检索循证医学文献的技巧和案例 -如何检索发表的和正在进行中文献的临床试验？ 四川省医学情报研究所 研 究 员 刘德齐 Deqiliu2008@gmail.com 2014年08月15日 江苏 淮安

短信与答复 一位信息科长的短信：“关于原始的 RCT实验检索成功率一直不高，经常只检索到综述性文章”，已发表和未发表的应怎检？在哪里能检索到“原始的RCT实验”文献，好像有数据库？ 情报专家答复：这是科技查新和循证检索中最重要的基础问题，前者涉及到进行中临床研究，后者涉及到所有能获得的证据的检索。这个问题解决好了，科研立项和临床医生获取循证证据就有了基础了。

改变观念 与时俱进/Please define Epistemology Define Epistomology – how do we know what we know? Where do we go to find “the Truth” – who’s our Morpheus? Collegues, books, web, PubMed, UpToDate, Google

一、如何检索最好的证据/Find the Best Evidence 文本信息检索 HINT: If your desk looks like this, it’s probably the LAST place you should start looking!

科学研究类型 社区试验Community Trial 横断面研究 Cross Sectional 科学研究Research 队列研究Cohort 病例对照 Case-Control 相关性Correlational 观察性Observational 定性 Qualitative Study Interview 实验性Experimental 描述性Descriptive 随机临床实验Randomized Clinical Trial 非随机临床试验 Non-Randomized Clinical Trial 分析性Analytical 病例报告 Case Studies/Reports -Cambron JA. Study Design. Lombard: National University of Health Sciences; 2008.

不同医学问题获得的最佳证据的研究类型是不同的； 但在任何情况下，最好的证据均来自使用研究方法上最大限度地消除了偏倚的研究 不同医学问题对应的最佳证据均不同: 不同医学问题获得的最佳证据的研究类型是不同的； 但在任何情况下，最好的证据均来自使用研究方法上最大限度地消除了偏倚的研究 Glasziou P, Del Mar C. Evidence-based practice workbook: Bridging the gap between healthcare research and practice. Malden, MA: Blackwell; 2007.

不同医学问题对应的最好的研究类型 /Identifying the Best Study 问题类型 Type of Question 建议的最好的研究类型 Suggested best type of Study Therapy 治疗 RCT>cohort > case control > case series Diagnosis 诊断 Prospective, blind comparison to a gold standard Etiology/Harm 病因/伤害 RCT > cohort > case control > case series Prognosis 预后 Cohort study > case control > case series Prevention 预防 RCT>cohort study > case control > case series Clinical Exam 临床检查 Prospective, blind comparison to gold standard Cost 成本效益分析 Economic analysis -Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences 美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆 Library, UNC-Chapel Hill. 2004.

如何正确检索证据？

二、检索已经发表的文献

1、如何在Medline中检索文献（总策略） /Building MEDLINE Searches 1） 确定临床问题 Define your question. 2） 选择检索的Mesh词 Select MeSH terms that best represent your concepts. 3） 决定Mesh词是否应该包括更多的专用词语 Decide whether MeSH terms should include more specific terms. 4） 考虑文本词或者关键词来补充Mesh词的范围 Consider text words or key words when a MeSH term does not exist for your concept. 5） 选择副主题词来进一步确定检索范围 Select subheadings, if appropriate, to further define your concept. 6） 使用逻辑符号来连接所有的检索词 Combine concepts with AND, OR, NOT. 7） 使用字段检索来限定检索范围 Refine your search by limiting to age, sex, human, etc. 8） 选择适当的研究方法来检索具有临床相关性的医学文献 Select appropriate research method terms to retrieve literature with clinical relevancy. 9） 复习检索结果 Review search results. 10） 检查检索出的密切相关文献中的Mesh词，利用这些词再次检索文献 Examine MeSH terms of particularly relevant articles in your retrieval. Rerun search using these terms. 11） 在Pubmed库中利用相关文献寻找更多的文献 Use the "Related citations" feature in PubMed. 12） 如有需要，应该在其他数据库进行同样的检索 Run search in other databases, as appropriate.

如何构建和限定检索策略 /How to Build and Refine Your Search Strategy 1) 确定临床问题 /Define your question. 2）选择最具代表性的相关概念的主题词 ： 决定是否主题词专指； 如果没有合适的主题词，应该考虑选择文本词或关键词 如果需要，进一步选择副主题词，限定检索范围 http://researchguides.uic.edu/content.php?pid=232200&sid=1921077

如何构建Medline 检索？ 3）通过字段限定检索范围，例如 年龄、性别、人类等研究，同时选用适当的例如研究类型 Select appropriate research method terms to retrieve literature with clinical relevancy. 4）复习检索结果 Review search results. 在获取的密切相关文献中复习主题词，使用这些主题词进行重复检索； Examine MeSH terms of particularly relevant articles in your retrieval. Rerun search using these terms. 利用Pubmed的相关文献连接找到更多的文献 Use the "Related citations" feature in PubMed. 如果可能，在其他数据库进行新的检索。 Run search in other databases, as appropriate.

2. 临床医学问题主要种类及过滤器 加拿大MacMaster大学的Hynes教授把临床医学问题主要归类为五大种类： 1）治疗问题 2）诊断问题 3）病因/伤害问题 4）预后问题 5）指南

Medline数据库的临床医学证据过滤器 /Clinical Filters for MEDLINE Searches

Medline数据库的临床证据过滤器

治疗问题检索案例 Sample MEDLINE Searches

诊断问题检索案例Sample Search on Diagnosis 有关阿尔茨海默病鉴别诊断方法的特异性和敏感度如何？

预后问题检索案例 Sample Search on Prognosis

病因/伤害证据检索案例

/Useful Terms for EBM MEDLINE Searching

1） 医学主题词/Medical Subject Headings[Mesh]: ♦ Clinical Trials ♦ Confidence Intervals ♦ Cost-Benefit Analysis ♦ Decision Making ♦ Decision Trees ♦ Diagnosis ♦ Guidelines ♦ Odds Ratio ♦ Outcome Assessment ♦ Practice Guidelines ♦ Predictive Value of Tests ♦ Probability ♦ Prospective Studies ♦ Sensitivity and Specificity ♦ Survival Analysis ♦ Treatment Outcome

Christine Wickman, Marie Monik KIB Medline数据库 出版类型（Publication types） 临床试验（Clinical trial） 随机对照试验（Randomized controlled trial） 多中心研究（Multicenter study） 荟萃分析（Meta-analysis） 临床对照试验（Controlled clinical trial） 这些对限定文献的选定内容非常有用 Christine Wickman, Marie Monik KIB

Christine Wickman, Marie Monik KIB Medline数据库 主题词 MeSH-terms 病例对照研究（Case control studies） 队列研究 (Cohort studies) 风险评估(Risk) 比值比率(Odds ratio) 敏感性和专指度（Sensitivity and specificity） 预后（Prognosis） 复发率（Recurrence） 生存分析（Survival analysis） 荟萃分析（Meta-analysis） Christine Wickman, Marie Monik KIB

2） Mesh词表中关于临床试验的标注

实用性临床试验（Pragmatic clinical trial，PCTs）用以衡量一种治疗方法在日常的临床实践中的效果（effectiveness） 选择评价的干预措施为临床实践中常用的； 纳入研究的对象要有代表性，通常不做严格限制，以尽可能的接近临床实际情况； 对象的来源要尽可能的代表不同的医疗机构，如社区医疗机构、专科医院和综合医院； 资料收集与评价更注重健康相关的结局； 试验样本量相对较大、随访时间相对较长。

3） 出版类型/Publication Types[PT]: ♦ Clinical Trial ♦ Consensus Development Report ♦ Controlled Clinical Trial ♦ Guideline ♦ Meta-Analysis ♦ Multicenter Study ♦ Practice Guideline ♦ Randomized Controlled Trial ♦ Review

4） 副主题词/Subheadings: ♦ adverse effects ♦ diagnosis ♦ drug therapy ♦ etiology ♦ mortality ♦ prevention and control ♦ therapeutic use ♦ therapy

3、检索案例 Sample MEDLINE Searches

MEDLINE 案例 MEDLINE 案例检索教导你如何正确使用主题词、应用临床过滤器来限定你的检索结果。注意 MEDLINE 检索系统的独特 性。 These sample MEDLINE searches will give you practice using MeSH, applying clinical filters, and putting limits on your search retrieval. Be aware that different MEDLINE search systems have unique functions and commands.

案例：肝癌的药物疗法，获得694篇

使用Clinical Trails过滤，文献减至67篇

使用RCT过滤，减至36篇

其中含多中心研究8篇

更多的过滤器

选用Meta分析过滤器，文献只有3篇

注意：加上liver neoplasms[majr],同样的检索策略将增加到98篇Meta分析

4. PICO模式获取临床试验文献 来自牛津大学的临床案例

Step 1: 形成一个可以回答的检索问题 －PICO模式 Scenario: A 64 year old obese male who has tried many ways to lose weight presents with a newspaper article about ‘fat-blazer’ (chitosan). He asks for your advice. Question: In obsese patients, does chitosan, compared to a placebo, decrease weight? PICO 模式寻找检索词： Population/problem： obese patients Intervention/indicator： chitosan Comparator： placebo Outcome： decrease weight

Step 2:　把 PICO问题转化成检索策略 Population/problem ：obesity (2) Indicator (intervention, test, etc) chitosan (1) Comparation：placebo (4) Outcome：decrease weight (3)

PICO模式检索 http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlmd/pico/piconew.php

FEBM的PICO模式

立即获得两篇Meta分析文献，和Pubmed的检索结果相同。 AUTHORS'CONCLUSIONS: There is some evidence that chitosan is more effective than placebo in the short-term treatment of overweight and obesity. However, many trials to date have been of poor quality and results have been variable. Results obtained from high quality trials indicate that the effect of chitosan on body weight is minimal and unlikely to be of clinical significance.

FEBM的PICO检索RCTs文献

获得8篇RCTs文献，和Pubmed/Medline库的检索结果相同

5. Pubmed/Clnical Queries模式检索

三、如何检索未发表的临床试验文献

循证医学证据检索与传统医学模式文献检索的对比 信息的来源 传统医学模式文献检索(下文简称“传统医学文检”)以使用印刷版索引工具书和浏览杂志为主，较少使用网上资源，少有检索未发表的文献； 而循证医学证据检索(下文简称“循证医学”)则更多使用网上资源，强调临床证据和人体试验结果，注意检索正进行和未发表的临床研究文献。

临床试验注册一直是医学文献、媒体 以及各国政府所关注的焦点问题。 临床试验的注册库都属于网络数据库，收录临床试验的资料，确保医生和公众对目前正在开展或既往已开展研究项目的了解，从而发挥学术和伦理作用；还可提示研究人员对当前尚未发表成果的课题加以注意。 目前，国际上能符合国际医学期刊编辑委员会 (ICMJE) 原则的最大临床试验注册库就是美国的 ClinicalTrials.gov网站，由美国卫生研究所 (NIH) 下属国家医学图书馆运作的一个注册库，收录了全球由国家拨款或私募经费资助的各项试验目录。目前（2013年2月统计）共包含了约140，579项试验；还有英国的国际标准随机对照试验项目编号登记库，约有试验5050项。在全部注册的十四万余项临床试验中，已经提交结果的有8197个，注册的干预性研究114，110个（81%），遍及148个国家。美国本土试验占41%，非美国本土占43%，其他国际合作试验等占16%。截止2013年5月，WHO国际临床试验注册平台上中国临床试验注册共7,337个（含中医药项目1,257个）；而在ClinicalTrails.gov网站上注册的中国临床试验共3,855个（3.38%）。-Deborah A. Zarin, MD; and Alla Keselman, PhD. ClinicalTrials.gov网站临床试验注册辅导 http://www.chestjournal.org.cn/200706/386.htm

文献信息的类型： 按文献加工类型分为四个级别 文献信息的类型： 按文献加工类型分为四个级别 零次文献 non-printed sources (会议文献 注册临床试验等 病历资料) 一次文献/信息 primary Literature/ info（ Medline ） 二次文献/信息 secondary literature /info （综述、 系统评价、ACPJC、Dynamed） 三次文献/信息 Tertiary literature/ info（教科书 Uptodate 临床指南 共识文件等）

科技会议录索引（ISTP） —科学技术会议录索引 Index to Scientific & Technical Proccedings (ISTP)； —社会及人文学会议录索引 Index to Social Sciences & Humanities Proccedings (ISSHP)。 目前被ISI会议录索引取代-CPCI（ Conference Proceedings Citation Index ）ISI Proceedings SM is now the Conference Proceedings Citation Index SM —an integrated index within Web of Science®.

Proceedings是Web版会议数据库 包括了从1990-2002年之间的来自于6万个会议的250万条记录。数据每周更新，每年数据更新量为22万5千条。ISTP覆盖了所有自然科学与技术领域的会议文献，包括农业、环境、生物化学、生物技术、医学、工程、计算机、物理等学科主题. 会议传递新产生的但未必成熟的科研信息，对学科领域中最新发现、新成果等重大事件的首次报道率最高，是人们及时了解有关学科领域发展状况的重要渠道。涉及的专业内容集中、针对性强。围绕同一会议主题撰写相关的研究论文。内容新颖，及时性强。最能反应各个学科领域现阶段研究的新水平、新进展。

《进行中研究》循证医学网络资源 -世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP） http://www.who.int/ictrp/en/ -美国临床试验注册数据库（ClinicalTrials.gov） http://clinicaltrials.gov/ -英国国际标准随机对照试验号注册库（International Standard Randomised Controlled Trial Number Register，ISRCTN）（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx） - 澳大利亚– 新西兰临床试验注册中心（Australian and New Zealand Clinical Trials Registry，ACTR -中国临床试验注册中心http://www.chictr.org/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55))/Default.aspx

世界卫生组织国际临床试验注册平台 http://www.who.int/ictrp/en/ 世界卫生组织国际临床试验注册平台 http://www.who.int/ictrp/en/

美国国立医学图书馆 临床试验注册中心 http://clinicaltrials.gov/

英国临床研究注册库（NRR） （http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）

英国国际标准随机对照试验号注册库（ISRCTN） http://www.isrctn.org/

澳大利亚– 新西兰临床试验注册中心（ANZCTR） https://www.anzctr.org.au/LogIn.aspx

中国临床试验注册中心 http://www.chictr.org/cn/

Cochrane对照试验注册库（CENTRAL）

Cochrane Central Register of Controlled Trials http://www.dimdi.de/static/en/db/dbinfo/cctr93.htm

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) http://www.cochrane.org/editorial-and-publishing-policy-resource/cochrane-central-register-controlled-trials-central

Cochrane中心注册的对照试验 The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL，Clinical Trails Cochrane，临床对照试验中心注册数据库）在OVID平台中称CCTR，是收集由数目资料库和其他出版來源所出版的医疗卫生领域干预效果研究的随机对照试验（RCT）和对照临床试验（CCT）的书目数据库，目前共收录了30多万条记录。每篇文獻包括篇名和來源，部份含摘要。其资料来源系Cochrane中心相关人员通过机器检索临床试验注册库（例如ClinicalTrails.gov网站）、PUBMED/MEDLINE库、EMBASE库（荷兰医学文摘），以及手工检索相关医学杂志和医学会议论文集（例如ISI网站的CCPI-国际学术会议论文集索引）获得的全部随机对照试验（RCT）和对照临床试验（CCT）结果。

进行中临床试验（Ongoing clinical trails）数据库 http://clinicaltrials. ifpma

http://www.clinicalconnection.com/joincc.aspx?source

Trialscentral http://www.trialscentral.org/

Current Controlled Trials http://www.controlled-trials.com/

mRCT-metaRegister

必须重视临床试验注册库检索，避免不必要低水平重复研究 临床试验数据库是我国科技文献检索中长期被忽略的信息资源，许多专家学者例如中国协和医科大学许培杨教授等多次在科学网呼吁“临床研究项目科技查新必须检索临床试验（Clinical Trail）数据库”，特别值得临床人员和科研人员重视。 （http://blog.sciencenet.cn/blog-280034-732208.html）。

与江苏省淮安市第一医院的医学同行共勉 谢谢大家聆听 ! 2014年08月15日 江苏 淮安 与江苏省淮安市第一医院的医学同行共勉 谢谢大家聆听 ! 2014年08月15日 江苏 淮安