導向」的照顧，強化團隊合作 落實於實地評鑑過程 以日常作業取代書面資料查閱，減少醫院文書作業 協助醫院辨識「病人照護流程」之風險，提供改善建議

接續103改革，落實於104年評鑑作業 評鑑基準簡化，評量等級架構革新 落實以病人照護及安全為主體的評鑑 簡化 優化 日常化 評鑑改善作業 試辦醫院評鑑週通知 new 評鑑基準持續檢討與研修 日常化 醫院評鑑作業 導入新版評鑑基準 導入PFM查證方式 導入無紙化作業 推動持續性監測作業 簡化 評鑑基準及評量標準明確化 評鑑基準擴大範圍，納入病安、品質、員工關懷等議題 實地試評強化 PFM查證方式 優化 評鑑基準簡化，評量等級架構革新 評鑑基準架構調整，貼近醫院作業模式 實地試評無紙化作業模式建立 持續性監測系統運作模式建立 評鑑委員制度作業 強化PFM訓練 建立新版評鑑基準共識 資訊與教材製作 系統維護，作業資訊化 基準、PFM等訓練/課程教材 降低干擾醫院日常作業 依據政策持續推行病人安全及醫療品質之促進 103改革/研修/試作 104導入/落實/檢討

新制醫院評鑑改革團隊 政策背書者-衛生福利部 理想實踐者-醫策會 專業領航者-評鑑委員 實務參與者-醫療機構代表 意見提供、監督者-病人、家屬、民眾

參考The Joint Commission之經驗 自2004年起，強調以數據資料為基礎(data-driven)並加強以病人為中心的概念 評鑑重點放在評估實際照護過程，經由病人所接受的醫療照護來評量(tracer) 亦可採行系統追蹤(systems tracer)來分析關鍵性(主要為品質及安全) 系統

醫院（含精神科）評鑑委員領域別 醫院評鑑委員領域別： 經營管理領域 醫療照護領域

臺灣全民健康保險

全民健康保險法 【修正日期】民國100年6月10日 【公布日期】民國100年6月29日 【法規沿革】 【修正日期】民國100年6月10日  【公布日期】民國100年6月29日  【法規沿革】 1‧中華民國八十三年八月九日總統（83）華總（一）義字第4705號令制定公布全文89條  2‧中華民國八十三年十月三日總統（83）華總（一）義字第5865號令修正公布第87條條；並增訂第11-1、69-1條條文  　中華民國八十四年二月二十七日行政院（84）台衛字第06956號令發布本法定自中華民國八十四年三月一日施行  3‧中華民國八十八年七月十五日總統（88）華總（一）義字第8800162120號令修正公布第8～12、14、19、24、26、30、32、36、69、88條條文；並增訂第87-1～87-3條條文  4‧中華民國九十年一月三十日總統（90）華總一義字第9000014910號令修正公布第8、9、11、13、14、18、19、21、22、24、25、27～29條條文  5‧中華民國九十一年七月十七日總統華總一義字第09100142270號令修正公布第21、27、29、32、55、87-1、87-2條條文；並增訂第22-1條條文  6‧中華民國九十二年六月十八日華總一義字第09200113970號修正公布第30、87-1至87-3條條文，增訂第87-4、87-5條條文  7‧中華民國九十四年五月十八日總統華總一義字第09400072571號令修正公布第64、82條條文  8‧中華民國九十九年一月二十七日總統華總一義字第09900019971號令修正公布第24、83條條文>>原條文  9‧中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第10000011861號令修正公布全文104條；施行日期，由行政院定之  　 10‧中華民國一百年六月二十九日總統華總一義字第10000132401號令修正公布第11條條文；施行日期，由行政院定之 

第 一 章 總則 第    1    條 為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療 服務，特制定本法。 本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷 害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。 第    2    條 本法用詞，定義如下： 一、保險對象：指被保險人及其眷屬。 二、眷屬： （一）被保險人之配偶，且無職業者。 （二）被保險人之直系血親尊親屬，且無職業者。 （三）被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業，或年滿二 十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。 三、扣費義務人：指所得稅法所定之扣繳義務人。 四、保險給付支出：指醫療給付費用總額扣除保險對象就醫時依本法應自 行負擔費用後之餘額。 五、保險經費：指保險給付支出及應提列或增列之安全準備。 六、就醫輔導：指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時 ，針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助 。 第    3    條 政府每年度負擔本保險之總經費，不得少於每年度保險經費扣除法定收入 後金額之百分之三十六。 政府依法令規定應編列本保險相關預算之負擔不足每年度保險經費扣除法 定收入後金額之百分之三十六部分，由主管機關編列預算撥補之。 第    4    條 本保險之主管機關為行政院衛生署。

第   10    條 被保險人區分為下列六類： 一、第一類： （一）政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。 （二）公、民營事業、機構之受僱者。 （三）前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。 （四）雇主或自營業主。 （五）專門職業及技術人員自行執業者。 二、第二類： （一）無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。 （二）參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。 三、第三類： （一）農會及水利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。 （二）無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員，或年滿十五歲以上 實際從事漁業工作者。 四、第四類： （一）應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務 者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期 間之軍人遺族。 （二）服替代役期間之役齡男子。 （三）在矯正機關接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但 其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不 在此限。 五、第五類：合於社會救助法規定之低收入戶成員。 六、第六類： （一）榮民、榮民遺眷之家戶代表。 （二）第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代 表。 前項第三款第一目實際從事農業工作者及第二目實際從事漁業工作者，其 認定標準及資格審查辦法，由中央農業主管機關會同主管機關定之。

理想的醫療保險體系 一、保障民眾均等取得基本醫療照護 Equal Access to Essential Health Care 二、鼓勵醫療院所有效率的提供有療效之醫療照護 Efficient Provision of Effective Health Care 三、避免不符合社會公義的所得分配 Equitable Redistribution of Wealth

台灣健保政策三大目標 全民納保 平等就醫 2. 財務平衡 永續經營 3. 提升醫療品質 促進國民健康

台灣健保制度八大特性(一) 1.全國強制性納保 2.歷史分類之團體保險 3.單一公營體制 4.薪資基礎之保險費

台灣健保制度八大特性(二) 5.相當豐富之醫療給付 6.定額及定率之部分負擔 7.政府訂價之單一支付制度 8.複雜繁瑣之費用審查制度

健保支付制度 一、健保支付標準及藥價基準 二、健保總額支付制度 1.健保支付標準採浮動點值 2.健保藥價基準採固定點值 1.3400項服務 2.6000多項特殊材料 3.16000項藥品 4.50項論病例計酬 二、健保總額支付制度 1.健保支付標準採浮動點值 2.健保藥價基準採固定點值

全民健保與評鑑等級關係 門診定額部分負擔 (1) 西醫 門診醫療的部分負擔 單位:美金 教學醫院 區域醫院 地區醫院 診所 牙科、中醫 藥品 檢查及檢驗室檢驗 單位:新台幣元 被保險在就診時，必須負擔部分的醫療費用。例如:民眾去健保特約診所就醫時，每次門診只要付新台幣50元(約美金1.5元) 的部分負擔費用。 而另外醫事服務機構一般會向病人收取新台幣50至100元不等的掛號費。

全民健保特性: 住院定率部分負擔 (2) 急性病房 慢性病房 住院天數 負擔比率 30日內 10﹪ 31日至 60日 20﹪ 61日以後 30﹪ 住院天數 負擔比率 30日內 5﹪ 31至90日 10% 91至 180日 20% 181日以後 30% 有關住院的部分負擔，依據住院時間的長短，被保險人需負擔住院費用的10％~30％ 。一般，住院日數少於30日的病患，需負擔約10％的住院醫療費用。

報告完畢 謝 謝！ 團隊 熱忱 積極 創新 踏實