流感禽流感监测 预防保健科 张玉琼 2012年10月25

主要内容 流感监测 严重住院呼吸道病例监测 禽流感疫情及监测 人感染猪流感病毒流行病学概述

流感监测

为什么要开展流感监测？ 流感病毒循环在持续变化，存在不确定性 需要持续采集标本、鉴定毒株 流感病毒易发生变异，可导致大流行 病毒监测可及时发现变异 流感是疫苗可预防疾病，疫苗是预防流感的最有效手段 疫苗株需根据监测结果不断更新 病毒耐药性监测可指导抗病毒药物的使用 流感对不同人群的影响各异 通过监测确定流感的高危人群，指导干预

流感监测应解决的问题 目标与策略： 了解流感活动强度 掌握流行毒株特征，指导疫苗株选择 估计疾病负担 监控严重性变化 掌握感染人群特征 指导干预措施（大流行准备和应对）

我国现有的流感相关监测 门急诊ILI哨点监测系统 556医院，411网络实验室 监测流感活动强度、病原学变化，推荐疫苗株 ILI/ARI暴发报告 事件报告、病原检测 国家法定报告传染病监测系统 季节性流感为丙类，禽流感和甲流为乙类 不明原因肺炎监测报告 十省市住院SARI哨点监测和荆州人群肺炎监测项目

门急诊ILI哨点监测 监测发展： 作为全球流感病毒监测网络的一部分，最早由USCDC和WHO 资助，后由中央财政经费支持 监测目的： 监测流感活动水平和流行动态； 及时发现流感病毒变异并作出预警； 为全球及我国流感疫苗毒株的预测和推荐提供依据 监测产出： 门急诊ILI就诊数及百分比 门急诊ILI标本病毒核酸检测阳性数及阳性率 病毒亚型鉴定、病毒分离及基因分析 抗原性分析 耐药性分析

ILI哨点监测的价值 主要满足病毒学监测需要 监测目前流行的流感病毒，了解病毒流行强度的变化 推选疫苗株，满足全球筛选流感疫苗株的需要 开展抗原性分析，了解当前病毒与疫苗间的匹配 掌握当前病毒的耐药性，指导抗病毒药物使用 获得病毒，了解病毒基因变异

ILI暴发监测 ILI/ARI暴发报告 事件报告、追踪和处理 暴发病原的检测和鉴定 监控活动强度 为发现新型病毒提供一定的机会

ILI哨点监测的局限性 仅可反映流感病毒活动在时间和空间上的变化趋势，无法 说明人群发病水平 在目前情况下，难以及时发现新型流感病毒 仅覆盖部分哨点医院的门诊，每周采样仅5-15份 流感病毒检测不是感染性疾病的临床常规项目 无法反映流感的疾病严重性及其变化

将监测成本转化为控制效益 在继续为全球流感病毒监测做出贡献的同时， 从中受益 推荐中国的疫苗株 促进国家流感疫苗政策的制订和出台 为流感疫苗纳入国家EPI、接种医保政策制定收 集科学依据 使需要的人获得疫苗保护，减少流感带来的疾 病危害，促进高危人群的疫苗接种 <5岁儿童，>65岁老年人，有慢性基础疾病的人群

疫苗应用政策的制定需要什么数据支持？ 疾病的流行病学负担 疾病的经济负担 疾病的社会影响 疾病影响数据： 预防控制措施（疫苗）的有效性 疫苗效力和流行病学效果 预防控制措施（疫苗）的可及性、经济合理性

提高ILI监测系统 赋予网络更多的监测任务 调整不同层级CDC及网络实验室职能 深化监测结果分析 ILI报告基线的建立：国家和地方 风险评估 成为呼吸道病原的诊断检测平台 建立季节性流感、人感染H5N1禽流感和其他动物流感的监测和检测能 力 促进其他呼吸道病毒监测和暴发实验室检测能力建设 调整不同层级CDC及网络实验室职能 深化监测结果分析 ILI报告基线的建立：国家和地方 风险评估 结果的展示和分发

提高ILI监测系统—新型病毒发现能力 实验室一旦发现有公共卫生意义的病毒，要及时报 告上送国家实验室 通过国家强制性要求，提高监测系统对新型病毒的发现和报告 能力 实验室一旦发现有公共卫生意义的病毒，要及时报 告上送国家实验室 临床上一旦发现异常的感染性疾病“unusual case ”，要及时采样送相关公共卫生实验室并报 告 在感染性疾病的诊断治疗决策过程中，提高医生对 病原学检测的依赖度 临床上怀疑感染性疾病，要有实验室诊断 传染病实验室的诊断体系建设 呼吸道传染病暴发疫情，要有病原判定

不明原因肺炎监测 不明原因肺炎监测是基于医院、基于病例就诊的被动症状 监测 现有监测系统的目的： 现有报告内容： 早期发现散发病例 早期发现聚集性发病 早期发现SARS、禽流感、或新型呼吸道病毒 尽早排查、采取公共卫生措施 现有报告内容： 散发的非细菌性肺炎病例 聚集性肺炎病例 现有监测设计是否能满足早期发现的目的？ 15

我国现有传染病监测系统对新发传染病的发现能力有限 难以发现非暴发/明显聚集形式的非法定报告传染病 新发传染病 原因不明疾病 输入性疾病等 呈特殊表现形式的已知传染病 难以进行早期预警和防控 近年来我国重要新发传染病主要通过暴发后个别医生的警觉而发现 2003年广东SARS、2005年四川猪链、安徽无形体等

住院SARI病例哨点监测 住院SARI监测是流感监测的一项核心内容， 可作为门诊ILI监测的有效补充； 公共卫生系统可集中有限资源，针对更值得 关注的较重症状人群开展监测 更全面地描述流感相关疾病谱、明确高危人 群 大流行后，很多国家开展SARI监测，以更 好地监控流感引起的较重疾病

对SARI监测基本问题的考虑 继续与现有的ILI哨点监测系统整合 病例定义尽量与国际上保持一致，便于数据的比较和应用 量少但高质量的数据，要优于量大但低质量的数据 SARI监测应作为监测呼吸道病原的平台，而不仅为流感服务 住院SARI监测对于大流行期和流行间歇期同等重要

以人群为基础的荆州肺炎监测 为更准确、全面地估计人群因流感造成的疾病负担提供数据 是制定和推行人群疫苗接种策略的关键和基础 是新型监测模式的探索 实验室确诊的、以人群为基础的 希望监测能够回答：人群中的流感和肺炎链 球菌相关疾病负担（发病率、死亡率）、建 立发病基线、了解病因学、流行病学和临床 特征 今后将继续建立新监测点

全省流感监测网络 全面开展病例、暴发疫情监测 成都1家医院开展SARI监测 2009年前四川省流感监测网络 2009年四川省流感监测网络 2009年前，全省3家流感实验室，10家哨点医院 2009年扩大为：23家；流感实验室，30家哨点医院，覆盖21市州、2县

我国H5N11禽流感病例的主要特点 2005年以来一共报告42例，其中27例死亡 主要发生在冬春季，而且主要发生在南方 散发为主，接触病死禽和暴露活禽市场是主要的感染来源，但存在家庭聚集性有限的非持续人传人 散发病例甚至有限的人传人仍会存在，加强监测至关重要

H5N1导致流感大流行的风险仍然存在 Science and Nature H5N1型禽流感病毒虽具高致病性，但很难在人际之间进行传播。部分科学家由此认为，其对公共健康造成的威胁并不大。然而，由河冈义裕领导的科学团队以及由荷兰伊拉斯谟医学中心（Erasmus Medical Center）科学家罗恩·富希耶（Ron Fouchier）所领导的科学团队通过实验研究发现，若是借助基因工程将H5N1型禽流感病毒同2009年引发全球流感大流行的H1N1型病毒进行混合，二者在交换一些遗传物质，并且引发基因变异之后，所获得的混合病毒能够感染雪貂。要知道，雪貂是非常接近人类的动物实验模型，因此科学家判定，这种混合病毒也有可能在人类之间进行传播。 Science and Nature 22

H5N1导致流感大流行的风险仍然存在 HA基因的N224K、Q226L、N158D以及T318I（H3 numbering）的突变就可以导致H5N1的HA与甲型H1N1的重配病毒可以在雪貂之间通过空气有效传播，但是并不对雪貂致死 HA基因的Q222L、G224S、T156A、H103Y（H5 numbering）以及PB2 E627K突变可以导致H5N1可以在雪貂之间通过空气有效传播，并对雪貂致死，但其致死性要低于没有突变的病毒

对公共卫生的影响 表明了H5N1病毒仍然是将来发生流感大流行的重要风险，因此要重视H5N1和其它动物流感病毒导致流感大流行的应对工作，特别是《自然》杂志的论文表明是H5N1禽流感病毒与H1N1甲流病毒的重配病毒导致了有效的传播，目前这两种病毒都可以感染猪，因此在加强禽流感病毒监测的同时，要尽快建立系统的猪流感病毒监测体系，并加强对包括禽流感和猪流感病毒在内的人感染风险监测和评估工作。

新型冠状病毒疫情与当前应对工作 预防保健科 张玉琼 2012-10-25

冠状病毒概述 属巢状病毒目，冠状病毒科 冠状病毒主要分为α，β、 γ三个属 α，β属仅对哺乳动物致病，γ属主要引起鸟类感染 人类冠状病毒主要通过直接接触分泌物或经气溶胶、飞沫传播。也有证据表明可经粪口途径传播

人类冠状病毒感染 人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和/或消化道症状 冠状病毒引起的严重病例报道多见于婴幼儿、老人和免疫功能低下的人群 冠状病毒也引起新生儿、婴幼儿、儿童和老年人的下呼吸道疾病和社区获得性肺炎，包括流感样疾病、慢性支气管炎急性发作等 冠状病毒分布于全球。在温带气候地区，冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高

2012年新型冠状病毒感染病例概况 2例确诊病例，均有严重急性呼吸道症状，发病时间相隔3个月 1例疑似病例 第1例，60岁（沙特人），2012年6月6日左右发病，13日因严重肺炎在沙特吉达市医院治疗，后发展为急性肾功能衰竭，6月20日死亡 第2例，49岁（英国籍卡塔尔人），既往健康，9月3日发病，7日在卡塔尔多哈医院治疗，11日乘救护飞机抵英国，目前在伦敦一医院ICU治疗。发病前曾去过沙特麦加 1例疑似病例 沙特人，男性，有心脏病，2012年8月在英国出现严重呼吸道症状（双侧肺炎），后迅速发展为肾衰。死于2012年9月14日。发病前曾往沙特旅行 未做尸检，也未留存合适的标本以供实验室检测

2例患者确认为新型冠状病毒感染 两例病例标本的检测机构 两例病例经实验室确认均为新型冠状病毒感染 荷兰的伊拉兹马斯大学医学中心 英国的卫生防护署 两例病例经实验室确认均为新型冠状病毒感染 两株病毒一个250bp的PCR片段同源性达99.5% 英国：和蝙蝠冠状病毒有80%的同源性 与SARS-CoV-tor2相应区段的同源性为73.6% 与香港Bat-CoV相应区段的同源性为98%

第一例病例临床特点 2012年6月13日入院，男，60岁 发热7日，咳嗽，咳痰，气促，入院时X线胸片显示肺实变 血常规检查显示，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低 入院3天后出现肾衰 病例最后于2012年6月24日死亡 ProMed Mail报告该病例的医生（Dr Soliman Fakeeh Hospital的Ali Mohamed Zaki医生

目前认识--无人传人证据 截至目前，尚无新型冠状病毒发生人际传播的证据，接触者中尚未发现二代病例 有些调查正在进行 所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病 有些调查正在进行 沙特对包括确诊病例1的接触者在内的3400人进行血清学检测，结果均为阴性。但尚待外部参比实验室确认 WHO曾发布非正式消息称，卡塔尔一名参与过第2例确诊病例向英国转运工作的医务人员“患病并停止工作”。WHO东地中海区办公室（EMRO）正通过IHR核实这一情况

目前认识--临床特点及病例管理 两例病例主要表现为发热、咳嗽、气促和呼吸困难等急性重症呼吸道感染症状，均出现肾衰表现 目前尚无特异性治疗措施，主要采取对症支持治疗 虽然病毒的传播能力尚不清楚，但由于为新病毒，建议遵循高传染性严重呼吸道感染疾病的指南进行病例管理 严格的呼吸道疾病隔离，参与病例救护的医务人员穿戴全套个人防护装备（FFP3口罩、护目镜、防护服和手套） 任何在该患者患病期间与其密切接触过的人均进行追踪，包括为其提供直接诊疗、护理或检测的人

目前尚不清楚的问题 新型冠状病毒感染及出现的疾病之间的病因学关联尚未没有得到证明 2株病毒在250个核苷酸的区域具有99.5%的同源性，意味着二者之间较为相似，但并不能证明二者是同一病毒 尚不能排除通过动物感染人类的可能性 目前，病毒的传染源、储存宿主、传播途径、潜伏期、隐性感染尚不清楚（其他人类冠状病毒的潜伏期一般为3-10天） 2个病例虽都去过沙特阿拉伯，但并不清楚他们是否接触过或去过同一个（些）地方 沙特阿拉伯血清学检测结果仍待确认

风险认识 病毒的传播能力尚不清楚，尚无证据表明该病毒有高传播风险或在人与人之间传播，但也不能排除（2名病例所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病） 目前2例确诊病例的临床表现较为严重（是否有轻型病例等） 尚不清楚这种新型冠状病毒的特性，因此如发现疑似病例或确诊病例，建议采取严格的呼吸道疾病隔离措施

国际应对 国际社会高度关注。WHO发布警告、制定病例定义、通报病例情况 欧美等国家已采取了加强口岸监测和实验室检测、发布赴中东地区的旅游健康提示等应对措施；欧盟进行风险评估、制定病例定义、开展监测；英国制定病例定义、开展监测 我国香港特区将新型冠状病毒感染病例列入法定报告传染病；香港防护中心已加强了在机场、港口等口岸和公立医疗机构的监测力度 未提出旅行限制建议 沙特阿拉伯没有因此建议旅行限制，包括麦加朝圣活动 世界卫生组织未建议旅行限制 英国也未建议采取旅行限制

WHO的病例定义 调查病例：同时符合下述临床和流行病学标准 可能病例 确诊病例 临床定义：符合以下两条之一者 出现急性呼吸道症状（发热≥38℃和咳嗽），且需要住院治疗的病人 怀疑有下呼吸道感染（临床或影像学证据），且不能被其他感染或其他病因解释 流行病学标准：发病前10天与如下人员有过密切接触（符合以下两条之一者） 新型冠状病毒感染的可能病例或确诊病例 曾去过或居住在新型冠状病毒感染曾经报告过的地区，或者传播可能已经发生的地区 可能病例 符合上述的临床及流行病学标准，但无实验室证据 确诊病例 有新型冠状病毒感染的实验室证据 个人认为WHO的病例定义的表述不太经得起推敲。

欧盟CDC的病例定义 疑似病例：同时具备下述两个条件 可能病例：符合疑似病例的诊断，且标本采用RT-PCR检测，冠状病毒通用引物阳性 出现下述所有严重呼吸道疾病表现 具有一项或多项下呼吸道感染症状如咳嗽、呼吸困难、气短等 具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）影像学证据，或尸检显示存在原因不明肺炎或ARDS病理学改变 没有能够充分解释疾病表现的其他诊断 曾密切接触过可能或确诊病例，或者发病前10天内去过阿拉伯半岛（包括沙特阿拉伯） 可能病例：符合疑似病例的诊断，且标本采用RT-PCR检测，冠状病毒通用引物阳性 确诊病例：符合可能病例的诊断，且分离的冠状病毒RNA序列与荷兰分离出的病毒序列一致

英国卫生防护署的病例定义 疑似病例：同时符合下述临床和流行病学标准 可能病例 确诊病例 排除病例 临床标准：出现急性呼吸道症状（包括发热≥38℃），或者有过发热和咳嗽史的病例，并符合以下两条之一者 需要住院治疗 怀疑有下呼吸道感染（临床或影像学证据），且不能被其他感染或其他病因解释 流行病学标准：符合以下两条之一者 发病前10天与处在症状期的新型冠状病毒感染的可能病例或确诊病例有过密切接触（如长时间的面对面接触） 曾去过或居住在2012年新型冠状病毒感染病例曾经报告过的地区，或者在发病前10天传播可能已经发生的地区 可能病例 符合疑似病例的标准，并且季节性呼吸道病毒筛检阴性 确诊病例 有新型冠状病毒感染的实验室证据 排除病例 新型冠状病毒实验室检测阴性的疑似或可能病例 对WHO病例定义的优化和更准确的表达

我国应对--中国疾控中心开展的主要工作 实时追踪疫情最新进展（临床、流行病、实验室等） 纳入突发事件公共卫生风险评估每日情报会商 向卫生部提出防控建议，协助制定新型冠状病毒疫情应对预案及防控工作方案 与国际组织、英国专业机构、香港研究机构沟通、分享信息 媒体宣传及沟通（在中国CDC网站上提供新型冠状病毒感染的相关信息等） 建立新型冠状病毒检测方法，开发探针和引物 开展技术培训

下一步防控工作要求 追踪疫情最新进展，随时进行疫情形势分析研判及传入风险评估 根据疫情演进和风险评估，及时制定和调整应对策略、预案和防控方案 各级医疗和疾控机构加强不明原因肺炎监测、报告和排查工作（注重流行病学史） 怀疑为新型冠状病毒感染的病例，标本立即送各省级CDC进行排查 中国CDC下发相关引物、探针，必要时中国CDC派员赴省共同工作 开展技术培训（流行病学调查、实验室检测技术等） 加强媒体沟通及健康知识宣传 做好赴麦加朝圣人员的健康监护和预防指导

谢 谢！