特殊情况下 如何优化抗血小板治疗策略？ 李晓东 中国医科大学附属盛京医院

权威指南推荐： ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗 I IIa IIb III C 2012年ESC STEMI指南推荐1 阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代 B STEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林+ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷75mg/日)双联抗血小板治疗至12个月 I IIa IIb III B 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南推荐2 早期保守治疗者：应给予氯吡格雷75mg/日维持治疗至12个月 支架术后者：给予氯吡格雷75mg/日维持剂量，置入DES者维持至少12个月，置入BMS者维持至12个月 I IIa IIb III A 2012年中国 UA/NSTEMI指南推荐3 早期保守治疗者：给予氯吡格雷75mg/日维持至少1个月 如能延长到1年则更好 接受PCI治疗者(尤其置入DES)，术后给予氯吡格雷75mg/日，并维持治疗至少12个月 B Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-67.

真实世界中，ACS长期抗血小板治疗不理想 CPACS研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物出院1年内治疗率下降最为明显； 氯吡格雷1年治疗率不足20%。 25% 21% 6.5% 7.8% 5.4% 患者治疗率(%) Bi YF, Gao RL, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.

充分给予氯吡格雷指南推荐治疗 → 降低6个月死亡达11% GRACE研究显示：ACS患者 远期结局的改善得益于更规范的抗血小板治疗 P=0.02 (n=1716) (n=3432) P<0.001 P<0.001 充分给予氯吡格雷指南推荐治疗 → 降低6个月死亡达11% Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-6.

MINAP-GPRD登记研究：<12个月停止规范双联抗血小板治疗显著影响ACS预后 2003-2009，纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者： 随访1年，仅1/2患者完成12个月DAPT <12个月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及持续规范治疗者的1.45~2.62倍 MINAP=心肌缺血国家审查项目(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库 Boggon R, van Staa TP, Timmis A, et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2376-86.

临床现况与指南推荐不一致的原因分析 导致抗血小板药物短期/永久停用的常见原因： 胃肠道相关（出血或需行内镜手术等） 非心脏/胃肠道手术 心脏手术 患者不耐受、不依从 经济/社会因素 Kovacic JC, Lee P, Karajgikar R, et al. J Interv Cardiol. 2012;25(5):482-92. Moussa ID, Colombo A. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(7):1047-54.

临床实践中抗血小板治疗的优化策略 出血风险评估与预防，及出血后应对 尤以胃肠道出血更为常见 不同手术的风险评估与围手术期应对 系统性患者教育

出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分 2007年ESC UA/NSTEMI指南： 出血风险的评估是决策过程的重要组成部分 I,B 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) 2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调： 诊断及危险分层推荐： 推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评估） I,B Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.

CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险 Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.

对出血后不良结局的深入解析 提示临床抗血小板治疗决策需更加谨慎 Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.

阿司匹林和氯吡格雷致消化道出血的机制 阿司匹林 氯吡格雷 局部作用：直接作用于胃粘膜的磷脂层，破坏保护胃粘膜屏障 在胃内崩解，白三烯释放增加 也损伤肠粘膜屏障 全身作用：抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。 PG可以增加和血流量，刺激粘液合成分泌，促进上皮细胞增生 氯吡格雷 抑制血小板衍生的生长因子后额血小板释放的血管内皮生长因子， 从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。

抗 血小板药致消化道出血的特点 2，与剂量关系 3，与剂型关系 肠溶 非肠溶 泡腾片 4，与年龄的关系 5，与幽门螺旋杆菌感染的关系 1，发生时间 服药后12个月内 为消化道损伤的高发阶 段，3个月达高峰 2，与剂量关系 3，与剂型关系 肠溶 非肠溶 泡腾片 4，与年龄的关系 5，与幽门螺旋杆菌感染的关系 6，联合用药

2008年 ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物 和NSAIDs消化道风 险专家共识推荐： 减少抗血小板治疗消化道出血的处理流程 抗血小板治疗适应症 含1项以上危险因素： 年龄≥60岁 使用类固醇激素 消化不良或胃食管反流病症状 检测Hp，如阳性 则给予治疗 评估消化道出血风险 溃疡并发症病史 溃疡疾病史(非出血性) 消化道出血 双联抗血小板治疗 联合抗凝治疗 是 否 PPI等 2008年 ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物 和NSAIDs消化道风 险专家共识推荐： Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.

当前，PPIs与 氯吡格雷联用 可降低氯吡格 雷抗血小板作 用的支持证据 尚不够充分 2010 ACCF/ACG/AHA： 不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得的获益较少 对于既往有上消化道出血，及存在多个上消化道出血危险因素者(高龄、同时使用抗凝药/类固醇/NSAIDs，或Hp感染等)，可给予PPI治疗 关于噻吩吡啶类与PPI联用，临床因综合考虑CV事件与GI并发症，积极权衡获益与风险 当前，PPIs与 氯吡格雷联用 可降低氯吡格 雷抗血小板作 用的支持证据 尚不够充分 Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al. Circulation. 2010;122(24):2619-33.

发生出血后抗血小板策略调整需基于 缺血与出血风险的平衡 平衡策略 缺血 出血 对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗 过早停用抗血小板药物者临床结局更差 出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险 对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量 急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药 对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.

消化道出血后的应对策略 抗血小板治疗 根据不同出血状况，调整用药 出血治疗 急性消化道出血的处理 Hp根除治疗 内镜检查及治疗

临床实践中抗血小板治疗的优化策略 出血风险评估与预防，及出血后应对 不同手术的风险评估与围手术期应对 如胃肠道内镜手术，心脏手术，非心脏/胃肠道手术 系统性患者教育

对于需行择期胃肠道内镜手术者的出血风险评估 2009 ACC/ACG白皮书 Polypectomy息肉切除术， ERCP=endoscopic retrograde cholangiopancreatography; PEG= percutaneous endoscopic gastrostomy Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76.

根据出血/缺血风险调整择期胃肠道内镜手术者的抗血小板策略 结合患者特点评估内镜手术的出血风险 低危 中/高危 续用所有抗血小板药物 评估血栓风险 可行内镜手术，术前暂停氯吡格雷5-7天，应续用ASA 如可能延缓内镜手术至血栓风险降低，如不然，术前暂停氯吡格雷5-7天，续用ASA 手术止血后，应尽早恢复氯吡格雷与ASA治疗； 若患者为高血栓风险，可给予氯吡格雷负荷剂量。 2009 ACC/ACG白皮书推荐： 对于PCI行支架置入者，避免停 用所有抗血小板药物； 置入DES或BMS后第1个月，避 免停用氯吡格雷（即使在使用 ASA的情况下）； 尽可能延缓择期内镜手术至 DES置入术后12个月。 Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76. Sherwood MW, Wang TY, Becker RC. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13(1):46-56.

CABG围手术期口服抗血小板治疗推荐 B B C B C I IIa IIb III 2011年ACCF/AHA CABG指南 CABG患者术前应给予阿司匹林（100-325mg/d) B 拟行择期CABG的患者，为减少输血应： 术前5天停用氯吡格雷和替格瑞洛 术前7天停用普拉格雷 B C 拟行紧急CABG的患者，为减少大出血并发症应于术前24小时停用氯吡格雷和替格瑞洛 B 拟行紧急CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛<5天、停用普拉格雷<7天后进行手术可能是合理的。 C Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation. 2011;124(23):e652-735.

CABG术前不同时间点停用氯吡格雷对复合终点的影响 一项多中心回顾性队列研究，纳入596例需行CABG治疗的ACS患者 复合终点：再次手术或大出血 所有患者于住院或造影后7天内行CABG治疗(72%接受On-pump CABG)。 患者分为术前5天内用氯吡格雷(A组)及术前5天内停用氯吡格雷(B组)。 Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1693-701.

CABG术前5天停用氯吡格雷降低患者再次手术和大出血发生风险 （术前5天内用氯吡格雷） （术前5天内停用氯吡格雷） P=0.04 P=0.049 Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1693-701.

对于接受off-pump CABG者，术前3天停用氯吡格雷的出血风险与未服药者相当 术中出血 术后出血 氯吡格雷 服用情况 * P<0.05 * P=NS * 指与未服药组比较 Maltais S, Perrault LP, Do QB. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(1):127-31.

CABG术后口服抗血小板治疗推荐 A C I IIa IIb III 2011年ACCF/AHA CABG指南 如CABG前未给予阿司匹林（100-325mg/d）治疗，应于术后6小时内启动阿司匹林治疗，并维持终生使用以减少SVG闭塞和不良心血管事件 A 对阿司匹林不耐受或过敏的CABG患者，氯吡格雷75mg/d是合理的选择 C Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation. 2011;124(23):e652-735.

DAPT显著降低隐静脉桥血管闭塞 阜外医院一项单中心、随机对照研究，对比了ASA+氯吡格雷(AC组)与单用ASA(A组)治疗3个月对CABG术后移植血管通畅率的改善作用。 RRR= 33.3% P=0.583 P=0.809 P=0.043 P=0.073 70.7% 58% 移植血管闭塞率 Gao G, Zheng Z, Pi Y,et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1639-43.

DAPT是改善静脉桥血管通畅率的独立预测因子 CABG术后3个月静脉桥血管通畅相关危险因子的多因素分析 OR(95%CI) 平均桥血管血流 0.2 0.6 1.0 1.4 1.8 2.2 2.6 3.0 3.4 3.8 4.2 4.6 5.0 5.4 年龄 性别 0.6 (0.187-1.921) 男性（参标） 女性 是（参标） 否 ASA（参标） ASA+氯吡格雷 RCA（参标） LCx LAD 体外循环（参标） 非体外循环 高脂血症 糖尿病 抗血小板治疗 吻合部位 序贯治疗 CABG术 1.096 (0.511-2.353) 0.729 (0.375-1.418) 1.032 (0.420-2.540) 吸烟 1.996 (1.015-3.922) 1.505 (0.683-3.316) 0.836 (0.293-2.382) 1.092 (0.423-2.817) 1.076 (0.509-2.275) 1.026 (0.985-1.069) 1.045 (1.005-1.088) 0.390 P值 0.814 0.352 0.945 0.045 0.311 0.737 0.856 0.849 0.213 0.029 Gao G, Zheng Z, Pi Y,et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1639-43.

评估与外科手术相关的出血风险 岀血风险高的手术 潜在风险的手术 岀血风险低的手术 冠脉搭桥术或心脏瓣膜置换术 颅内或脊柱手术 主动脉瘤修补术 外周动脉搭桥术或大的血管外科手术 髋关节或膝关节置换手术 大规模肿瘤手术 前列腺和膀胱手术 潜在风险的手术 多发息肉切除术 前列腺或肾脏活组织检查 心脏永久起搏器置入术 岀血风险低的手术 小型牙科、皮肤科和眼科（白内障）手术。

非心脏手术围手术期的抗血小板治疗策略 非心脏手术 急诊 紧急 择期 极高风险期* 高缺血风险 高出血风险 是 否 即刻手术 术后APT分层同紧急手术组 ASA 或 无APT DAPT 延缓手术 BA >14d BMS >1月 DES >1年 APT=抗血小板治疗，DAPT=双联抗血小板治疗，BA=球囊扩张 Singla S, Sachdeva R, Uretsky BF. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):2005-16.

临床实践中抗血小板治疗的优化策略 出血风险评估与预防，及出血后应对 不同手术的风险评估与围手术期应对 系统性患者教育 针对患者依从性不佳等问题

小结 指南推荐ACS患者应给予至少12个月DAPT治疗，但临床现实中， 因各种因素易导致短期/永久停用抗血小板药物，影响患者预后； 同时，加强患者教育，也是提高治疗依从性、优化抗血小板治疗 的重要组成部分。