原发型肺结核 Primary pulmonary tuberculosis 昆明医学院第二附属医院 夏晓玲

原发型肺结核 结核菌初次侵入人体后发生的原发感染 是小儿肺结核的主要类型 包括原发综合征（ primary complex ）和支气管淋巴结结核（tuberculosis of bronchia-lymphonodus

病理改变 Pathology 基本病变为渗出 增殖 坏死 原发综合症 支气管淋巴结结核

Primary Complex Exudations Lymphangeitis Lymphonode enlargement

原发型肺结核的转归 原发型肺结核－ 吸收好转 完全吸收 硬结（隐伏或痊愈） 钙化 进展 病灶扩大－空洞－干酪性肺炎 原发型肺结核－ 吸收好转 完全吸收 硬结（隐伏或痊愈） 钙化 进展 病灶扩大－空洞－干酪性肺炎 支气管淋巴结周围炎－支气管瘘－内膜结核 支气管淋巴结肿大－肺不张 肺气肿 结核性胸膜炎－胸膜积液 恶化－血行播散－急性粟粒性肺结核或全身结核

临床表现 Clinical manifestation/symptom 1、大多起病缓慢 2、可有慢性结核中毒症状 3、结节性红斑和疱疹性结膜炎及一过性关节炎 4、如果支气管淋巴结高度肿大可出现压迫症状

诊断 Diagnosis （一）病史 （二）症状 （三）体征 (四）胸部X线检查 （五）结核菌素试验

自然感染与卡介苗接种后OT试验反应的鉴别 自 然 感 染 卡 介 苗 接 种 反应红硬直径 多10~15 mm 多＜10mm 红晕硬结持时间 7~10天消退有色素沉着 3~4天消退少色素沉着 红晕硬结特征 较硬 边缘清楚可起泡脱屑 较软淡红边缘不清楚无脱屑 阳性反应持续时间 短期内无减弱倾向可永久阳性 逐渐减弱3~4年转阴

结核菌素试验判定标准 反应结果 记录符号 局部反应 硬结直径mm 阴性 （－） 无红、硬 － 可疑 ± 红晕硬结 <5 弱阳性 ＋ 5~9 中度阳性 ＋＋ 10~19 强阳性 ＋＋＋ ≥20 极强 ＋＋＋＋ 红晕硬结、水泡、坏死或淋巴管炎、淋巴腺炎 一般均>20

结核菌素试验临床意义 一、阳性反应 ①表示受过结核感染 接种卡介苗和自然感染 ②婴幼儿未种卡介苗而出现阳性反应时，提示新近感染，年龄愈小活动性结核可能性愈大 ③儿童呈阳性反应，多提示为陈旧感染 ④强阳性反应者，不论是否接种卡介苗，提示体内可能有活动性病灶，应进行有关检查确诊 ⑤两年内OT试验由阴性转为阳性或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直径增加≥6mm，提示有新近感染，且有活动性病灶存在的可能

二、阴性反应 表示未受过结核杆菌感染或卡介苗接种未成功 下列情况可出现假阴性反应 ①初次感染结核4～8周内，机体尚未产生特异性变态反应 下列情况可出现假阴性反应　　 ①初次感染结核4～8周内，机体尚未产生特异性变态反应 ②机体细胞免疫功能低下 ③结核菌素失效或试验呈误差

（六）实验室检查　　 1、寻找结核菌 是诊断性的试验。　　 2、周围淋巴结穿剌涂片检查， 　　 3、血象改变 　　 4、血沉　　 5、免疫指标检测

小儿结核病活动性判定指征 1、结核菌素试验强阳性 2、未种卡介苗的婴幼儿OT试验阳性者 3、有慢性结核中毒症状 营养与体重 3、有慢性结核中毒症状 　营养与体重 　 4、排出物中找到结核菌 5、无其它原因的血沉增快 6、X线胸片提示有结核改变 7、纤维支气管镜检查有支气管结核病变

结核感染 latent tuberculosis infection 大多有结核接触史 临床多无活动性结核表现 胸部X线检查未发现异常 结核菌素试验强阳性或近期由阴性转为阳性或2年内硬结增大明显 结核菌素试验阳性同时在使用激素或新患严重传染性疾病的患儿

治疗 Treatment　 小儿结核病应采用以化学药物疗法为主的综合治疗措施

（一）一般治疗　　 1、合理的营养 主要是供给富含蛋白质维生素的食物　　 2、居室空气流通 新鲜 采光要好 3、适当的进行室内外活动

（二）化学治疗 　　 1、结核化疗的理论基础　　 2、结核病化疗的原则 杀灭病灶中的结核菌，防止结核血行播散。早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律用药、坚持全程、分段治疗

3、药物的选择 异烟肼 INH 首选杀菌药物 10-20mg/kg/d (<400mg/d) 清晨空腹顿服 利福平 RFP 主要杀菌药物 10-15mg/kg/d (<450mg/d) 清晨空腹顿服 吡嗪酰胺 PZA 主要半杀菌药物 20-30mg/kg/d (<0.75/d) 链霉素 SM 半杀菌药 15-20mg/kg/d (<0.75/d) 分二次肌注 1-2月后改为隔日一次 乙胺丁醇 EMB 半杀菌药 适用于年长儿 与其他药物合用可延长耐药菌的产生 15-20mg/kg/d (<0.75/d)

4、活动性原发型肺结核的治疗 两阶段疗法 ①强化治疗阶段 4HRZ（S) ②巩固治疗阶段 12HR

5、短程化疗 直接督导下的短程化疗（DOTS）WHO的全球策略 常用的方案为2HRZ（S)/4HR （2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或链霉素 然后改为4个月的异烟肼、利福平）

6、无明显症状的原发型肺结核 多采用标准疗法 口服INH RFP或EMB 9-10个月

7、结核感染 按预防性化疗治疗 INH10mg/kg/d （≤400mg/kg/d） 口服６～9月 7、结核感染　 按预防性化疗治疗 INH10mg/kg/d （≤400mg/kg/d） 口服６～9月 或INH 10mg/kg/d（≤300mg/kg）＋RFP 10mg/kg/d（≤300mg/kg）口服3月

关于卡介苗复种 为什么要停止卡介苗的复种工作　　过去新生婴幼儿卡介苗初次接种后，到了小学一年级，初中一年级还要进行一次复种，期望通过复种来加强青少年预防结核病的能力。近年来国际上对卡介苗复种效果的深入研究，发现卡介苗复种并不有带来额外的保护作用，在合格的新生儿卡介苗初种后，复种并没有实际意义。我国卫生部于1997年8月发布了“关于停止卡介苗复种的通知”，提出已进行过初种的儿童不再进行复种。没有发现因停止复种而出现疫情的波动，而且停止复种还大大减少因接种引起的副反应，证明停止复种是可行的。今后凡已接种过卡介苗的人群，都不再需要进行多次复种。

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