第十三章 创伤 第一节 创伤概论 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

一、概念和分类 概念：指机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。（狭义概念） 广义：指机械、物理、化学和生物等因素造成的机体损伤

创伤的分类： 方法较多，常用的有: 1.按致伤因素分类： 烧伤 冷伤 挤压伤 刃器伤 火器伤 冲击伤 毒剂伤 核放射伤 多种因素所致的复合伤(combined injuries)等。

诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。 2.按受伤部位 颅脑伤 颌面部伤 颈部伤 胸(背)部伤 腹(腰)部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤 多发伤等 诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。

一般而言，开放伤易发伤口感染，但某些闭合性伤如肠破裂等也可造成严重的感染。 3.按伤后皮肤完整性分类： 皮肤保持完整无开放性伤口者称闭合伤(closed injury), 如挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。 有皮肤破损者称开放伤(opened injury) 如擦伤(abrasion)、撕裂伤laceration)、切割伤、砍伤和刺伤等。 在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通伤(既有入口又有出口者)、盲管伤(只有入口没有出口者)、切线伤(致伤物沿体表切线方向擦过所致的构槽状损伤)、反跳伤(入口和出口在同一点)。 一般而言，开放伤易发伤口感染，但某些闭合性伤如肠破裂等也可造成严重的感染。

4.按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。 轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者; 中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险; 重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。

诊断举例： 中度开放性多发性胸腹部挫裂放射复合伤 诊断举例： 中度开放性多发性胸腹部挫裂放射复合伤

创伤评分 定义：是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标(如年龄、既往疾病、生化指标等)作为参数，经数学计算而得，并以分值大小反映伤员伤情的轻重。 应用：广泛 方法：较多 院前评分和院内评分两类，分别用于自受伤到医院确定性诊断前和医院内伤员伤情严重程度的判断。 常用的主要有院前指数(prehospital index,PHI)、创伤指数(trauma index, TI)、简明损伤定级(abbreviated injury scale, AIS)和损伤严重度评分(injury severity score, ISS)等。

医院创伤指数(TI)评分表 姓名： 性别： 年龄： 岁 评分时间： 年 月 日 时 分 评分总分： 评分人员签名： 创伤指数（TI） 姓名： 性别： 年龄： 岁 评分时间： 年 月 日 时 分 评分总分： 评分人员签名： 创伤指数（TI） 项目 记 分 1 3 5 6 部位 皮肤 腰背部、肢体 胸部、骨盆 头、颈、腹部 伤型 裂伤 挫伤 刺伤、撕脱伤 弹片伤、爆 炸伤、骨折脱 位、瘫痪、血腹 血压 外出血 70-100mmHg 50-70 mmHg ＜50 mmHg 脉搏 正常 100-140次/分 ＞140次/分 无脉或＜55次/分 呼吸 胸痛 呼吸困难、费力、浅快 发绀、血气胸或反 窒息或呼吸 或＞36次/分 常呼吸 停止 神志 嗜睡 木僵或淡漠、对答不切题 浅昏迷、逆行遗忘 深昏迷、再昏迷 TI总分越高，伤情越重 总分≤9 轻损伤，可门诊治疗； 总分10～16 中度伤； 总分≥17分重度伤，应住院治疗； 总分≥21分 死亡率剧增；总分≥29分 80％一周内死亡

二、病理 在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。 局部反应和全身反应往往同时存在，但不同的损伤，机体的反应也不相同。 局部软组织轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短 严重的局部损伤，特别是战伤，局部组织损伤较重，且往往有坏死组织存在，此时，不仅局部反应重，全身反应也较明显且持续时间也长，两者还可相互加重以形成恶性循环。所以，对局部伤口的早期正确处理将有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退。 过度反应往往造成损害，需在治疗中加以调整←H

(一)局部反应 主要表现为局部炎症反应 基本病理过程与一般炎症相同：变质、渗出、增生 创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。

(二)全身反应 是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程 是一种非特异性应激反应 是综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质、能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。

1.神经内分泌系统变化 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴 交感－肾上腺髓质轴 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS) 三个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。 2.代谢变化：分解代谢状态

（三）组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、填充、连接和替代损伤后的缺损组织。 完全修复：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原来的结构和功能。 不完全修复：组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其它性质细胞（如成纤维细胞）增生替代来修复——瘢痕愈合

1、组织修复基本过程 1) 局部炎症反应阶段 在创伤后立即发生，持续3～5 天，主要是血管和细胞反应，免疫应答，血液凝固和纤维蛋白溶解，目的在于清除损伤和坏死组织，为组织再生和修复奠定基础。

2) 细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段 炎症开始不久，即有成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质和形成新的血管，并共同构成肉芽组织 浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复；但大多数要通过肉芽组织生成完成。

3）组织塑型阶段 通过细胞的增殖和基质沉积，伤处组织可得到初步的修复。 改构和重建时，胶原纤维交联、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退，伤口的粘蛋白和水分减少。

2、伤口愈合的类型 一期愈合 组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能恢复良好。 二期愈合 以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能的恢复，多见于损伤重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的外科处理的伤口。

3、影响愈合的因素 局部因素 全身因素 最常见：感染 其次：损伤范围大、坏死组织多、异物存留、局部血液循环障碍和采取的处理不当。 营养不良；大量使用细胞增殖抑制剂；免疫功能低下；全身性严重并发症（如MODS)

(四)创伤并发症 1.感染：开放性创伤>闭合性创伤 2.休克：早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至？脓毒性？休克。 3.脂肪栓塞综合征：多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍甚至呼吸功能不全。 4.应激性溃疡：大、多、深、血。 5.凝血功能障碍：DIC+低体温+酸中毒=“死亡三联症” 6.器官功能障碍：肾衰、心衰、肝衰

第二节创伤的诊断与治疗 一、创伤的诊断：主要是要明确损伤的 部位、 性质、 程度、 全身性变化 并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。

(一)受伤史 1、受伤情况： 详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值。 了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。 了解受伤的时间和地点。 暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式(直接或间接)及作用持续时间等 受伤时的体位

2.伤后表现及其演变过程 不同部位创伤，伤后表现不尽相同。 神经系统损伤，应了解是否有意识丧失、持续时间及肢体瘫痪等;胸部损伤应了解是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等;对腹部创伤应了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况。 疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。 对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况。 伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等，如使用止血带者，应计算使用时间。

3.伤前情况 注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意义。 有无其他相关疾病，如高血压史者，应根据原有血压水平评估伤后的血压变化。 原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等，伤后就较易并发感染或延迟愈合，应作为诊治时的参考。 药物过敏史

(二)体格检查 首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。 生命体征：T,P,R,Bp 对生命体征平稳者，可作进一步仔细检查 伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。

1.全身情况的检查 可采取临床的一般检查步骤，应注意伤员的精神(心理)状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。注意呼吸、体温、脉搏、血压等生命体征以及意识状态、面容、体位姿势等。 如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查: 体温过低 意识失常 呼吸急促或困难 脉搏微弱、脉率过快或失律 收缩压或脉压过低、 面色苍白或口唇、肢端发绀等。

2.根据受伤史或某处突出的体征，详细检查 头部伤需检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等 腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝区浊音和肠鸣音等 胸部伤需注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称等 四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏等。

3.对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。 对伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。 投射物(如枪弹、弹片)所致的损伤，应注意寻找入口和出口，有时伤道复杂，入口和出口不在一条线上，甚至偏离入口甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。

(三)辅助检查 有一定的意义，对某些部位创伤也有重要的诊断价值，但应根据伤员的全身情况选择必须的项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。

1.实验室检查 常规检查 血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况 尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病 电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况 疑有肾损伤者，可进行肾功能检查 疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。

2.穿刺和导管检查 诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内进行。 阳性时能迅速确诊，但阴性时不能完全排除组织或器官损伤的可能性，还应注意区分假阳性和假阴性。 腹腔穿刺或灌洗，可证实内脏破裂、出血。腹腔穿刺穿入腹膜后血肿，则为假阳性，可改变穿刺点，或多次穿刺。 一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸; 放置导尿管或灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤，留置导尿管可观察每小时尿量，以作补充液体、观察休克变化的参考; 监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能; 心包穿刺可证实心包积液和积血。

3.影像学检查： X线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况，以便制定治疗措施;怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有气胸、血气胸、肺病变或腹腔积气等;还可确定伤处某些异物的大小、形状和位置等。对重症伤员可进行床旁X线平片检查。 CT可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。 超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。 选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。

对严重创伤伤员，还可根据需要采用多种功能监护仪器和其他实验室检查方法，监测心(如心输出量)、肺(如血气)、脑(如颅内压)、肾等重要器官的功能，以利于观察病情变化，及时采取治疗措施。 手术探查仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的是为了抢救和进一步治疗，但必须严格掌握手术探查指征。

(四)创伤检查的注意事项 ①发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。 ②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。 ③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。 ④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。 ⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。

二、创伤的处理 目的：挽救生命 优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，并尽可能稳定伤情，为转送和后续治疗创造条件。 必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等。（填空题）

（一）急救 复苏： 通气： 体外心脏按压和人工呼吸，心电监测下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤，并兼顾脑复苏。 解除各种气道梗阻，维持呼吸道通畅。

解除气道阻塞方法 手指掏出：呼吸道内的异物和分泌物，呕吐物，血块。 抬起下颌 ：用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷而窒息者。 环甲膜穿刺或切开：在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该法。 气管插管。 气管切开。

止血： 大出血可以使病人迅速陷入休克，甚至致死。必须止血处理 动脉出血呈鲜红色，速度快，间歇性喷射状；静脉血为暗红色，持续涌出；毛细血管出血呈渗血、呈鲜红色，自伤口内缓慢流出。

方法 （1）指压法 用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血的目的。 （2）加压包扎法 方法是先将灭菌纱布或敷料填塞伤口，外加纱布垫压，再用绷带加压包扎。适应于小动脉和小静脉出血。 （3）填塞法 用于肌肉、骨骼等渗血。先用无菌纱布或敷料铺盖伤口，以纱布或敷料填塞其中，再加压包扎 （4）止血带法 一般用于四肢大出血。且加压包扎不能止血的情况。使用止血带时，接触面积要大，避免造成神经损伤。

止血带使用注意事项 不必缚扎过紧，以能止住血为度； 每隔1小时放松1～2分钟，使用时间不能超过4小时； 上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启用时间，优先后送； 松止血带前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带； 止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。

包扎 目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。 最常用的有绷带、三角巾和四头带。也可就地取材。 包扎敷料应超出伤口边缘5～10cm。

固定 骨关节损伤时，必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。 方法：将患肢放在适当的位置，固定于夹板或其它支持物上可就地取材），范围超过上下两个关节。 注意 开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。

搬运 对骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳定，且勿弯曲或扭动，以免加重损伤； 对昏迷的伤员，搬运时应保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位。

（二）进一步治疗 概述： 伤员经现场急救被送到一定的救治机构后，即应对其伤情进行判断分类，然后采取针对性的措施进行救治。 判断伤情； 呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开 循环支持： 维持有效的循环血量，在扩容的基础上，酌情使用血管活性药物 对心搏骤停者，应立即胸外心脏按压，药物或电除颤起搏 心包填塞者，心包穿刺治疗

镇静止痛和心理治疗：无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌肉哌替啶（度冷丁）75～100mg，或盐酸吗啡5～10mg。 防治感染：遵循无菌操作，使用抗菌药物；开放性损伤给予破伤风抗毒素。 密切观察： 支持治疗

（三）急救程序 基本原则是：先救命，后治伤。五个步骤如下： 把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情； 对生命体征的重要改变迅速作出反应； 重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查； 实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查； 进行确定性治疗，如各种手术等。

（四）批量伤员的救治 现场救治： 分清轻重伤员； 对一般轻伤者，就地医疗处理。 重伤员中，确定急需优先救治者，给予必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序，及时组织后送。 向后送机构报告伤情、诊断以及处理情况。 救治机构接受后，应进行迅速检伤分类，组织救治工作进行急救。

（五）闭合性创伤的治疗 浅部软组织挫伤多因外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。 治疗 常用物理疗法，伤后初期用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗 口服活血化瘀中药 血肿形成时，加压包扎。 闭合性骨折和关节脱位，复位，固定治疗。 注意：闭合性损伤要判断深部是否存在损伤。

擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。 其他的开放性创伤均需手术处理 (六)开放性创伤的处理 擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。 其他的开放性创伤均需手术处理 目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。 伤口可分清洁伤口(cleaning wound)(无菌手术切口)、污染伤口((con-taminated wound)(有细菌污染而尚未构成感染)和感染伤口。 清洁伤口可以直接缝合。开放性创伤早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合。感染伤口先要引流，然后再作其他处理。 较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查和修复。伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复;但如果异物数量多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。

开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗，在伤后12小时内应用可起到预防作用。 污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药。

临床上多见的浅部开放性创伤如: 浅部的小刺伤(pricking wound) 多由庄稼刺条、木刺、缝针等误伤造成。小刺伤因带有细菌污染，可能引起感染(如指头炎等)，有的还可能造成异物存留，因此不应忽视。 小刺伤的伤口出血，直接压迫3-5分钟即可止血。止血后可用70%酒精或碘伏原液涂擦，包以无菌敷料，保持局部干燥24～48小时。 伤口内若有异物存留，应设法拔出，然后消毒和包扎。

浅部切割伤(incised wound) 多为刀刃、玻璃片、铁片等造成， 伤口的长度和深度可不相同，关系到组织损伤范围。 伤口边缘一般比较平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而比较粗糙。 出血可呈渗溢状或涌溢状，个别因有小动脉破裂出血呈喷射状。 伤口可止血和闭合，但局部组织发生炎症反应，故有轻度疼痛和红肿。 并发感染，局部的红肿和疼痛就加重，还可有发热等;如有化脓性病变，即不能顺利愈合。

浅部切割伤 要根据伤口的具体情况施行清创和修复。 1.浅表小伤口的处理 长径 1 cm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，先用等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙，再用70%酒精或碘附消毒外周皮肤。可用一条小的蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂碘附，外加包扎。一周内每日涂碘附一次;10日左右除去胶布。 仅有皮肤层裂口，也可用市售的 “创可贴”之类的粘贴类敷料，但仍应注意皮肤消毒。

2.一般伤口的处理 开放性伤口常有污染，应行清创术(debridement)，目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合

清创步骤是: ①先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤; ②去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗; ③常规消毒铺巾; ④沿原伤口切除创缘皮肤1-2 mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开; ⑤由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖; ⑥彻底止血; ⑦再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗; ⑧彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，但缝合不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。 缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。

如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8～12小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。24-48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如果伤口已感染，则取下缝线按感染伤口(infected wound)处理。

3.感染伤口的处理 用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血;同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。 如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。 如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。

(七)康复治疗 物理治疗 功能练习，特别是对骨折和神经损伤