糖尿病危险因素识别和评价 1

糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作 用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特 征的慢性、全身性代谢疾病群 慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、神经 及心血管损害，引起功能不全或衰竭 遗传及环境因素共同参与了发病过程 2

糖尿病的描述 典型者有高血糖症状： 糖尿病的急性并发症： 糖尿病的主要慢性合并症： 多尿、多饮、体重下降 有时也可完全无症状 酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷 感染 糖尿病的主要慢性合并症： 大血管病变：冠心病，缺血性或出血性脑血管病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化 微血管病变：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病心肌变神经病变 3

糖尿病的流行状况 糖尿病给家庭和社会带来了沉重的经济 负担 糖尿病是全球性“流行病” ---中国糖尿病患病率急剧增加 4

我国糖尿病患病率变化 80年代：约1% 2002年：2.6% 目前（上海， 北京， 广州）：8.9% **在过去20年， 上升了四倍 5

糖尿病患者数量最多的三个国家 (1995 – 2025) King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care: 21(9): 1414-1431, 1998 6

IDF 2007年数据：糖尿病患者人数TOP10国家 （20~79岁） 2025 国家 患者人数（百万） 1 印度 40.9 69.9 2 中国 39.8 59.3 3 美国 19.2 25.4 4 俄罗斯 9.6 巴西 17.6 5 德国 7.4 巴基斯坦 11.5 6 日本 7.0 墨西哥 10.8 7 6.9 10.3 8 8.1 9 6.1 埃及 7.6 10 4.4 孟加拉国 IDF web-site, http://www.eatlas.idf.org/media 7

各地区糖尿病发病率---2002 年中国营养调查 发病率 已有糖尿病或OGTT诊断糖尿病

我国糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华 人在 10% 以上；“ 节约基因”的改变慢于生 活模式的突变 经济发展，生活水平提高，膳食热量、蛋白 质、脂肪来源从植物转向动物 运动减少、肥胖 老龄化 9

我国糖尿病流行特点 T2DM为主，占93.7%，T1DM 占5.6%，其它占0.7% 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 未诊断糖尿病比例高于发达国家 表型特点：我国T2DM平均BMI24%kg/M2左右, 白种人 平均BMI30kg/M2左右 10

患病率与城市化程度 ───────────────────── 分层 2DM IGT 2DM/IGT 省会城市 4.58 5.78 0.79 省会城市 4.58 5.78 0.79 中小城市 3.37 4.29 0.79 富裕县城镇 3.29 5.74 0.57 富裕县农村 2.65 5.02 0.53 贫困县城镇 2.83 4.11 0.69 贫困县农村 1.71 3.14 0.54 (向红丁等，1998) 11

中国人群饮食习惯的改变： ─────────────── 人均食物消耗 增加幅度 粮食 30% 肉类 100% 蛋类 178% 糖类 95% 人均食物消耗 增加幅度 粮食 30% 肉类 100% 蛋类 178% 糖类 95% 卡路里摄入：2500 卡/人/日 12

老龄化：60岁以上者超过10％ ───────────────── 年份 老年人数量 老年人％ 1985 10.4% 年份 老年人数量 老年人％ 1985 10.4% 1995 1570000 12.6% 2000 1743000 14.7% (北京资料) 年龄与糖尿病患病率 13

中国糖尿病危险因素： ────────────────────── 因素 界点 危险因子(OR) 家族史 有/无 2.66 家族史 有/无 2.66 年龄(岁) 40以上/以下 4.57 受教育程度 小学毕业以下/以上 1.45 体力活动量 轻中度/重极重度 2.10 体质指数 25以上/以下 5.75 腰臀比 0.9以上/以下 2.31 吸烟指数 130以上/以下 1.71 14

中国糖尿病的现状如何？ 大部分人控制状况不佳 15

中国糖尿病大部分人控制状况不佳(HbA1c) IDF 亚太地区 2 型糖尿病政策组 糖尿病控制标准 (HbA1c) 理想：< 6.2% 尚可： 6.2 – 8.0% 差： > 8.0% 反应率 28% Diabetes Care Data Collection Project 16

糖尿病诊断与分型 17

糖代谢的分类 WHO 1999 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） <6.1 < 7.8 空腹血糖受损（IFG）* 6.1-<7.0 <7.8 糖耐量减低（IGT）* 7.8-<11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG 18

静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL) 糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL) 1 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖） ≥11.1(200) 2空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量） ≥7.0(126) 3 葡萄糖负荷后2小时血糖 4无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 19

注意 “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间 “空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入 “OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选 “妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，建议同时检查空腹及OGTT 后 2 小时血糖值 20

OGTT 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率 HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏 21

妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一) 22

妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二) 24-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时血糖〉7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病 年龄<25岁、 体重正常、 无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查 年龄≥25岁或年龄<25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠24－28周 中进行糖尿病筛查 GDM分娩6周后应重评价糖代谢 23

糖尿病的分型 (WHO，1999) 1 型糖尿病 免疫介导 2 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 细胞功能遗传性缺陷 妊娠糖尿病 (GDM) 1 型糖尿病 免疫介导 特发性 2 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病 (GDM) 24

1 型还是 2 型糖尿病 ? 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 起病迅速 中度至重度的临床症状 明显体重减轻 体型消瘦 酮尿或酮症酸中毒 空腹或餐后的血清C肽浓度低 出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD,胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2） 25

儿童和青少年2型糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-常无症状 临床特点 体重下降 多尿 烦渴，多饮 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性-高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA阳性 抗-GAD阳性 ICA512阳性 ICA阴性 抗-GAD阴性 ICA512阴性 治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 有 无 26

* 注意 单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病 1型、 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)在年轻糖尿病患者鉴别困难 血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）的检测有助于鉴别诊断 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估 27

糖尿病筛查 28

糖尿病筛查----必要性 Treated diabetes Undiscovered DM iceberg 29

2型糖尿病筛查的必要性 2型糖尿病（DM2）在初期若干年可无症状体征，致长期不能及时诊断 DM2血管并发症,特别是大血管并发症的危险性在IGT时已明显增高 UKPDS经验：新诊断DM2约一半已有不同程度的器官损害；强化降糖治疗可有效防止/延缓DM1 /DM2微血管并发症的危险性，对DM2大血管并发症可能也有预防作用 降低DM2患病率和DM并发症发生率、病死率的关键－－早期发现（筛查），早期干预/治疗 30

2型糖尿病筛查的必要性 二甲双胍 大庆（Daqing）IGT干预（生活方式改变：饮食+运动）6年，可使DM2发生率较对照减少1/3左右 Diabetes Prevention Program(DPP)-NIH IFG/IGT 改变生活方式 干 预 DM2发生 二甲双胍 31

1型糖尿病（DM1）的筛查问题 尚无一致的建议意见，因为： 经典DM1起病急，症状体征明显，发病后很快可诊断 用自身抗体筛查无症状的危险病人还有一些问题未解决 作为临床筛查，抗体筛查的分割值未定及建立 对抗体（＋）而无症状者应采取何种措施尚无一致意见 DM1患病率低，在健康儿童人群中筛查，“糖尿病前期”患者收获率很低 但在临床上，对高危人群中（DM1的家庭成员中）或在DM2中疑为成人缓发1型（LADA）的对象进行筛查仍有必要性 32

儿童及青少年DM2的筛查： 儿童及青少年肥胖率升高，DM2患病率升高 对下述情况应筛查： 家族中1－2代亲属中有糖尿病患者 某些糖尿病高发种族及人群，如美国pima印地安人，西班牙裔，非洲裔美国人等 胰岛素抵抗/胰岛素抵抗相关情况，如黑棘皮病，高血压，血脂异常等 33

筛查对象 年龄≥45岁的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG ≥ 5.6mmol/l或随机血糖≥ 6.5mmol/l,需进一步作 OGTT. 若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加： 肥胖(BMI≥27kg/m2或超过正常体重的20％) 一级亲属有糖尿病史 3.体力活动少 妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（4.0kg） 血压≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) HDL－C≤0.90mmol/L(即35mg/dl)和/或 TG≥2.82mmol/L(即 ≥250mg/dl) 以往筛查有IFG或IGT 多囊卵巢综合征 34

筛查方法 FPG：特异、方便、花费少，病人接受性佳， 缺点：敏感性差 筛查时提倡使用 PPG：敏感性高，但阳性率<FPG,需糖负荷， 花费更大，病人接受性差些，可用餐 后随机血糖 35

复查 成人第一次筛查（－），3年以后复查 儿童第一次（－），2年以后复查 妊娠者（糖负荷）第一次（－），孕24－28周复查 36

诊断试验与筛查的区别 有糖尿病或并发症/体征者作DM诊断试验而非筛查 筛查目的：发现（确定）无症状的糖尿病患者 37