转移性肝癌 潘承恩 西安交通大学医学院附属第一医院

说在前面 继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。

说在前面 ★ 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。 ★ 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 ★ 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。 ★ 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。

结肠癌肝脏转移 （多不伴发肝硬化）

结肠癌肝脏转移手术切除 肝右叶 + 4段=85%被切除 保留1段+2段+3段 无新辅助化疗

结直肠癌转移的自然规律 ★ 结直肠癌常仅向肝脏转移 ★ 同步(synchronous)转移的占患者的15%~30% ★ 3年内异时(metachronous)转移的占患者的 15%~30% ★ 未治病例中位存活通常报道为6-18月 ★ 没有自然长期存活者

结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证 肝外转移对手术的影响(最常见部位) ★ 淋巴结转移 肝蒂 = 是? 刮除术 腹腔动脉或它处 = 否 ★ 淋巴结转移 肝蒂 = 是? 刮除术 腹腔动脉或它处 = 否 ★ 腹膜转移 = 否 ★ 肺转移 如果能切除 = 是 如果不能切除 = 否 ★ 骨转移 = 否

结直肠转移癌肝切除后5年存活率 作者 年份 例数 手术死亡率 生存率 Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla 1981 1986 1987 1988 1991 1992 1994 1999 2000 2002 2003 2004 259 60 80 141 859 219 280 1818 204 1001 235 257 133 615 190 5% 0% 3% -- 4% 2% 2.8% 0.8% - 1% 22% 35% 25% 33% 39% 26% 32% 37% 38% 34% 58% 41%

结直肠癌 肝转移 可切除的10%~20% 不可切除的80%~90% 获益 5年存活率 30%~40% 静脉化疗 动脉化疗 其他

不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之 作者 Levi Fowler Bismuth Giachetti Adam Wein Rivoire Roth Alberts Ichou Pozzo 年份 1992 1996 1999 2001 2002 2003 2004 患者 98 - 330 389 701 53 131 28 39 26 56 化疗 Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Irino 二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (33%) 5年生存 - 40% 50% 39% Fu-Fol —Fu-Fol方案:第1天 LOHP; 第2天 CPT-11; 第3天 Fu-Fol方案: CF 200mg/m2 d1 (CF- 叶酸钙); 5Fu 400mg/ m2 bolus d1; 5Fu 2.4-3.6g/ iv conti Oxali — oxaliplatin(LOHP), 草酸铂(奥沙利铂) Irino — Irinotecan, CPT-11，开普拓Campto

病例：多病灶不能切除 Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程 分二期肝切除 2.5年后因为复发第三次肝切除 4 年出现肺转移 化疗 + 肺切除 肺复发 7.2 年死亡

1、2和3次肝切除术后存活情况 （自最后一次肝切除算起） (%) 100 89% Only 1 hepatectomy 88% Only 2 hepatectomies 80 82% 3 hepatectomies 54% 60 46% 36% 40 42% 32% 28% 20 Adam R et al, Ann Surg 2003 1 2 3 4 5 Years Patients at risk No 1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs Only 1 hepatectomy 416 267 169 120 83 60 Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 13 3 hepatectomies 60 49 31 15 10 6

化疗对肝脏的影响 淤血 纤维化

门静脉栓塞 入路

门静脉栓塞前 门静脉栓塞后1月

影响存活的4个因素 存 活 情 况 转移灶≧2 3年 5年 直肠癌 Ca 19-9>100 - - - - 74 % 59 % + - - - 60 % 41 % - + - - 53 % 32 % - - + - 46 % 25 % - - - + 44 % 23 % + + - - 33 % 14 % + - + - 26 % 9 % + - - + 24 % 8 % - + + - 19 % 5 % - + - + 17 % 4 % - - + + 11 % 2 % + + + - 6 % 1 % + + - + 5 % 0 % + - + + 2 % 0 % - + + + 1 % 0 % + + + + 0 % 0 % 癌灶 >10 cm 0 因素 1因素 2因素 3因素 4因素 Cox et al. Regression models and life tables. J R. Stat Soc 1972

技术上难以切除 肿瘤缩小 新辅助化疗 门静脉栓塞 切除 + 冷冻手术(射频消融) 分二期肝切除

不能切除的肝转移灶 1. 当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。 2. 这些患者获益全部都差。 5年与10年生存率分别为33% 和 22%。 3. 4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差。 原发于直肠 > 2 个转移灶 > 10 cm Ca 19-9> 100。

射频消融治疗 导入 开伞 射频消融治疗

肝转移癌切除术 ★ 专科手术 ★ 死亡率很低 ★ 适应证广 ★ 辅助治疗愈来愈多 ★ 长期生存的唯一机会……