國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 在職服務證明書 表一 報考所 別 姓名 性別 生日 年月日 服務機 構 服務部 門 職稱 到職日 期 主要工 作簡述 (可自行影印加頁) 說明：1.本服務機構保證上表各欄所填均屬事實，報名後如查證不實，願負一Ϫ法律責任；並願 依貴校規章處理，取消考生錄取資格，概無異議Ƕ 2.服務機構另有統一格式者，可依其規定，但應包括本表全部內容Ƕ 3.工作經驗年資之計算自工作證明書所載開始日期，起算至 104 學年度第 1 學期註冊截止 日為止Ƕ (蓋服務機構及負責人印信處) 中 華 民 國 年 月 日 1

以入學大學同等學力認定標準第 6 條Ȩ專業領域表現卓越成就者ȩ 報考國立高雄應用科技大學碩士在職專班招生考試資格審查申請表 附表二 以入學大學同等學力認定標準第 6 條Ȩ專業領域表現卓越成就者ȩ 報考國立高雄應用科技大學碩士在職專班招生考試資格審查申請表 報考系所(組) 准考證號 (考生勿填) 申請人姓名 身ϩ證統一編號 出生日期 戶籍地址 通訊地址 聯絡電話 日： 夜： 行動電話： E-Mail： 緊急事故聯絡人 姓名： 電話(日) ： 電話(夜) ： 資格條件審查文件 (並附審查文件於後) □」A)獲頒大學相關榮譽學位者 □」B)上市ǵ上櫃公司負責人 □」C)資本額一億以上公司負責人 □」D)曾獲個人專業領域之相關國內外重要競賽獎項者 備註: 1. 不具備入學大學同等學力認定標準(詳簡章附錄一)第 4 條各項資格之一，且系所訂有Ȩ得招收以入學 大學同等學力認定標準第六條之Ȭ就專業領域具卓越成就表現者ȭȩ規定，符合其招生條件者，始得 提 出資格審查申請Ƕ 2. 請於 104 年 1 月 23 日(以郵戳為憑，逾期不受理)前，將相關資格條件審查文件連同本表一併寄至報 考之系所Ƕ 3. 報考資格條件經招生委員會審議通過後，將另行通知考生報名，繳費後始完成報名程序Ƕ 報考人簽章： 年 月 日 (以下各欄考生勿填) 審查階段 審查結果 初審結果 □審查通過 □審查不通過， 理由 (系所審查) 系所主任核章： 年 月 日 複審結果 (招生委員會審查) 國立高雄應用科技大學招生委員會(戳印)

國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 低收入戶考生報名費全免申請表 附表三 報考系所組別 報 名 序 號 姓名 報 名 序 號 姓名 身 ϩ 證 統一編號 聯絡電話 日 夜 手機 通訊地址 □□□-□□ e-mail 審查結果 (考生請勿填寫) 低收入戶證明影本黏貼線 凡屬各級政府機關所界定低收入戶之考生，得於報名時繳交各縣市政府審核通過由各鄉ǵ鎮ǵ區 公所所開具之低收入戶證明文件Ȑ清寒證明及中低收入戶證明不予採用ȑ影本，申請報名費全免Ƕ 低收入戶證明以 103 年所開具為限Ƕ

國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 基本資料表 附表四 基 本 資 料 報考所別 准 考 證 號 碼 姓 名 (考生勿填) 姓 名 生 日 年 月 日 聯絡地址 E-Mail 電 話 (日) (夜) (手機) 畢 業 學 校 ( 專科以上) 1.學校： 科系： 學位： 起訖 年月 自 年 月 至 年 月 2.學校： 3.學校： 現 職 服 務 機 構 名 稱 主要服務項目 或 主 力 產 品 任職部門 職 稱 現職年資 自 年 月 日至 年 月 日，共計 年 月 曾 任 職 機 構 機構名稱 任職期間 本表不足時，請自行影印或另以 A4 紙張自行書寫或繕打Ƕ 考生簽章：

國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 自傳 附表五 報考所別： 考生姓名： 報考所別： 考生姓名： 一ǵ請在˞˝˝˝字以內扼要簡述，內含個人特質ǵ興趣ǵ求學及工作心得等值得描述之 事實Ƕ 二ǵ本表不足時，請自行影印或另以 A4 紙張自行書寫或繕打Ƕ 考生簽章： 5

國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 學習及研究計畫 附表六 報考所別： 考生姓名： 報考所別： 考生姓名： 一ǵ本學習計畫可參考下列各項內容： 1.工作心得Ƕ 2.就讀碩士專班之動機Ƕ 3.進入本校碩士專班後對自己修課方面之期許與計畫Ƕ 4.進入本校碩士專班後如何安排個人生活Ƕ 5.您所就讀之碩士專班理想中應具有那些特徵？ 6.碩士專班畢業後之生涯規劃Ƕ 二ǵ本研究計畫可參考下列內容： 1.研究題目 2.研究背景及目的 3.研究方法 4.參考文獻 三ǵ學習計畫與研究計畫請ϩ別繕寫Ƕ 四ǵ本表不足時，請自行影印或另以 A4 紙張自行書寫或繕打Ƕ 考生簽章：

與申請者熟稔程度: 其它評語: 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 入學推薦表 附表七之一 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 入學推薦表 報考所別： 考生姓名： 虛線以上由考生填寫 虛線以下由推薦者填寫 茲推薦君，參加貴所入學甄試，以下是本人對申請者之評估： 評定等級及項目 傑出 優良 尚可 差 無法 評鑑 專業知識 專業技能 創造力與想像力 獨立工作能力 恆心與毅力 口頭表達能力 書面表達能力 人際關係 自信心與成熟度 專業領域的發展潛力 整體評估： □ 傑出□優良□尚可□差□無法評鑑 與申請者熟稔程度: □ 熟識□偶而接觸□認識而不接觸□教過課 其它評語: 推薦人簽名： 日期： 年 月 日 服務單位/職稱： 與申請者關係： 連絡電話： E-mail： 註：1. 本表不敷使用時，請利用背面或另紙書寫Ƕ 2. 請推薦者直接將本表以信封密封並在封口簽章後交被推薦者Ƕ 3. 推薦者為工作單位主管，可另紙書寫，不限此格式Ƕ

與申請者熟稔程度: 其它評語: 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 入學推薦表 附表七之二 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 入學推薦表 報考所別： 考生姓名： 虛線以上由考生填寫 虛線以下由推薦者填寫 茲推薦君，參加貴所入學甄試，以下是本人對申請者之評估： 評定等級及項目 傑出 優良 尚可 差 無法 評鑑 專業知識 專業技能 創造力與想像力 獨立工作能力 恆心與毅力 口頭表達能力 書面表達能力 人際關係 自信心與成熟度 專業領域的發展潛力 整體評估： □ 傑出□優良□尚可□差□無法評鑑 與申請者熟稔程度: □ 熟識□偶而接觸□認識而不接觸□教過課 其它評語: 推薦人簽名： 日期： 年 月 日 服務單位/職稱： 與申請者關係： 連絡電話: E-mail： 註：1. 本表不敷使用時，請利用背面或另紙書寫Ƕ 2. 請推薦者直接將本表以信封密封並在封口簽章後交被推薦者Ƕ 3. 推薦者為工作單位主管，可另紙書寫，不限此格式Ƕ

學生證影本黏貼處 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 報名考生學生證黏貼表(應屆畢業生專用) 學生證影本 正面 附表八 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 報名考生學生證黏貼表(應屆畢業生專用) 報考系所組別：考生姓名： 准 考 證 號 碼 ：(考生勿填) 學生證影本黏貼處 學生證影本 正面 學生證影本 反面 *加蓋103學年度第1學期註冊章 說明： 1. 學生證影本務須能清楚辨識就讀年級Ƕ 2.學生證影本若無法辨識就讀年級，則除繳交學生證影本外，並另行繳交歷年成績單， 或103學年度第1學期成績單，或103學年度第1學期註冊繳費單影本Ƕ 3.應屆畢業學生錄取者若未能於報到繳交畢業證書正本，須Ϫ結於104年7月31日前繳交 畢業證書正本(Ϫ結書如附表十)，若未能繳交者取消錄取資格並由備取生依序遞補， 考生不得異議Ƕ

國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 附表九 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 成績複查申請表(正表) 申請日期：年 月 日 准考證號碼： 姓名： 報考系所組別： 系Ȑ所ȑ 組 聯絡電話： 複查項目名稱 處 理 結 果(考生不必填寫) □書面資料審查 □ 面試 本人申請成績複查，計複查項，每項複查費新台幣 50 元，計新台幣元Ƕ 注意事項：1.准考證號碼ǵ複查項目名稱請填寫正確，並請計算複查費金額及購買郵局匯票Ƕ 2.請先填妥本申請表，並於簡章規定期限內以限掛Ȑ郵戳為憑ȑ將本申請表ǵ網 路下載成績單ǵ複查費匯票Ȑ戶名請填寫：國立高雄應用科技大學ȑ及貼足限 掛郵資回郵Ȑ32 元ȑ信封一個，一併限掛郵寄本校，逾期不予受理Ƕ 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 成績複查申請表(副表) 申請日期：年 月 日 准考證號碼： 姓名： 報考系所組別： 系Ȑ所ȑ 組 聯絡電話： 複查項目名稱 處 理 結 果(考生不必填寫) □書面資料審查 □ 面試 本人申請成績複查，計複查項，每項複查費新台幣 50 元，計新台幣元Ƕ 注意事項：1.准考證號碼ǵ複查項目名稱請填寫正確，並請計算複查費金額及購買郵局匯票Ƕ 2.請先填妥本申請表，並於簡章規定期限內以限掛Ȑ郵戳為憑ȑ將本申請表ǵ網 路下載成績單ǵ複查費匯票Ȑ戶名請填寫：國立高雄應用科技大學ȑ及貼足限 掛郵資回郵Ȑ32 元ȑ信封一個，一併限掛郵寄本校，逾期不予受理Ƕ

國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班 招生入學 Ϫ結書 附表十 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班 招生入學 Ϫ結書 考 生 准 考 證 號 碼 ( ) 為 104 學 年 度 本 校 _系(所)碩士在職專班招生錄取考生，由於係應屆畢業生，尚未領得畢業證 書，願Ϫ結於104年7月31日前繳納大學畢業證書(學位證書)正本，否則取消錄取資格Ƕ若屆時仍無法 取得，本人將正式以書面說明原因並向本校申請延期繳交(繳交最後截止日為104年8月31日)，否則取 消錄取資格Ƕ 此致 國立高雄應用科技大學104學年度招生 委員會 考生簽名： 聯絡電話：(日) (夜) (手機) 聯絡地址： 中 華 民 國 年 月 日

國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 報到委託書 附表十一 本人 准考證號碼為 因 代為辦理相關作業Ƕ 因 代為辦理相關作業Ƕ 無法如期親自前往辦理錄取報到作業，特委請 此 致 國立高雄應用科技大學 104 學年度招生委員會 委託人姓名： 身ϩ證統一編號： 聯絡地址： 委託人電話：(日) (夜) (簽章)(應攜帶委託人身ϩ證明文件正本以備查驗) (手機) 被委託人姓名：(簽章)(應攜帶受託人身ϩ證明文件正本以備查驗) 身ϩ證統一編號： 聯絡地址： 被委託人電話：(日) (手機) (夜) 中華民國 年 月 日 註：1.辦理委託報到，受託人應攜帶個人身ϩ證明文件，錄取(或備取)通知單ǵ委託人身ϩ證明文件ǵ 學歷(力)證件及本委託書等正本，完成報到程序Ƕ 2.辦理地點：高雄市三民區建工路 415 號行政大樓 4 樓進修推廣處教務組Ƕ 3.服務電話：07-3814526 轉 2811～2815Ƕ

通訊地址： □□□-□□ 國立高雄應用科技大學招生委員會 104 學年度碩士在職專班招生 考生申訴書 附表十二 申訴日期： 年 月 日 申訴日期： 年 月 日 申 訴 考 生 准考證號碼： 申訴人姓名： 申訴人身ϩ證統一編號： 聯絡電話：(日) (夜) (手機) 報考系所組別： 通訊地址： □□□-□□ 一ǵ申訴事由： 二ǵ希望獲得補救之措施： 注意事項：請依本簡章之申訴辦法之規定時間內，將相關資料寄回本校申請(逾期或資料不齊者， 不予受理)