系统性红斑狼疮护理查房

概念 特点 系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、特异性自 身免疫性结缔组织病。 病人体内可产生多种自身抗体，通过免疫复合物 等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程 迁延，病情反复发作。本病以女性多见，育龄年 龄男女之比约为１：８～９。

病因 病因未明，可能与遗传，性激素，环境等有关。 发病机制 病因 病因未明，可能与遗传，性激素，环境等有关。 发病机制 可能是由于具有遗传体质者，在各种致病因子 （感染，药物，紫外线等）的作用下，促发了异常 的免疫应答，从而持续产生大量的免疫复合物和致 病性自身抗体，引起组织损伤。

病理 本病的基本病理变化为结缔组织的纤维蛋白变性， 结缔组织的基质发生黏液性水肿，坏死性血管炎。 受损器官的特征性改变有： *狼疮小体（苏木紫小体） *“洋葱皮样”病变 *狼疮性肾炎

诊断要点 1.蝶形红斑或盘状红斑；2.日光过敏；3.口腔溃疡；4.非畸形性关节炎或关节痛；5.浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；6.肾炎（蛋白尿＞０.５g/d或细胞管型尿）；7.神经系统损伤（抽搐或精神症状）；8.血象异常（白细胞＜4×10∧9/Ｌ或血小板＜８０×10∧9/Ｌ）或溶血性贫血；9.狼疮细胞抗体或抗双链ＤＮＡ抗体阳性；10.抗Ｓm抗体阳性；11.抗核抗体阳性；12.狼疮带试验阳性；13.补体低于正常。 符合其中四条或四条以上者即可确诊。

治疗要点 *非甾体类抗炎药 *肾上腺糖皮质激素 *抗疟药 *免疫抑制剂

病例介绍 基本资料 姓名：王某某 性别：女 年龄：13岁7月 职业：学生 主诉：反复低热，关节肿痛1年半

现病史 患者自发病起在当地及其它医院分别就诊，均诊断为系统性红斑狼疮，但效果不佳。于2014年3月28日收入我院内分泌科。辅助检查：B超示:脾肿大；ds-DNA(+)，滴度800IU/ml。诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肝功能异常。经甲强龙治疗，丙种球蛋白10g ivgtt qd*4d，更昔洛韦抗病毒，法能调节代谢、护胃，补充白蛋白，低分子肝素抗凝等治疗。于4月7日反复出现四肢抽搐，两眼上翻，呕吐白沫，经安定静脉推注及安定、德巴金静脉泵入后症状可缓解，为进一步诊治于当晚23：00转入ICU科。

病情经过 患者发育正常，双下肢膝以下肿胀，满月脸，颜面潮红，颜面、手掌、骶尾部见散在红斑。入ICU时呼吸26次/分，心率110次/分，血压160/110mmhg，神志不清，四肢抽搐，牙关紧闭，双瞳孔扩大，等圆，四肢肌力及肌张力正常， 双侧Kerning(+)。WBC7.9×10∧9/L；PLT169×10∧9/L；TP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/L。入科后行5次血浆置换，抗癫痫，激素及免疫抑制剂，并预防感染，纠正电解质紊乱等治疗后患者未再抽搐，面部未见红斑，肝肾功能正常，ds-DNA滴度53.2IU/ml，丙戊酸钠浓度77.95mg/L，四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。于4月18日出院。

护理诊断 1.有受伤的危险：与癫痫发作有关 2.有窒息的危险：与癫痫发作有关 3.电解质紊乱：与肾炎、血浆置换有关 4.有出血的危险：与血小板减少有关 5.有感染的危险:与免疫功能缺陷、留置导管有关 6.皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关 7.焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关

P1有受伤的危险：与癫痫发作有关 护理目标：避免发生坠床、舌咬伤等事故。 I1遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。严格卧床休息，适当约束患者四肢，应用床档。避免各种不良刺激诱发癫痫发作，发作时口腔放置包裹纱布的压舌板，保护抽搐肢体，不可按压，以免造成骨折或关节脱位并。 O1患者癫痫发作渐减轻至不发作，未出现坠床、舌咬伤等事故。

P2有窒息的危险：与癫痫发作时分泌物增多有关 护理目标：住院期间不发生窒息。 I2遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。床头抬高30度，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；床边备吸痰器，吸痰prn；及时清除口腔异物及分泌物。 O2住院期间未发生窒息

P3电解质紊乱：与血浆置换有关 护理目标：及时发现电解质紊乱的症状并尽快恢复电解质的平衡。 I3及时发现低血钾、低血钙的症状。积极治疗原发病，给予富含钾的食物。遵医嘱氯化钾静脉滴注及口服。口服时以果汁或牛奶稀释，饭后服，以减少对胃肠道的刺激。遵医嘱补钙。q1h计尿量及24小时出入量。 O3患者血钾/血钙浓度恢复至正常范围。

P4有出血的危险：与血小板减少有关 护理目标：及时发现和控制出血。 I4护理措施： 严密观察有无出血情况，有无血尿。绝对卧床，防止外伤，尽量减少穿刺，针眼处延长按压时间。指导患者勿抠鼻，勿用力排便。饮食清淡，勿过硬过热。于4月11日输注血小板10U，冷沉淀10U。 O4护理评价：未见活动性出血。4月17日血小板：116*10*9/L（100-300）。

P5有感染的危险:与免疫功能缺陷、留置导管有关 护理目标：患者体温正常，不发生感染。 I5接触病人前后严格手卫生。密切观察感染迹象，遵医嘱给予抗生素,现配现用。给患者戴口罩，指导患者多饮水，饮食清淡，易消化食物，补充足够热量，优质蛋白质及维生素，以增强机体抵抗力。每四小时测量体温一次。股静脉留置导管每周更换两次贴膜，贴膜松动或沾污时及时更换，导管使用前后正确冲、封管。妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日两次清洁外阴、尿道口。每日评估所有导管，并尽早拔除不必要的导管。 O5护理评价:患者体温正常,未发生感染。

P6皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关 护理目标：已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继续发生皮肤损害。 I6保持皮肤清洁干燥，每天温水擦洗，禁止使用碱性肥皂。避光，避免抓挠，修剪指甲，患者烦躁时使用约束带，鼓励患者摄入足够蛋白质、维生素和水分，以维持正氮平衡，满足组织修复的需要。 O6 颜面、手掌、骶尾部红斑范围缩小，颜色较前明显变淡.

P7 焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关 护理目标：患者积极配合治疗，家庭支持水平上升 I7患者性格内向、抑郁，向病人及家属介绍本病的相关知识，多与患者沟通、鼓励其诉说心理感受，以消除患者消极紧张情绪及心理顾虑以配合治疗。劝导病人家属多给予关心、理解及心理支持；耐心解答病情，帮助患者及家长树立信心。 O7患者能认识焦虑所引起的不良影响，舒适感有所增加,家属表示支持与理解。

健康指导 1.注意个人卫生，预防皮损处感染。 2.在稳定期，可逐步增加运动量，以提高机体抵抗能力，应避免过度劳累。 3.注意气候变化，注意保暖，避免感冒，反复感冒会加重病情。不能晒太阳，夏天外出撑伞或戴草帽。尽量不用化装品。 4.遵医嘱服药，不可擅自改变药物剂量或突然停药。 5.红斑狼疮是自身免疫性疾病，病程长，嘱家属给予患者以精神支持和生活照顾，以维持其良好的心理状态。

健康指导 五要：要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要 合理饮食，要定期复查； 五要：要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要 合理饮食，要定期复查； 五不要：不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光暴晒，不要道听途说，不要突然停药。

相关知识 血浆置换：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。 置换频度：第24～36小时置换一次，连续3～5次为一个疗程。 置换液种类：人血白蛋白；新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；纯化血浆蛋白分离液；血浆代用品；等量的晶体置换液如林格液。

血浆置换护理 1.术前一天和当天进少量清淡饮食，不可食用油腻的食物，以免血清中脂肪过多，术前排空大小便。 2.机器自检安全正常运转后预冲管路。 3.患者平卧于床上，建立合适的血管通路，妥善固定，摆放较舒适的位置。 4.正确连接管路保证足够的血容量，一般刚上机为 50ml/min，待血压平稳血流量可调至100一150ml/min。

物。钙剂的补充应从静脉端泵入或另开一条通路。 6.注意观察患者的反应，如出现口唇及四肢麻木、牙 周牙龈刺痛或颈部抽搐等，立即给予静脉或口服补 5.密切观察各管道是否通畅。注意动脉端禁止输注药 物。钙剂的补充应从静脉端泵入或另开一条通路。 6.注意观察患者的反应，如出现口唇及四肢麻木、牙 周牙龈刺痛或颈部抽搐等，立即给予静脉或口服补 充钙剂等对症处理。 7.上心电监护，观察血压及心率情况，患者有心慌， 胸闷等情况，立即通知医生酌情处理。

8.注意保暖，保持室温16-240C，血细胞分离机的温度一般为370C，机器出现高温报警及时处理。 9.操作完毕拔除穿刺针时，局部用无菌纱布覆盖，胶布固定按压5-10min以上，以免出血。 10.血浆置换术操作中应随时恢复血容量和维持胶体渗透压的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，还应补充蛋白质、凝血因子和免疫球蛋白。血浆回输时应另建立一条静脉通路或在管路的回路端输注。

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