儿童孤独症和 孤独症谱系障碍

前 言 1 孤独症（Autism）是一种心理、社会方面广泛发育延迟或偏离的发育性障碍。 前 言 1 孤独症（Autism）是一种心理、社会方面广泛发育延迟或偏离的发育性障碍。 最早由美国约翰斯.霍普金斯大学卡内（1938）观察到这类患儿，于1943年报导10例。 1968年英国儿童精神病学家Rutter 分析文献后提出：孤独症的四个特点①缺乏社会化的兴趣和反应；②言语损害（从缺乏语言到独特的言语方式）；③怪异的行为，如刻板、仪式、强迫行为等；④早发：起病于38个月内。

孤独症的含义 Kanner和Asperger所用的“孤独症”都是借用成人精神病学的术语。 1911年，E·Bleuler将精神分裂症的基本症状归结为4A：联想障碍（Association）、情感淡漠（Apathy）、孤独（Autism）、和矛盾观念（Ambivalence）。其中孤独是指患者精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，沉缅于自己的病态体验中，自语自乐，别人根本无法了解其内心的喜怒哀乐。 实际上，孤独源于希腊词“autos” ，意思指“自我”。用这个字来描述患儿茫然、心不在焉的表现和退缩、自我专注的外在行为。

前 言 2 1978年，美国儿童及成人孤独症学会顾问委员会提出其定义为：①起病于30个月（3周岁）内；②四大症状：发育速度和顺序异常，对任何感觉的反应异常，言语、语言认知及非语言性交流异常，与人和事物的联系异常。以上二者为ICD-9及DSM-Ⅲ诊断孤独症打下了基础。 在DSM-Ⅲ（1980）、DSM-Ⅲ（1987）及ICD-IO（1989）明确将本症归属于广泛性发育障碍的一种亚型。

Pervasive Developmental Disorders DSM-IV Pervasive Developmental Disorders （广泛发育障碍） Autistic Disorder（孤独症） Rett’s Disorder Childhood Disintegrative Disorder （童年瓦解性障碍 ） Asperger’s Disorder（阿斯伯格综合征） PDD(NOS)（未分类的 广泛性发育障碍 ）

前 言 3 本病的患病率为2~21/万。而阿维德松 （1997）的报导，在瑞典其患病率高达成31.0/万 前 言 3 本病的患病率为2~21/万。而阿维德松 （1997）的报导，在瑞典其患病率高达成31.0/万 最近美国有报道患病率为1/125，甚至1/100 男孩多于女孩，约为2.6~7.5：1

病 因 神经生物学因素 社会心理因素

神经生物学因素 1 遗传学研究 同病率及高发家系研究：单卵双生子的同病率高达95%以上，双卵双生子的同病率也达20%左右，兄弟姐妹2-3%，而一般人群为2-21/万。Rutter（1971）报道25%的患儿家族中有语言发育障碍。 染色体异常：部分孤独症同时有脆性X染色体阳性。另有的伴有结节性硬化，苯丙酮尿症等明显的遗传性疾病。故有人推测至少在孤独症中有一亚型与遗传有关。

神经生物学因素2 形态学研究 脑影像学检查：不少研究者对患儿作过CT，MRI，PET，SPECT 等检查，大多数未发现异常，个别报导不同脑区，如：额、顶叶，丘脑、小脑，脑干等有不同程度的损害。 病理解剖发现：鲍曼等（1985）报导1例，Ritvo等（1986）报导4例病理解剖发现杏仁核、小脑、海马等神经细胞有结构改变。

神经生物学因素3 神经生化 脑内存在相互桔抗的二大类神经递质一是NE系统，一是5—HT系统。动物实验发现当NE活性高于5—HT时，则出现高度警觉、狂躁和攻击行为。反之，则出现镇静。对人的研究发明NE适度兴奋则出现兴奋、欢快，过度兴奋则出现躁狂、攻击行为。对孤独症的研究发明约1/3患儿有5—HT升高，但用对抗5—HT的药物，如：芬氟拉明并不能使多数患儿的症状改善。 脑中DA系统影响行为及多种功能，如认识、动作、吃喝、性、选择性注意等。对孤独症脑脊液及血浆中DA的代谢产物HVA的研究，发现其升高或正常。但用神经阴滞剂对DA受体阴滞后，可控制其过度活动刻板、攻击和自伤等行为。 脑肽主要有内啡肽及脑啡肽，它们除有镇痛效应外，还可能与人类的精神活动密 切相关，可起到调节行为、影响情绪的作用。有研究发现孤独症患儿有内啡肽片断 Ⅱ增加。另有人发现鸦片类成瘾者的感情迟钝、与社会隔离、痛觉迟钝等与孤独症 症状有相似之处，而有人用鸦片拮抗剂—纳屈酮治疗后对部分患儿的刻板、多动、 伤人、自伤行为有改善。 总之，有关神经生化改变与病因关系的研究报告甚多，但目前尚未见有公认的结论。 神经生化1：脑内存在相互桔抗的二大类神经递质，一是NE系统，一是5—HT系统。动物实验发现当NE活性高于5—HT时，则出现高度警觉、狂躁和攻击行为。反之，则出现镇静。对人的研究发明NE适度兴奋则出现兴奋、欢快，过度兴奋则出现躁狂、攻击行为。对孤独症的研究发明约1/3患儿有5—HT升高，但用对抗5—HT的药物，如：芬氟拉明并不能使多数患儿的症状改善。 神经生化2：脑中DA系统能影响行为及多种功能，如认识、动作、吃喝、性、选择性注意等。对孤独症脑脊液及血浆中DA的代谢产物HVA的研究，发现其升高或正常。但用神经阴滞剂对DA受体阴滞后，可控制其过度活动刻板、攻击和自伤等行为。 神经生化3：脑肽：主要有内啡肽及脑啡肽，它们除有镇痛效应外，还可能与人类的精神活动密 切相关，可起到调节行为、影响情绪的作用。有研究发现孤独症患儿有内啡肽片断 Ⅱ增加。另有人发现鸦片类成瘾者的感情迟钝、与社会隔离、痛觉迟钝等与孤独症 症状有相似之处，而有人用鸦片拮抗剂—纳屈酮治疗后对部分患儿的刻板、多动、 伤人、自伤行为有改善。

神经生物学因素4 神经电生理研究 围产期并发症 感染中毒因素 10%～83%的患儿有脑电的异常，慢波增多，但未发现特异性改变。 患儿围产期并发症较多，但大样本、跨国度的研究，也很难发现其明确的因果关系。 感染中毒因素 现代研究发现患儿合并或有病毒感染者较多，有的患儿血内泡疹病毒或其他病毒抗体等明显增多。再者，许多研究报导近20多年来，世界各地的患病率增加。有人推测与现代病毒感染增加可以有关。

社会心理因素 有关家庭、社会心理因素的系统研究，已证明本症不是单独的社会心理因素所致。 但良好的家庭氛围、关心爱护，可及早发现，及时治疗，可改善愈后。

临床症状 社交障碍 语言障碍 行为刻板、古怪 感知觉异常 智力缺陷 癫痫发作

正常婴幼儿发育重要标志 月龄 社会交往 语言沟通 动作 10月 挥手再见 能叫爸爸妈妈，说1个词 很长时间坐着 12月 配合穿脱衣服 说2个词 抓住手可走路 18月 紧抱玩具娃娃 说10个词 走路快些、乱涂乱画 24月 会表示大小便、穿单衣服 可说3个字的句子，可用你、我、他人称代词 可一人走上走下、可直线敲打 36月 自己吃饭、从壶里倒水 会用多数名词、分清男女性别 骑三轮车 48月 洗手洗脸并擦干、与同伴合作一起玩 叫出各种颜色 高手投掷、照着画十字 60月 不需帮助可穿脱衣服、穿着大人衣服玩 叫出几元几角、描绘一幅画、了解并询问词的意义、计算 模仿、描绘一个三角形

社会交往障碍 社交障碍是从Kanner开始描述且以后一直被认同的核心症状，其具体表现在不同年龄阶段有所差别。

婴儿期 出生后就表现出异常的孤独症儿童，他们不会对成年人的微笑、拥抱和抚摸报以微笑，亲吻他们时也不会引起快乐的反应，在成人准备抱他、给他喂奶时，他们不会表现出期待性兴奋，他们的眼睛总是看着别的地方，看不到他们的眼睛会含笑。他们与父母缺乏依恋关系， 不会像“小尾巴”一样尾随依附在父母身旁，当父母离开时他们并不焦虑、害怕，当父母回到他们的身旁时，也并不表现出高兴，对父母的离去毫不关心，如同陌生人一般。见到陌生人也不会害怕和退缩。

儿童期 他们不能与其他人建立情感联系，别人的喜、怒、哀、乐不会感染给他们，各种能引起别人愉悦的社会刺激不会引起他们的情感反应。他们不关心周围的人．也没有被别人爱的欲望，不会作出各种努力以获得别人的关心和爱护，不会根据别人的反应来调整自己的情绪反应，很难与人分享喜悦和痛苦，不能与周围环境产生情感共鸣。

社交障碍 缺乏与他人进行交流的能力，不会用眼神、表情、手势、势态等与人交流。 患儿常常一个人自娱自乐、缺乏与周围的交流，孤独，与社会隔离。 对集体游戏缺乏兴趣，不参与外界的活动。 遇到不愉快的事不会寻求帮助。

言语发育障碍 最突出的表现是到了一定年龄还迟迟不会讲话，有的虽能讲个别单词，但言语发展极其缓慢，词汇量非常有限。 年龄较大者讲话可能多一些，但常有发音不清及词语运用不当，相关的介词、连词和代词往往被漏掉，对人称代词的使用尤为困难，分不清“你、我、他”的含义，反而经常出现一些无实际交流意义的刻板、重复和模仿言语。 言语理解和表达方面的困难必然影响交流功能，因此，这类患儿有什么要求时，要么哭叫，要么用手势表达。

语言障碍 最严重的表现为无语言能力，仅用手势语；甚至连手势语都很少。 运用语言能力差，不会交谈，不会提问，不会用代词，自顾自讲；刻板、重复。 模仿语言；音调平板，缺乏节律、重音等。 尖叫、自语，“自我中心语言”，旁人无法理解。 非语言交流障碍：不会用手势、点头、表情等表示需求。

行为刻板、古怪 生活仪式化，环境固定化，不允许变更。 兴趣单调刻板：常仅注意某项事物，如旋转的风扇，固定的乐曲，广告词等。 刻板、重复的古怪动作：如所复转圈子、刻板地蹦跳、咬手、嗅东西、爬高、自伤等。 过份依恋某个物体，如一块手帕、一块积木、一个玩具车轮等，整日不愿释手。

感知觉异常 对声、光、痛觉等可反应过敏或迟钝，如：怕雷声、怕尖锐的高音、怕光、打针不哭、摔倒了不叫喊等。 对物体的某些特性感兴趣，反复触摸某些“光滑”物体的表面。

认知方面 想象力缺乏：反复玩某一种玩具，以一定的方式去做某件事情。在游戏中不能与伙伴们共同遵守一种规则，不能在游戏的每一步骤中去揣度别人的想法和做法。 扮演行为障碍：不会扮演，不懂伪装。

智力缺陷 约80%有智力低下，中—重度低下者占60%以上。 特殊的白痴天才，为一种不具社会价值、自我独享，也无与人交流的特殊智力表现，如背日历，背天气预报，背地名等。

癫痫发作 1/3患儿可同时有癫痫发作。

诊断与鉴别诊断 诊断步骤 诊断标准 鉴别诊断

诊断步骤1 详细了解病史、起病年龄、生长发育史、感染史、母孕史、家庭精神病史。 症状的特点—社交、语言及行为问题为主的临床表现。 精神状态检查：重点观察Kanner三联征。

诊断步骤2 定式检查： ABC量表（孤独症的行为检查表 ）由家长评定，界限分为53分，诊断分为67分以上； CARS量表(儿童孤独症评定量表 )由医师评定，可帮助诊断孤独症，并能分出轻、中、重等级，总分低于30分为无，30～37分为轻～中度孤独症，37～60分为重度孤独症； 适应行为量表； 智力评定（如能合作时查）等。

诊断步骤3 体检：含神经系统检查。 其他实验室检查：EEG，BEAM，CT，MRI，SPECT等，可能有异常，但均无特异性发现。遗传学检查，有研究价值，目前也尚无临床诊断意义。

诊断标准 诊断标准（按ICD-10标准如下） 起病于三岁以前，病前无明显正常发育期。 临床的三大类症状：社交、语言及行为问题。

鉴别诊断 阿斯伯格综合症 精神发育迟滞 Autism Rett’s 精神分裂症 ADHD Heller’s Disease儿童期瓦解性障碍

鉴别诊断1 Heller’s 病（儿童期瓦解性精神病）：为另一种广泛性发育障碍，2岁以前有明确的正常发育期，继之已获得的社交，语言，生活自理等能力逐渐丧失，日趋进展至死亡或严重衰退。 Rett’s病：亦为一种广泛性发育障碍，仅见于女童，早期发育正常，继之已获得的语言、社交能力等丧失，且有明显的肌运动失调，常无目的地搓手。多起病于7～24个月。

鉴别诊断2 Asperger’s综合征：亦为一种广泛性发育障碍，以社交障碍为突出表现，一般没有语言或认知发展方面的迟滞。 精神发育迟滞：约3/4的孤独症患儿同时有智力低下。但单纯的精神发育迟滞者的社会化能力相对较好，愿与人交往，能与人共同游戏。 精神分裂症：一般起病较晚，常有妄想，幻觉等思维、感知觉障碍，对抗精神病药物疗效较好。

病程与预后 慢性病程，大多数预后差。与病情严重程度、语言发育情况、智商及是否早期开展并坚持教育治疗等有关。

治 疗 特殊的教育训练 行为矫正治疗 药物治疗

特殊的教育训练 主要针对社会化问题及语言问题。教育必需个别化、有针对性、分解为一个个小片断、 并能坚持才能有效。 老师及家长必须有爱心、信心、耐心，长期坚持，才能有效。

分步骤、渐进式的教学1 注意力技能：找声源、摸人、剪贴玩具、 看蚂蚁搬家、涂鸦 注意力技能：找声源、摸人、剪贴玩具、 看蚂蚁搬家、涂鸦 接受语言指令：过来、起立、开/关灯、 摸——、把——拿过来、到——去 语言沟通：妈妈、你好、谢谢、亲一下、 对不起、我爱你、再见 结构的概念：拼图、积木、套杯、配对、 知道大小、上下、硬软、冷热

分步骤、渐进式的教学2 粗大动作：拍手、抛接球、跳跃、攀爬、 拍球、骑车、游泳 社会技能：拥抱、握手、问候、做游戏 粗大动作：拍手、抛接球、跳跃、攀爬、 拍球、骑车、游泳 社会技能：拥抱、握手、问候、做游戏 精细动作：撕纸、穿珠子、扣扣子、折纸、 捏橡皮泥、系鞋带、剪纸、夹珠子 休闲技能：儿歌、散步、滑滑梯、踢球、 看电视、到花园去

教育方式 协会制式：孤独症专业人员与家长共同组成协会，相互交流培训经验，开展教育帮助。 以特殊学校为代表的日托制，白天由特教老师集中培训。 上门个别培训：由专业技术人员每日上门服务。

行为矫正治疗 对好的行为可采用阳性强化法。 对刻板行为等可用消退化。对于攻击、自伤、伤人行为可厌恶疗法或暂时隔离法等。 必须与特教配合可明显提高疗效。

药物治疗1 试用的药物种类繁多，但目前仍仅为改善行为，以利于教育的手段，无法改变病程。

药物治疗2 抗精神病药物：如奋乃静、氟哌啶醇、氯丙嗪等可控制攻击、多动、刻板等不良行为。 5—HT再摄取抑制：如氟西汀、舍曲林等。 阿片受体拮抗剂：纳屈酮。

综合治疗 综合治疗模式 行为训练 人际沟通 知识教育 感觉统合训练 药物治疗 父母教育 体能训练 益智 语言训练

谢 谢 ！