大家好！今天借此机会和大家交流一下男性勃起功能障碍的基本情况和患者治疗时需要注意的一些问题。 PDE5抑制剂 与勃起功能障碍

内容提要 勃起功能障碍（ED）概述 ED的治疗方法 ED的治疗目标的进化

ED的流行病学－普遍存在 MMAS(马萨诸塞男性老龄化研究)发现： 大约52%超过40岁的男性患有某种程度的ED 52% ED 男性年龄：40－70岁(N=1290） 完全 (10%) 中度 (25%) 轻度 (17%) 轻度ED：通常能够达到并维持勃起 中度ED：有时能够达到并维持勃起 完全ED：不能达到并维持勃起 首先我们来了解一下ED的流行病学概况 ED的发病情况是怎样的呢？ 目前的男性健康很不容乐观，ED已经成为男性的常见疾病。 美国马萨诸塞男性老龄化研究发现，40岁以上的中年男性中，有52%的男性患有不同程度的ED。正所谓“ED之于男性，就好像月经不调之于女性。” Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61.

ED的流行病学－老龄好发 MMAS(马萨诸塞男性老龄化研究)显示：ED的患病率率和年龄有密切的关系 39 46 67 10 20 30 40 10 20 30 40 50 60 70 80 40-50 50-60 >70岁 发生率(%) 此项研究还发现了一个规律，就是年龄越大，患ED的风险就越大。 40－50岁的男性ED患病率为39%，50-60岁为46%，而当男性年龄超过70岁时，患ED的风险可高达67%。 当然，ED并不是年龄增长的必然结果，只能说ED是一种与年龄相关的疾病。 希爱力的目标人群，从年龄上而言，是35～60周岁的男性ED患者。 所以请提醒店员，有必要对进入药房买药的该年龄段男性多加留意，关注他所购买药品的类别和价位，这将有助于增加推荐希爱力的机会。至少，在他购买药品后，分发一张DA单页。 Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61.

ED的流行病学－全球流行现状 患病率高：估计全球约有1.5亿例患者； 增长迅速：预计到2025年，患者例数将突破3亿（人群“老龄化”，患病率随年龄增加而增加）； 低龄化：30岁以下患病率为2%，已有18岁ED患者病例报告。 目前全球ED患病情况呈现了三个特点： 第一，患病率高，全球共有1.5亿名患者，远比癌症患者要多； 第二，增长迅速，再有不到20年时间，患者人数就能翻一番，超过3亿人，主要的原因就是人的整体寿命延长，人群“老龄化”，而患病率随年龄增加而增加； 第三，就是出现了低龄化、年轻化的不利趋势，30岁以下的青年人患病率虽然只有2%，但是不能小看这2%，但是随着人们生活方式的变化，很可能这一数字以后会持续增高，已经有18岁的小伙子就患上ED的报道。 这些数据，预示着巨大的市场前景，当然，很重要的是如何让患者把希爱力作为首选。这是我们共同面对的挑战。 Kubin M, et al. Int J Impot Res, 2003, 15:63–71.

ED的流行病学－我国现状 据估计，我国目前共有1亿ED患者 根据北京、重庆、广州三城市的调查结果： 张庆江等，中国男科学杂志, 2003, 17: 191-193.

ED的流行病学－特殊问题 报告率低：6%（欧美16%）（“面子”问题） 年增长快：5% 对男性气概影响大：90%的男性这么认为，年龄越小，影响越大 中国的ED问题还有三个特点： 第一，报告率低，虽然我们前面谈到研究估计我们中国男性发生的ED风险很高，但是得到确切报告的不到6%，远远低于欧美国家的16%，主要是受中国文化的影响，许多患者碍于面子根本就不看医生，所以统计不到； 第二，患病人数增长更为迅速，每年以5%递增； 第三，每10个男人中就有9个认为ED对他们的男人气概产生了影响，并且年龄越小，影响越大 姜辉. 中国性科学, 14: 26-27.

ED的病因－心理性、器质性、混合性 ED 通常同时涉及心理性和器质性原因 器质性和心理性 心理性 器质性 那么，造成的ED病因到底是什么呢？ Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773.

ED的病因－心理性 缺乏正确的性知识； 与伴侣关系不和睦； 性自信不足：既往有失败经历（“一朝招蛇咬，十年怕井绳”）； 不正规治疗 心理性因素通常包括：性知识不正确，伴侣关系紧张，既往性交失败导致患者自信心不足（也就是所谓的”一朝怕蛇咬，十年怕井绳”），再有就是患者不去接受正规治疗，效果不好反而加重了患者的心理压力。 Rosen RC. Urol Clin North Am, 2001, 28: 269-278.

ED的病因－器质性 血管性原因 神经源性原因 阴茎损伤/疾病 激素 －动脉粥样硬化 －高脂血症 －糖尿病 －多发性硬化 －脊髓损伤 － 阴茎硬结症（Peyronie病） －阴茎折断 －先天性阴茎弯曲 －阴茎短小 －尿道下裂、尿道上裂 激素 －性腺功能低下 －高泌乳素血症 －甲状腺机能亢进或低下 －柯兴氏病 引起ED的器质性因素比较多，只要是涉及阴茎勃起的各个环节出现问题都有可能导致ED。包括血管问题，例如动脉硬化；神经系统问题，如脊髓损伤；阴茎本身的问题，例如各种阴茎畸形；还有就是内分泌激素问题，例如睾丸功能不足等。 EAU Guidelines on erectile dysfunction: an update(2010)

中青年ED患者中尤为常见，也是其他疾病的风险因素 多食少动（肥胖） 性生活本身不当 生活起居不规律 吸烟 酗酒 另外，还有一些并不明显的因素，时间一久也可能导致ED。譬如，现在许多中青年男性或多或少存在各种各样的不良生活方式和习惯，既有可能引起ED，也会引起其他一些常见疾病，并间接增加ED的发病风险和病情严重程度。这些“坏习惯”包括多食少动引起的肥胖，吸烟，酗酒，经常熬夜等，性生活没有节制也会引起ED。 中青年ED患者中尤为常见，也是其他疾病的风险因素 Esposito K, et al. JAMA. 2004;291:2978-2984.

共同环节：阴茎血流不足以促成或维持阴茎勃起 ED的病因－心因性VS器质性 心因性 器质性 阴茎本身以及勃起反射 环节没有病变 阴茎本身和/或勃起反射 环节存在病变 共同环节：阴茎血流不足以促成或维持阴茎勃起 综合治愈率较高 治疗较困难 最后比较两种因素所引起的ED: 心因性ED患者的阴茎和勃起功能本身并没有问题，只是勃起功能无法正常发挥。 而器质性ED患者则是勃起反射环节存在病变。但是不管哪种ED,其共同环节都是阴茎血流不足，因此影响了阴茎勃起。两种类型ED在预后上有比较明显的区别，心因性ED对治疗反应较好，综合治愈率较高；器质性ED由于存在不可逆的一些病变，治疗起来比较困难。 Lantinga LJ, et al. J Sex Marital Ther, 1988, 14: 263-268.

ED的心理后果－患者心理 挫败感：男性认同降低； 自尊心、自信心降低； 负面情绪：愤怒、耻辱、孤独等； 家庭、社会关系问题：与伴侣疏远、工作动力不足 心理因素可以引起ED，ED反过来也会影响患者的心理健康。比如，一旦发生ED，患者会觉得自己不再是“男子汉”，害怕再次出现性交失败，觉得很丢人，不愿意和伴侣接触，严重的还可能影响工作。 Eli Lily. Company internal materials.

ED的心理后果－生活质量 男性患者：75%对生活质量不满； 女性伴侣：82%对生活质量不满（自身的性功能障碍罹患率高）； 勃起功能越差：满意率越低； 老年夫妇（>50岁）：不满意率较高 这种心理后果必然会降低患者和伴侣的生活质量。而且勃起功能越差，患者和伴侣对生活质量的满意率越低。 Althof SE. Urology, 2002, 59: 803-810.

ED的心理后果－治疗预期 过高的治疗预期： 治疗成功后的反应： －患者喜悦、兴奋、自信，伴侣满意，继续治疗机会大； 治疗失败后的反应： －媒体宣传（“100%治愈”、“一次性根治”）； 治疗成功后的反应： －患者喜悦、兴奋、自信，伴侣满意，继续治疗机会大； 治疗失败后的反应： －失望，“末日到来”，放弃性交尝试和ED治疗 患者对治疗不正确的预期以及治疗的实际效果也会影响到患者的心理。受媒体宣传误导，患者往往不切实际地希望“100%治愈”或者“一次性根治”；如果刚开始治疗获得了很好的效果，患者和伴侣就会感到满意，很可能坚持长期治疗；但是一旦治疗不顺利，患者则会有“末日”到来的感觉，觉得自己没得治了，不再尝试性交，也不愿继续治疗。 Althof SE. Urology, 2002, 59: 803-810.

内容提要 勃起功能障碍（ED）概述 ED的治疗方法 ED的治疗目标的进化 那么，ED应该怎样科学地治疗呢？

ED的治疗方法：标准方案 改变可变的风险因素和病因 手术治疗 ED未能解决 局部治疗 解决ED问题 患者满意 Source: 口服药物（除非禁忌使用） 性健康咨询和教育 ED未能解决 改变可变的风险因素和病因 局部治疗 手术治疗 解决ED问题 患者满意 海绵体内注射 尿道内灌注前列腺素E1 真空泵吸引装置 Review: Reviewer Memo: 经过多年的研究合作，现在全世界对ED的治疗模式达成了共识，也就是采用梯度治疗策略：首先是改变患者的一些潜在风险和病因，例如肥胖、高血压等等，并且给予正确的心理咨询和教育，必要时还可以口服一些药物；如果治疗效果不满意，可以考虑其他局部治疗方法，例如注射药物；如果仍不满意，可以手术治疗，主要是植入阴茎假体。无论治疗方法如何，目的都是让患者以及他们的伴侣对性生活满意。 Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al., eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

ED的治疗方法：改变生活方式 ED：是一种生活方式疾病 健康的生活方式：可预防ED和伴发疾病 四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 具体而言，首先是改变不良生活方式。不良的生活方式可以导致ED，健康的生活方式则可以预防ED和常见的伴发疾病。而健康的生活方式的四大基石则是合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 Esposito K, et al. JAMA. 2004;291:2978-2984.

ED的治疗方法：调整合并用药 治疗伴发疾病的合并用药：应尽量简单 影响勃起功能的合并用药：在保证原发疾病治疗效果的前提下，选用影响小的 因药物相互作用存在安全问题的合并用药：应严格遵照医嘱，必要时减量或避免使用 不使用不规范的药物 治疗合并疾病时，要兼顾ED与合并疾病两方面的治疗需要。用药应该尽量简单，避免使用可能影响勃起功能的药物，而且要严格接受医生的指导，避免药物相互作用，出现安全问题。尤其强调，要到正规医院就诊用药，不要使用不规范的药物。 Brock G, et al. Urology, 2009, 73: 756-761.

ED的治疗方法：心理咨询 性咨询、性教育：治疗基础； 伴侣双方积极参加：女性作用尤其重要； 器质性ED：作用同样重要； 建立健康正确的性观念：重视双方交流，而不是只关心性活动本身 性心理咨询是整个ED治疗的基础，女性伴侣虽然不是患者，但是也要积极参与，帮助患者治疗。即便是器质性的ED，性心理咨询同样能起到治疗作用。医生应该引导双方重视日常生活和性生活过程中的感情交流，而不是把注意力全部集中在性交活动上。 Beaudreau SA, et al. Int Psychogeriatr, 2010, 12:1-6.

ED的治疗方法：药物治疗 口服药物：一线治疗方法（优先于侵入性治疗以及手术治疗）； 世卫组织推荐原因：疗效可靠、安全性好、损伤小、使用方便； 身心同治：药物必须在性刺激作用下才能起效 口服药物因其疗效可靠、安全性好、损伤小、使用方便，成为目前的一线治疗方法。心因性ED虽然是心理因素造成的，在心理治疗的同时，同样需要药物治疗。需要强调的是，ED需要身心同治，即便是药物也必须在性刺激作用下才能起效。 Eardley I, et al. J Sex Med, 2010, 7: 524-540.

ED的治疗方法：一线药物 一线药物：5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂； 治疗机制：促进阴茎血管平滑肌舒张，海绵体充血，阴茎勃起； 安全无毒：上市10余年，近300万患者使用无明显不良反应，长期使用无害且有一定的病因治疗作用 现在推荐的一线治疗药物是5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂，其治疗机制是药物促进阴茎血管平滑肌舒张，阴茎海绵体充血，阴茎勃起。PDE5抑制剂这种药物对于各种病因、程度及合并疾病的难治性ED均有效。此类药物已上市10余年，近300多万名患者的临床使用证明，此类药物长期服用是十分安全有效的，而且还能起到一定的病因治疗作用，而不单单是控制症状。 Carson CC, et al. BJU Int, 2004, 93: 1276-1281.

ED的治疗方法：PDE5抑制剂的发展 万艾可® 上市 艾力达® 是ED治疗 领域里程碑， 具有 划时代意义 延长 起效时间， 满足患者 超“万” 越“艾” 突破 时间限制， 真正 掌控自由 是ED治疗 领域里程碑， 具有 划时代意义 延长 起效时间， 满足患者 更多需求 1998年 2003年 2003年 希爱力® 现在上市使用的PDE5抑制剂有三种，分别是万艾可、艾力达和希爱力，均十分有效，尤其是后者。希爱力在前两种药物的基础上，突破了服药时间的限制，让患者真正掌握自己的性交时间，是泌尿科医师处方最多的口服ED治疗药物。 Eardley I, et al. J Sex Med, 2010, 7: 524-540.

ED的治疗方法：3种PDE5抑制剂的区别 相同的作用机制，不同的药物代谢 参数 西地那非 伐地那非 他达拉非 血浆峰值浓度Cmax (ng/L) 560 NR 378 高脂饮食后Cmax 29% 18-50% 无影响 血浆浓度达峰Tmax (hr) 0.5-2hr 0.7hr 2 起效时间(min) 30-60 25-30 30-45 半衰期T1/2 (hr) 3.7 4.0 17.5 这三种药物的作用机制都是相同的，但是在体内的代谢有所不同。三种药物起效快慢是相当的，都在服药后30分钟到1个小时。但是希爱力（他达拉非）的半衰期长达17.5小时，远远超过其他两种药物，这也是希爱力长达36小时疗效的药理基础。 Eardley I, et al. J Sex Med, 2010, 7: 524-540.

内容提要 勃起功能障碍（ED）概述 ED的治疗方法 ED的治疗目标的进化

ED的治疗评估：以量表为基础的疗效评价 勃起功能评价：IIEF、性自尊心及关系量表（SEAR）、性活动日志（SEP）、全球评估问卷（GAQ）等 治疗满意度：勃起功能障碍治疗满意度目录（EDITS）等 社会心理收益： PAIRS等； 生活质量：简明36项健康调查量表（SF-36）等 为了评估ED的治疗效果，研究人员制定了多种多样的问卷量表，来客观量化ED和治疗效果，包括评价勃起功能的IIEF量表等、评价治疗满意度的EDITS量表、评价社会心理收益的PAIRS量表以及评价患者和伴侣生活质量的SF-36量表等。 Coward RM, Carson CC. Ther Clin Risk Manag, 2008, 4: 1315-1330.

患者的治疗期望：不仅仅是能够勃起 基本要求：“阴茎勃起硬度坚挺”、“勃起时间长能完成性交” 更高预期：“改善性自信”、“伴侣满意度”、“勃起过程感觉自然” N=1567 首先，患者对治疗的预期已不仅仅是阴茎勃起的硬度和维持时间。研究表明，更多的患者希望治疗后，勃起过程更加自然，性自信更强，并且希望伴侣对性生活也感到更加满意。 起效快 勃起时间足以维持性交 时间长 改善性 自信 伴侣满意 勃起过程自然 治疗时勃起坚挺 Perimenis P, et al. J Sex Med. 2009;6: 257-267. 27

患者的治疗期望：回归自然 对ED治疗成功的满意度是复杂的 －成功勃起，是PDE5抑制剂最基本的治疗作用 现实生活中的满意度远不只是能达到成功的勃起1 患者的预期和满意度还包括2： －没有时间压力：性生活不需要很多的计划和安排 －随性而为：更加自然而并不是机械的勃起 －性自信心得到满足：愿意反复尝试性生活 伴侣的满意度也十分重要3 简单的说，就是患者希望恢复病前的自然性生活。而要达到真正满意的治疗效果，成功勃起只是最基本的要求，而非全部。患者希望得到的治疗效果是性生活完全没有时间压力，不需要严格的计划和安排，可以随性而为，自信心得到满足，愿意反复尝试并继续治疗。伴侣是否满意也是患者是否满意的考虑因素。 Althof SE, Int J Impot Res ,2002;14: S99-S104 Hansen-Divers et al. J Urol 1998; 159: 1541-1547 Sand MS et al. J Sex Med 2008; 5: 583-594

ED治疗目标的进化 传统治疗目标：单纯改善患者的勃起功能 新世纪的新目标：欧洲泌尿外科学会（EAU）2010年指南推荐，帮助患者及其伴侣重拾自然、满意的新生活 新目标的本质：性健康不仅仅是生理上的健康，更应该是心理和社会关系上的健康； 最终目标：提高患者及其伴侣的生活质量。 患者的治疗期望提高，ED的治疗目标也随之进化。传统的治疗目标仅仅是单纯改善勃起功能，而2010年欧洲泌尿外科学会（EAU）提出，ED治疗应该能够帮助患者及其伴侣重拾自然、满意的新生活。这种新目标体现了生理－心理－社会关系三位一体的健康理念，最终目标就是提高患者及其伴侣的生活质量。 Brock G. Eur Urol, 2006, 50: 1157-1159.

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