第六章 临床医学伦理原则

生命伦理学的基本原则 有利原则 尊重原则 不伤害原则 公正原则 respect beneficence nonmaleficence justice

背景：纽伦堡法庭的审判 一部分是科学家和医生进行残无人道的人体实验。 23名医学战犯：7人死刑；9人无期或10年以上的徒刑。 （1）露天冷冻引起人体的变化； （2）高空脱氧实验； （3）致命疾病病毒实验，等。 居然丧尽天良、残无人道地置无辜者于死地。

塔斯基吉（Tuskegee）梅毒研究 从1932年开始，美国公共卫生署（PHS Public Health Service）在阿拉巴马州的塔斯基吉医院，对黑人进行了一项梅毒不治疗病程将如何进展的研究。 目的在于确定慢性梅毒的损伤哪些由感染引起的，那些由治疗引起的，因为当时的梅毒治疗应用的是重金属如砷、铋、汞等对人体有害的物质。

1945年青霉素已经广泛使用，这是一种治疗梅毒既安全又有效的药物。 然而1945年后，原先的梅毒研究方式并未停止，依然在继续。 一直到1971年一家媒体的记者揭露了此事，此项试验才被迫中止。

美国政府反应 1974年，美国国会成立“国家保护生物医学与行为学研究中的人体受试者委员会” The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research 1978年提交了《贝尔蒙特报告：保护人体受试者的伦理原则和准则》 The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research

文献渊源 The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research Belmont Report the Nuremberg Code Declaration of Helsinki Principles of Biomedical Ethics Tom L. Beauchamp, James F. Childress

《贝尔蒙特报告》 基本伦理原则 应用 1.尊重个人 2.行善 3.平等公正 1.知情同意（信息、理解、自愿） 2.对风险及益处的评估 3.挑选研究受试者（纳入和排除）

内 容 第一节 有利原则 第二节 无伤原则 第三节 尊重原则 第四节 公正原则

第一节 有利原则 要求医生只能实施对病人有益的诊疗行为。 救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量。 医学科学和医学职业的性质，决定着“有利于病人”是其应有的品格和对其基本的要求，这种要求促使医学科学和医学职业产生，也促进其发展。 救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量。

经典描述（一） “我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。”（《希波克拉底誓言》） “医师不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的。”《胡佛兰德·医德十二箴》 “……昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫行迹之心。如此可为苍生大医，反此则为含灵巨贼。”（《大医精诚》）

经典描述（二） “夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良不可信也。”（《晋·杨泉·论医》） “凡为医者，须略通古今，粗守仁义。绝驰鹜利名之心，专博施救援之志。如此则心识自明，神物来相，又何戚戚沽名，龌龊求利也?”（宋·张杲·医说·医通神明》 “欲救人而学医则可，欲谋利学医则不可。我若有疾，望医之救我者何如？我之父母妻子有疾，望医之相救者何如？易地以观，则利心自澹矣！利心澹则良心现，良心现斯畏心生。”（《清·费伯雄·医方论》）

有利的两个方面 有利于病人本人 有利于病人家属及社会公益。 为病人除疾消痛是病人最为需要、对病人最为有利的行为；需要考虑病人的经济负担、诊疗手段的毒副作用等。 有利于病人家属及社会公益。 仅仅考虑“对病人本人有利”，不惜一切代价抢救，还是同时考虑其现实的社会保障能力、家庭的承受能力、社会公共利益、人类的长远利益呢？

医学后果论 以医学伦理行为后果作为确定医学道德规范的最终依据。

有利与道德目的（终极标准） 联系： 区别： 都是行为道德与否的标准:道德目的是道德终极标准；有利原则是伦理原则。 有利原则，是人们制定的；而道德目的是社会制定道德的目的，只能是被人们发现的。 有利原则仅仅是伦理行为道德与否的标准，而道德目的既是行为道德与否的标准，而且又是道德规范体系优劣之标准。

准确准则 要求执业医师应该积极充分地利用现有技术条件，严肃、审慎地做出符合病情实际的判断。 1．执业医师应该最大限度地避免误诊 2．应该在诊疗全过程中把握准确准则 3．积极充分地利用现有诊断条件

有效准则 要求执业医师在充分考虑病情实际的前提下，所采取的治疗措施能够切实地恢复、维护和改善病人的健康。 有效是对治疗的基本道德要求 确定恰当的治疗目标 康复；缓解症状；恢复机能或维持妥协机能；抢救生命和延长生命；在治疗中防止意外事故发生。 采用适宜的治疗手段

循证医学 Evidence-Based Medicine 任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据（current best evidence）的基础之上。 目的是保证临床医疗决策的科学化。循证医学强调随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），根据所收集质量较高的 RCT研究作系统综述（Systematic reviews），为临床实践提供可靠的依据。 由于遵循严格的程序和依据高质量的临床证据，循证医学所选择的治疗手段往往比较可靠和适宜。

择优准则 要求执业医生在选择诊疗方案时，应力求选择各种受益与代价比例适宜，从而能取得最佳效果的诊疗方案。 疗效最佳 最为安全 痛苦最小 耗费最少。

经典描述 陈实功： 胡弗兰德： “遇贫难者，当量力微赠，方为仁术，不然有药而无伙食者，命亦难保也。” “应尽可能地减少患者的医疗费用。当你挽救他生命的同时，而又拿走了他维持生活的费用，那有什么意思呢？”

第二节 无伤原则 要求医生在诊疗工作中不应有意给病人以伤害、首先考虑到的应是对病人的伤害和最大限度地降低对病人的伤害，又叫不伤害原则。 有利原则的一个方面 受益与代价的权衡 独立临床医学伦理原则

无伤原则的解读 要求的并非是病人在接受诊疗的过程中客观上没有受到伤害。 因为许多甚至绝大多数现代医学行为都对服务对象存在着不同程度的伤害。 手术的创伤，药物的毒副作用，辅助检查导致的痛苦与不适等，伤害已经是不可避免的。

双重效应：不要有意伤害 双重效应（double effect） 来自中世纪的西方天主教学者 某一行动有两个后果：一个是正面的，这是直接的、有意的效应，另一后果是负面的，这是间接的、非有益的、不可避免的，但是可以预见的效应； 如果不是有意的话，在某些条件下可以容忍一个行动带来的间接的坏效应。 来自中世纪的西方天主教学者

必要害：“害”的必要性 为了达到某一有益的目标，而必须要承受的伤害。 这种伤害是为了达到那种有益的目标而不得不付出的一种代价，因此是一种“必要的伤害”。 道德、法律 手术的创伤、药物的负作用、辅助检查的不适。

首先不伤害 要求医生在诊疗时，在考虑这些措施有利于病人之前，应该首先想到它们对病人可能造成的伤害。 医生处方首先考虑禁忌症和药物负作用。 实际上是对医生遵循“有利原则”与“无伤原则”的顺序要求，即从时间上，医师首先考虑诊疗措施可能给病人带来伤害，并力求避免，然后才考虑维护或增进病人的利益。 医生处方首先考虑禁忌症和药物负作用。

药物临床试验 I期临床试验： 人体耐受性试验、药代动力学试验 Ⅱ期临床试验 确定药物疗效适应症和副作用，对该药安全有效性作出初步评价 Ⅲ期临床试验 在较大范围内评价新药的有效性和安全性 IV期临床试验 上市后临床试验，又称上市后监测

伤害最小化 既然诊疗行为无法避免对病人造成伤害，无伤原则就要求医师就应该设法降低这种伤害，以至最小程度。 无伤原则并不在于消除所有医疗伤害，因为这也是不现实的，医师遵守无伤原则，只能退而求其次，尽力降低对病人伤害的程度，使难以避免的伤害最小化。 外科手术切口越来越小、缝合方法的改进、手术的微创化甚至无创化。

受益与伤害权衡 医生在决定采用某一种诊疗方案之前，应该对采用这种方案病人的可能受益与其可能对病人带来的伤害进行权衡与比较。 只有当受益大于伤害，并且这种伤害在一种可以被接受的范围内，这种方案的实施才是合乎伦理的。

第三节 尊重原则 要求医师应该把病人视为具有自身目的的利益主体，并承认病人享有为人的尊严和权利，对那些具有自主性的病人，凡是涉及其利益的行动，都应事先获得病人的许可才能行动。 尊重的中、西方文化比较： 中国文化：尊敬-等级 西方文化：尊重-平等

为什么要尊重人？ “人”是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维系社会关系的能力、有目的性、有价值、有信念的实体。 伦理关系： “病人与病”：以“人”为本 “病人与医生”：以“病人”为中心

经典描述 “天地之性，人为贵。”--《孝经·圣治章》 “天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”--《黄帝内经·素问》 “人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”--《备急千金要方》 “天赋人权”--格老秀斯、斯宾诺莎，霍布斯、洛克，伏尔泰、狄德罗、卢梭 ...

案例：尊重的力量 在美国，一个颇有名望的富商在散步时，遇到一个瘦弱的摆地摊卖旧书的年轻人，他缩着身子在寒风中啃着发霉的面包。富商怜悯地将8美元塞到年轻人手中，头也不回地走了。没走多远，富商忽又返回，从地摊上捡了两本旧书，并说：“对不起，我忘了取书。其实，您和我一样也是商人！” 两年后，富商应邀参加一个慈善募捐会时，一位年轻书商紧握着他的手，感激地说：“我一直以为我这一生只有摆摊乞讨的命运，直到你亲口对我说，我和你一样都是商人，这才使我树立了自尊和自信，从而创造了今天的业绩……”

尊重病人的自主性（autonomy），又称自主准则。 一、病人的自主决定与知情同意 尊重病人的自主性（autonomy），又称自主准则。 “自主性是一个人按照他/她自己的价值和计划决定他/她的行为方针的理性能力。自主的人不必是能够思考和选择这些计划，并且是能够根据这些考虑采取行动的人。”

医生做主还是病人自主 患者某某，26岁，电影演员。自诉右侧乳房有硬结，经活体组织检查诊断为乳腺癌。医生征得病人同意，决定为患者施行右侧乳房肿瘤摘除术，在手术时，发现左侧乳房也有癌变的危险，并立即进行了活体组织检查，结果为“乳腺瘤性肿瘤，伴有腺体增生”。 医生在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。术后患者及其家属认为，医生在未经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成患者精神上的巨大压力，要求医院及其医生对此结果负责，并赔偿损失。医院认为，左侧乳房切除是防止癌变的措施，根本目的是为了病人利益，双方发生争执。此案最后由法院审理，判定医生及院方应负责任，并向病人赔偿损失。

1.诊治措施和方案谁最终决定？ 传统的观念：医师的父权主义 道德前提 医师就像父亲对待自己的孩子一样对待自己的病人，所以，诊治方案的确定、诊疗措施的采取当然由医师决定。 道德前提 “医师有一颗仁慈之心，始终把病人的利益放在第一位”

父权主义面临的挑战 医生技术和知识增加的同时，医生的同情心却不一定随之增加。 大量医源性疾病和药源性疾病的存在 医生面对着传统条件下不曾遭遇的利益矛盾和冲突，尤其是医患之间的利益矛盾。 个别医务人员滥用医师的特殊干涉权引发的医疗不正之风。

2.知情同意：尊重自主性的实现 医患之间技术信息的不对称性，决定着医务人员为病人的自主选择提供充分条件，即医生通过“知情同意”来实现对病人自主性的尊重。 尊重病人的自主性，意味着最终的诊疗方案决定权反而属于病人，这是否降低了医生的积极性和主动性？

医生如何实现知情同意？ 向病人详细解释病情； 告诉病人治疗或不治疗会出现的情况； 告诉病人各种可能的治疗方案； 提出医务人员自己认为的最佳治疗方案； 告诉病人要实施的治疗方案中的注意事项和如何配合治疗。

知情同意的两个要素 “知情” “同意” 一方面，信息告知要充分；另一方面，要求病人及其家属对信息有适当的理解。 一方面，要求病人及其家属具有胜任同意的能力，即能够选定行为目的和行为手段的能力。另一方面，要求病人及其家属是自由的同意，即做决定时不受他人不正当的影响，如欺骗、胁迫、恐吓和诱导等。

3.知情不同意：病人的拒绝 医生提出的“最佳治疗方案”一般会得到病人及其家属同意。 如果医生提出的“最佳诊疗方案”遭到病人及其家属拒绝时，医生应该如何尊重病人的自主性？ 即如何正确对待病人的知情不同意？

病人拒绝截肢手术 2008年5月26日，山东省交通医院接收了81岁四川地震灾区转来的伤员。 诊断：左足坏疽并严重感染；左侧第1～5跖骨骨折；脊柱压缩性骨折；贫血等症。 医院请省内外专家会诊，确定了截肢是唯一的治疗措施，邀请医学伦理专家，召开医院伦理委员会会议，探讨伦理方案，特别邀请医学心理专家进行心理干预。 最终联系上身在上海的老人外孙梁某，她的赶到医院，失散的亲人在异地他乡相见，场面非常感人。

年龄 精神状况是否胜任这种决策 （1）确定病人是否具有自主决策能力 考察病人的智力状况能否胜任这种决策。自主决策对病人来讲是极其严肃的决定，建议18周岁以上才具有自主决策能力，18周岁以下则不具有自主决策能力； 精神状况是否胜任这种决策 是否有昏迷、痴呆等精神障碍。

（2）遵循下列原则 病人本人和家属的意愿都应考虑。 在病人具有选择能力时，病人本人和家属意见无法统一时，侧重病人本人的意见。 在病人不具有或丧失决策能力时，把决策权转移给其家属。 设法搞清楚拒绝的真实理由，然后，有针对性地做解释工作。当然，如果这种努力失败，则应尊重这一选择，同时作好详细和完整的病案记录。

二、病人的尊严与人格 病人首先是人，具有独立的不可侵犯的地位和身分，医生应该尊重其作为人的尊严，尊重其人格。 人格：一个人的尊严、价值和道德品质的总和，是一个人在一定的社会中的地位和作用的统一，即一个人被社会所应该确立的自我。 尊严：对个人或社会集团的社会价值和道德价值的认识和自我肯定，承认人的生命价值的存在是最基本的尊严。

病人的人格尊严 患者只是身体上有疾病的人，除了健康，他（她）与一般人没有任何差别，因而应享有一般人享有的一切权利。不能受到嘲讽、侮辱、漫骂。 病人的身体应该受到尊重。在诊疗的过程中，患者的身体、尤其是生理缺陷不得作为笑料，更不能将这些信息予以传播。 病人的民俗风俗习惯应该受到尊重。在诊疗过程中，要充分考虑少数民族、特殊族群患者的风俗习惯、禁忌。 病人不应受到慢待。医生不能高高在上，对患者不屑一顾、爱搭不理、敷衍了事。

三、隐私与保密准则 病人的隐私（Privacy） 病人与公共利益、群体利益无关，病人不愿他人知道或他人不便知道的个人信息，病人不愿他人干涉或他人不便干涉的个人私事，以及病人不愿他人侵入或他人不便侵入的个人领域。 “医者诊病，视人身体，听人隐秘，无微不至，由此所悉病人的暗疾及病家秘密，应守口如瓶，不得泄露。”

隐私事项 身体秘密 私人空间 个人事实 私人生活 身体隐秘部位，包括生殖器官和性感器官、身高、体重、健康状况、身体缺陷等； 个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等； 个人事实 个人生活经历、疾病和病史、生活习惯、性格爱好、社会关系、学历、婚恋状况、家庭住址、电话、收入情况等； 私人生活 与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。

隐私权能 隐私隐瞒权，又称保密权 隐私利用权 病人对身体隐秘部位的保密权，这是病人一项最根本的隐私权；对个人身高、体重、女性三围、病历、生活经历、财产状况、身体缺陷、健康状况、婚恋、家庭、性生活、社会关系、信仰、心理特征等情报信息的保密权； 隐私利用权 病人对个人隐私进行积极利用，以满足自己精神、物质方面的需要；

隐私维护权 隐私支配权 病人对自己的隐私享有维护其不受侵犯的权利，在受到非法侵害时可以依法寻求司法保护； 病人对于个人隐私有权按照自己的意愿进行支配，可以公开部分隐私，准许他人对个人活动和个人领域进行察知，准许他人利用自己的隐私。如患者在诊疗过程中，允许医生检查身体隐秘部位、了解个人经历、生活习惯等等。

保密准则 为病人保密： 病人的隐私 对病人保密： 病人的不良病情及预后 胎儿性别 医务人员的有关信息

经典描述 ……不管与我的职业有无关系,凡是我所耳闻目睹的关于人们的私生活,我决不到处宣扬,我决不泄露作为应该守密的一切细节。（《希波克拉底誓言》） 我对于我所知道的事情负责保密。（《日内瓦宣言》） 医师应尊重病人保密的权利。（《医学伦理国际守则》） 为患者保密的责任。为了赢得患者的信任和信心，当提及患者的有关情况时需要有恰当的保密措施。（《新世纪的医师专业精神--医师宣言》） “保守医密,实行保护性医疗,不泄露病人隐私和秘密。” 《中华人民共和国医务人员医德规范及其实施办法》

第四节 公正原则 当前我国的社会、理论热点问题。 伦理学、政治学、法理学以及经济学。 博登海墨说：“正义有一张普洛透斯似的脸，可随心所欲地呈现出极不相同的模样。当我们仔细辨认它并试图解开隐藏于其后的秘密时，往往会陷入迷惑。”

公正是什么？ “公正”、“公平”、“正义”、“公道”是一个概念。 公正，是行为对象应受的行为，是给予人应得而不给人不应得的行为。 不公正，是行为对象不应受的行为，是给人不应得而不给人应得的行为。

什么叫给人“应得”？ 张三对李四做了李四应得之事，必与李四此前的行为有关。 张三所为乃李四之前所为之回报（或交换），所以是李四应得的。

结论：什么是公正？ 公正是平等（相等、同等）的利害相交换的善的行为，是等利（害）交换的善行。 不公正是不平等（不相等、不同等）的利害相交换的恶行，是不等利（害）交换的恶行。

公正原则：重要的道德原则 等利交换与等害交换。 等利害交换是衡量一切行为是否公正的总原则。 凡是等利（害）交换的行为就是公正的；凡是公正的行为就是等利害交换的。

“等害交换”公正吗？ 《圣经》：若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼，以牙还牙，以手还手，以脚还脚，以烙还烙，以伤还伤，以打还打。 亚里士多德称之谓“报复公正”。 “等害交换”是公正、道德的。

“等害交换”：刑罚制度的伦理基础 如果一个人损害社会和别人，那么，他就会受到同样的损害。这样，他就不会轻易损害社会和别人了，这就是公正，是善的、是道德的。 报复、复仇一般不可由受害人私下进行，而必须由社会司法和行政等有关部门执行。否则，很容易过火、漫无节制而冤冤相报，使社会和人们蒙受巨大损害，因而，是恶的、不道德的。

不公正=不等利（害）交换=不一定的恶的： 不公正：是否是不道德的 公正=等利（害）交换=善的 不公正=不等利（害）交换=不一定的恶的： 恶的不等利（害）交换 不公正 善的不等利（害）交换 仁爱和宽恕

公正的道德价值到底有多大 “公正”是是应该的，善的。 就道德的社会效用，“公正”却远远重要于“仁爱”和“宽恕”。 善的不一定是公正的，就道德境界来说，“公正”远远低于“仁爱”和“宽恕”。 就道德的社会效用，“公正”却远远重要于“仁爱”和“宽恕”。 就保障社会合作的效用来说，公正远远重要于无偿给予（仁爱和宽恕），远远重于其他一切道德。

公正的根本问题 社会分配给某个人权利和义务： 社会在不同的人中分配权利和义务 一个人所享有的权利应该等于他所负有的义务；而一个人所行使的权利则应该少于、至多等于他所履行的义务。 社会在不同的人中分配权利和义务 基本权利应该完全平等； 非基本权利应该比例平等。

1962年，当时缺乏足够的肾脏器械为不同阶段的肾功能衰竭患者做肾透析。 案例：“谁优先获得这种技术的帮助” 1962年，当时缺乏足够的肾脏器械为不同阶段的肾功能衰竭患者做肾透析。 美国华盛顿州西雅图市的瑞典医院是处理这个问题的第一家医院，该医院收治了30个病人，而只能为10个病人提供透析服务。 1.我们应该怎样对待这30个病人？ 2.医院应该作出怎样的选择？

瑞典医院的尝试 医疗委员会：由医务人员组成，从中确定医学上认为还值得救助的病人（17/30） 非医疗委员会：由律师、牧师、家庭妇女、银行家、雇主各一名以及两名医生组成，决定谁将实际地得到治疗 （10/17）

非医疗委员会考虑的因素 年龄；性别；婚姻状况和赡养人数；收入；财产净值；情绪的稳定性(特别是在能够接受治疗这一意义上)；教育；职业；以往行为与未来潜能以及其他查询结果。

医疗卫生领域中的公正原则 基本医疗卫生权利完全平等 非基本医疗卫生权利合理差等 健康人权 “基本卫生保健”（primary health care，PHC），过去译为“初级卫生保健”，是指“最基本的、人人都能够得到的、体现社会平等权利的、社会公众和政府都能负担得起的卫生保健服务。” 非基本医疗卫生权利合理差等 医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准以及需要迫切程度、先来后到、费用支付能力、随机标准等。

思考题 1.有利原则及其如何实现之？ 2.无伤原则及其具体要求有哪些？有利原则与无伤原则之间的关系怎样? 3.如何理解尊重原则？如何对待病人的隐私？ 4.在诊疗过程中如何贯彻公正原则？