呼吸系统疾病 Disease of respiratory system 上海交通大学医学院附属新华医院儿科 鲍一笑

Introduction 发病率高 病死率高 急慢性感染、变态反应性疾病、 胸膜疾病、呼吸道异物、肿瘤、先天畸形等 全球＜5岁儿童死于呼吸道感染者每年约1500万左右，这是儿童死亡的第一位因素。儿科呼吸道感染占总住院数的63.89%，其中肺炎占44.67%，几乎占了一半。

解剖和生理特点 Anatomy and Physiology 通气、加温、湿 化、净化空气 上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉 环状软骨 下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、肺泡 通气、换气

意义：易感染，引起充血、水肿、阻塞，易向临近器官、组织蔓延，易引起呼吸困难、声音嘶哑和窒息。 解剖生理特点 上呼吸道 鼻腔短 鼻泪管短 咽鼓管短 意义：易感染，引起充血、水肿、阻塞，易向临近器官、组织蔓延，易引起呼吸困难、声音嘶哑和窒息。 粘膜柔嫩 血管丰富 管腔短小

解剖生理特点 下呼吸道 “三少” 呼吸道粘膜表面sIgA少 临床意义 易感染、充血、水肿 阻塞，并发肺气肿及不张 管腔狭窄、粘膜柔嫩 血管丰富、肺弹力组织差 肺泡数量少 “三少” 呼吸道粘膜表面sIgA少 肺泡表面活性物质少 下呼吸道 临床意义 易感染、充血、水肿 阻塞，并发肺气肿及不张

解剖生理特点 “三小” 潮气量小 肺活量小 功 能 肺容积小 年龄越小频率越快 呼吸频率、节律 节律可不规整 “三小” 潮气量小 肺容积小 功 能 呼吸频率和节律：年龄越小，呼吸频率越快。 ⑴ 新生儿：40～50次/分；6-12个月：30-35次/分； 1-3岁：25～30次/分；4～9岁： 20～25次/分； 8～14岁： 18～20次/分。 (2) 婴儿由于呼吸中枢尚未发育成熟，易出现呼吸节律不齐

解剖生理特点  胸 廓 呈桶状，肋骨呈水平位，与脊柱几成直角，膈肌位置高，胸腔小，肺相对较大  呼吸道免疫功能 特异和非特异功能都差

急性上呼吸道感染 Acute Upper Respiratory Tract Infection AURI 上呼吸道各个部位感染性疾病的总称 简称“上感”，俗称“感冒”

Introduction 是小儿最常见的疾病，约占门急诊 80%~90% 易向临近脏器蔓延，引起中耳炎、结膜 炎、淋巴结炎、支气管炎和肺炎 是小儿最常见的疾病，约占门急诊 80%~90% 易向临近脏器蔓延，引起中耳炎、结膜 炎、淋巴结炎、支气管炎和肺炎 是支气管哮喘、肾炎、心肌炎以及麻疹、百日咳等疾病的前驱症状

Etiology 病毒 90%以上 鼻 病 毒 呼吸道合 胞 病 毒 流感病毒 副 流 感 病 毒 柯 萨 奇 病 毒 埃 可 病 毒 腺 病毒 90%以上 鼻 病 毒 呼吸道合 胞 病 毒 流感病毒 副 流 感 病 毒 腺 病 毒 柯 萨 奇 病 毒 埃 可 病 毒

细菌 溶血性链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌

其他 支原体、衣原体及其他微生物

Clinical Manifestation 轻重不一、与年龄、体质 及病原体的种类有关 轻症：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛等 重症：除上述症状外，可伴有高热、 惊厥、食欲不振、频繁咳嗽等

不同年龄儿童上感的症状 <3个月 婴幼儿 年长儿童 全身症状 较轻 重，常有高热 较轻，多有发热 轻微发热 可烦躁、惊厥 <3个月 婴幼儿 年长儿童 全身症状 较轻 重，常有高热 较轻，多有发热 轻微发热 可烦躁、惊厥 呼吸道 鼻塞显著 轻重不等 鼻咽炎症状：鼻塞 症 状 张口呼吸 可以无 流涕、喷嚏、咽痛 呼吸困难 消化道 常腹泻、呕吐 常厌食、腹泻 常有腹痛 症 状 呕吐

体 征 physical sign 咽部充血 咽后壁淋巴滤泡增生 扁桃体增大、充血 浅表淋巴结肿大 部分肠病毒引起者可有皮疹。

疱疹性咽峡炎 两种特殊类型 柯萨奇病毒A组 好发夏秋季节 婴幼儿多见（<3岁） 高热、咽痛、流涎、不肯吞咽 咽喉部见多个小疱疹，破溃后形成 小溃疡 病程1周左右

咽—结合膜热 腺病毒感染（3、7型） 春夏季节多见 >3岁儿童多见 高热、咽痛、眼痛流泪 咽部充血、结膜充血及耳后淋结肿大 病程1~ 2周

Complication 中耳炎、颈淋巴结炎、 支气管炎、肺炎， 严重时可引起败血症 病毒感染 引起病毒性心肌炎、病毒性脑炎等 病毒感染 引起病毒性心肌炎、病毒性脑炎等 细菌感染（链球菌） 引起急性肾炎、风湿热等

Diagnosis 临床特点 体 征

鉴别诊断 Differential diagnosis 与某些急性传染病的早期症状相鉴别 高热惊厥与中枢神经系统感染相鉴别 腹痛与急腹症相鉴别

肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎的鉴别要点 临床表现 肠系膜淋巴结炎 急性阑尾炎 上感症状 有 无 发热与腹痛 先发热：多见 先腹痛：较重 临床表现 肠系膜淋巴结炎 急性阑尾炎 上感症状 有 无 发热与腹痛 先发热：多见 先腹痛：较重 后腹痛：较轻 后发热：较低 腹部体征 压痛偏中，较广 压痛固定，进性加重 无反跳痛或腹肌紧张 伴反跳痛及腹肌紧张 血 常 规 WBC正常或轻度升高 WBC，N显著升高

预 防 prophylaxis 增加户外活动，提高身体素质， 增强免疫力 集体儿童机构中的患儿应隔离

Treatment 一般治疗 病因治疗 抗病毒：三氮唑核苷 抗生素：防止滥用抗生素 对症治疗 鼻塞严重、高热、烦躁、 咽部溃疡、结膜炎

Summary 上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病，以病毒感染为主。临床表现轻重不一，与年龄有关。婴幼儿局部症状轻，而全身症状重；年长儿则全身症状轻，以局部症状为主；三个月以内的小婴儿鼻塞严重。治疗以对症为主，对年幼、体弱和可疑合并细菌感染的患儿应适当给予抗生素治疗。

急性支气管炎 Acute Bronchitis 为支气管粘膜发生的炎症 气管常受累，又称急性气管支气管炎症 常继发感染后，或为急性传染病的一种 表现

Etiology 感染因素：各种病毒或细菌感染，或其它病原体 婴幼儿呼吸道特点：支气管相对狭小，粘膜炎症时充血、肿胀加重支气管狭窄 其他因素：免疫功能失调、营养性疾病、特异性素质

Clinical Manifestation 开始为上感症状 咳嗽为主要症状，先为干咳，以后有痰 婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等 体检：呼吸音粗糙、散在、不固定罗音，无呼吸困难 胸片正常，或肺纹理增粗

Summary 支气管炎是一组由病毒、细菌等引起的急性支气管感染，婴幼儿多见。临床主要表现为咳嗽，婴幼儿常有发热、呕吐、腹泻等。体检呼吸音粗糙，可有散在、不固定罗音，胸片示肺纹理增粗。哮喘性支气管炎呼气时有哮鸣，肺部可闻及哮鸣音和粗湿罗音，有反复发作倾向。治疗以抗感染和对症为主，重症需用激素。

急性肺炎 Acute Pneumonia 由各种不同的病原体或其他因素（吸入、过敏等）所致的肺部炎症

Epidemiology 发病季节 发病年龄 发 病 率 死 亡 率

Category 按病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原 体肺炎等。 按病理分类：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质 性肺炎 按病程分类：急性肺炎（<1月）、迁延性肺炎 (1~3月）、慢性肺炎（>3月）。 按病情分类：轻症肺炎、重症肺炎

Etiology 细菌 病毒 其他 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感、副流感 病毒 近年来支原体和衣原体 肺炎的发病率有上升趋势 其他

诱因 Inducement 婴幼儿易患 年龄 营养不良、佝偻病、 先天性心脏病、免疫缺陷病 疾病 环境 居室拥挤潮湿、通气不良等

Pathology 肺组织充血、水肿、炎性浸润 肺泡内渗出 点状炎症灶，可融合 成片 肺不张、肺气肿

Pathogenesis 病 原 体 发热 酸中毒 炎症 咳嗽 紫绀 细湿罗音 通气 障碍 炎性渗出 缺氧、代谢性 换气 障碍 毒素 毒血症 支气管粘膜水肿 通气 障碍 炎性渗出 CO2潴留、呼吸性 酸中毒 炎症 咳嗽 呼吸困难 缺氧、代谢性 肺泡壁水肿 换气 障碍 病 原 体 炎性渗出 紫绀 细湿罗音 中毒性心肌炎 中毒性脑病 中毒性肝病 中毒性肠麻痹 水电、酸碱失衡 毒素 毒血症 发热 呼衰心衰 死亡

Clinical Manifestion 一般肺炎 咳 嗽 发热 气 急 肺部罗音 四 大 症 候

重症肺炎 Severe Pneumonia 除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、神经、消化系统等全身中毒症状

各系统变化 循环系统 消化系统 神经系统 水电解质 颅内压高、脑水肿 心肌炎、心力衰竭、微循环障碍 胃肠功能紊乱、肠麻痹、 消化道出血 混合性酸中毒、脱水、 低钠血症等 水电解质

心力衰竭 Myocardial failure 心率加快,>180次/分，不能以发热和呼吸 困难解释 极度烦躁不安、面色发灰 心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大 肝脏进行性增大， > 1.5cm，并有压痛 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。

Complication 脓胸、脓气胸、肺脓肿 肺不张、肺大泡 其他：败血症、化脓性心包炎

实验室检查 Laboratory Exmination 外周学检查 血常规 C反应蛋白 四唑氮蓝试验 病原学检查 细菌学检查：细菌培养 病毒学检查：病毒分离 支原体检查：冷凝集、PCR等 血清学检查：特异性抗原、抗体检测

小叶性肺炎(支气管肺炎) lobular pneumonia,bronchopneumonia 病原 链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌 病理 病变沿支气管分布，表现为细小支气管壁充血、水肿，肺小叶渗出，细支气管阻塞。 临床表现 好发于婴幼儿、老年人，体弱者... 高热、咳嗽、气促、呼吸困难...

支气管肺炎的X线改变 两肺下野、中内带及心膈角处 肺纹理增多、增粗 边缘模糊的小斑片状阴影。可 融合成大片状阴影 肺不张、肺气肿、肺大疱、 脓胸等

支气管肺炎的X线改变 胸PA位片:两肺中下内、中带有小斑片状阴影，融合成大片，或伴肺气肿张

右肺上叶不张 胸PA位片:横裂上移,可见扇形致密阴影,尖端向肺门,基底部与胸壁接触

大叶性肺炎 lobar pneumonia 病原：肺炎链球菌等 病理：渗出性病变累及整个肺叶或肺段 主要临床表现： 好发于青壮年，儿童不少见 高热、咳嗽、咳铁锈色痰 X线表现出现晚于临床症状，消散也晚于 临床

右肺中叶大叶肺炎 PA位：右侧中下野见大片状阴影，上緣以水平裂为界，下緣模糊，右心緣消失侧位片：病变位于横裂与斜裂间，呈均匀一致性阴影

新生儿肺炎 pneumonia of newborn 病原菌以大肠杆菌为主，生后1周以上以金葡菌和溶血性链球菌为主 缺乏特异性症状，不发热或体温不升，无咳嗽，肺部可无罗音，而表现拒奶、少哭少动、嗜睡、反应差，呼吸浅快 严重者出现发绀、口吐白沫、面色灰暗、点头呼吸或呼吸暂停 肺部体症少

新生儿肺炎的胸片 胸PA位片：右侧肺野有小片状，雲絮状的阴影

腺病毒肺炎 Adenovirus pneumonia 腺病毒3、7型。多见于6月 2岁小儿 起病急，高热不退，中毒症状重，面色苍白，常有心功能不全和神经系统症状。 咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显， 肺部体征出现晚，可有细湿罗音（34天） X线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见。

腺病毒肺炎胸片 胸PA位片：两肺呈斑片狀密度增深、边缘模糊阴影 、部分病灶融合成片，病灶内可见少许纤细条状紊乱的间质浸润

葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia 冬春多见，新生儿和婴幼儿多见。 多为继发，新生儿及婴幼儿亦可原发。 起病急剧，发展迅速，中毒症状重，可有猩红热样皮疹，可有消化道症状，重者惊厥、休克。 体征变化快，肺实变体征明显 X线常见浸润阴影，可见肺脓肿、肺大疱等。

多发性肺脓肿 肺PA位片：左右两侧有多发性圆形、类圆形密度增高阴影

脓气胸X线改变 pyopneumothorax

包裹性胸腔积液X线改变

肺大泡 女，7天，高热，不哭，胸PA位片：两肺呈多发性巨大肺气囊影

流感嗜血杆菌肺炎 Hemophilus influenza pneumonia 多为继发，亦可原发,新生儿及婴幼儿 起病急剧，发展迅速，中毒症状重， 可有猩红热样皮疹，可有消化道症状， 重者惊厥、休克。 体征变化快，肺实变体征明显

其他微生物所致肺炎 肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 衣原体肺炎 chlamydia pneumonia 占20%，流行周期为4~6年，多见于年长儿 发热、刺激性咳嗽为特征 肺部体征不明显，可有肺外器官损害的表 现X线表现不典型 衣原体肺炎 chlamydia pneumonia 沙眼衣原体肺炎：可于产时或产后发生 肺炎衣原体肺炎：>5岁小儿，起病隐匿病程长

支原体肺炎间质浸润型 男,5岁,发热、咳嗽，MP抗体（+）,胸PA位片:肺纹理粗厚,增多,模糊或网点状阴影，两肺中、下部透亮度减低,肺门影增浓

Diagnosis 好发年龄 临床表现 实验室检查 X线检查 其他

鉴别诊断 differential diagnosis 急性支气管炎 肺 结 核 支气管异物

Treatment 护理与支持治疗 对症治疗： 吸氧、镇静、降温、 止咳、化痰、平喘 抗感染药物 积极治疗合并症和并发症 增强机体免疫功能、理疗等

肺炎的抗感染治疗 抗生素的应用原则： 敏感、早期、联合、足量

肺炎的抗感染治疗 一般肺炎：首选青霉素 流感杆菌：羟氨苄青霉素+克拉维酸 第2、3代头孢 新生儿肺炎：氨苄青霉素 支原体肺炎：大环内脂类（红霉素）

肺炎的抗感染治疗 抗病毒治疗尚无理想药物 病毒唑、干扰素、聚肌胞、人血丙种球蛋白 中药治疗 ： 鱼腥草 双黄连

激素治疗的指征 中毒症状严重，如出现休克、 超高热、中毒性脑病等 支气管痉挛明显，分泌物多 早期并发胸腔积液

重症肺炎的治疗 心力衰竭：强心 镇静 利尿 吸氧 呼吸衰竭：吸痰 给氧 插管人工呼吸机 中毒性脑病：抗感染 吸氧 纠酸降颅压

Summary 发热、咳嗽、气急、肺部细湿罗音是肺炎的四大征候。重症肺炎还伴有循环、神经和消化系统的中毒症状。 诊断主要依靠临床表现和X线检查，同时根据临床症状、体征及辅助检查的特点，判断类型和轻重。 治疗应强调综合治疗。根据不同的类型选择抗生素，并重视护理和支持、对症治疗。

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Bronchiolitis 大多发生在2~6个月的婴儿，主要是呼吸道合胞病毒感染引起的毛细支气管粘膜肿胀，管壁肌肉痉挛，分泌物不易排出，致呼吸道完全或部分阻塞，引起严重的呼气性呼吸困难，临床表现为缺氧、鼻扇、呼吸增快，呈喘憋状，有哮鸣音，三凹征明显。 毛细支气管炎

毛细支气管炎临床表现 广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀，肺部多量哮鸣音，肺底可有细湿罗音，病程4  7天，可复发。

毛细支气管炎X线片表现  全肺不同程度梗阻性肺气肿  支气管周围炎征象  肺纹理粗厚  小点片状阴影

RSV 肺炎 胸PA位片：两肺呈毛玻璃样改变，肺纹理稀少，内中带有小斑片状增密影，有代偿气肿