上消化道出血 （Upper Gastrointestinal Hemorrhage）

讲授目的和要求 1. 掌握上消化道出血的临床表现、实验室检查手段的选择、诊断、治疗方案。 2. 掌握导致上消化道出血的最常见病因。 3.掌握如何判断上消化道出血出血是否停止 3. 了解上消化道出血的预防措施。

定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。

病 因 上消化道疾病 全身性疾病（血液病）

病因：上胃肠道疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)

贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss                         

急性胃粘膜病变 急性胃粘膜病变                         

胃底血管瘤                      胃底血管异常

胃窦溃疡并活动性出血

胃溃疡并血痂附着 Type II                      a. Visible vessel                     

上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管

全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤

过敏性紫癜患者肠道表现                      严重血管炎患者的出血性十二指肠炎表现

临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症

临床表现 呕血、黑便、便血（取决于出血的部位、性质、失血量、出血速度） 幽门以上 常伴呕血 幽门以下 也有呕血 呕吐物为咖啡色 可为鲜红色 幽门以上 常伴呕血 幽门以下 也有呕血 呕吐物为咖啡色 可为鲜红色 黑便 HB+胃酸 正铁HB HB 细菌 硫化铁

临床表现 失血性周围循环衰竭（出血量大、速度快时） 头昏、乏力 心悸、口渴 出汗、晕厥 皮肤、口唇、甲床苍白 烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速 尿少、血压下降 循环血量迅速减少

临床表现 血管收缩 红细胞重新分布 贫血 疲乏、乏力、活动后心悸 头晕眼花、皮肤苍白 早期血常规HB、RBC可正常

临床表现 发热 ＜38℃ 血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍 氮质血症 出血后数小时开始上升 24-48小时达高峰 ＜14.3mmol/L 发热 ＜38℃ 血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍 氮质血症 出血后数小时开始上升 24-48小时达高峰 ＜14.3mmol/L 无继续出血，3-4天降至正常 肠道的蛋白代谢产物大量吸收

诊断标准 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计

上消化道出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降，Ret升高 氮质血症（BUN升高）

注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血 血便颜色：黑便、柏油样便及隐血便；暗红、鲜红色血便 大便性状:血量多、粪质少、血与粪便均匀混合 血液附在粪便表面、或大便时滴血 伴随症状:上腹痛 下腹痛、脐周痛或里急后重 病因病史:溃疡病、胃炎、及肝病史者

出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血

出血程度的判断 轻度出血 ＜500ml 临床表现：头昏、乏力 中度出血：1000ml左右 临床表现：烦躁、心悸、口渴 生命体征尚平稳，HB70-100g/L 重度出血： ＞1500ml 临床表现：面色苍白、脉细速，血压下降 HB＜70g/L

反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 出血是否停止的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 注意加重出血，阳性率低 其他检查：选择性动脉造影

治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施

一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护：观察呕血、黑便情况、生命体征改变，尿量、神智改变

紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克：收缩压＜90mmHg,P＞120次/分 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%

食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 气囊压迫止血 容易引起粘膜糜烂坏死 气囊压迫止血 容易引起粘膜糜烂坏死 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 肝内门-体静脉分流术 介入治疗：选择性肠系膜动脉造影并栓塞

食管静脉曲张内镜下套扎治疗

其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗

内镜下止血钳止血治疗

内镜下注射治疗示意图

内镜下热探头治疗示意图

诊断门静脉高压症最有意义的是：  A．脾大、脾功能亢进  B．呕血、黑便  C．腹水  D．肝功能障碍  E．食管胃底静脉曲张

上消化道出血最常见的病因是：  A 消化性溃疡   B 急性糜烂性胃炎   C 胃癌  D 贲门粘膜撕裂综合征   E 胃底-食道静脉曲张破裂出血

上消化道出血的特征性表现是：  A 呕血与黑便  B 腹痛与呕血   C 失血性休克  D 血红蛋白降低   E 氮质血症

上消化道大出血后多数患者出现发热，其主要原因是：  A 合并感染   B 肠道内致热原被吸收   C 血循环不良，散热下降  D 出血后肌体代谢亢进，产热过多   E 体温调节中枢功能障碍 

成人每日消化道出血量超过多少毫升，粪便OB出现阳性：  A 5～10毫升   B 50～100毫升   C 100～150毫升  D 250～300毫升   E 400～500毫升

上消化道出血首要的抢救措施是：  A 卧位休息、吸氧   B 迅速补充血容量   C 立即药物止血  D 急诊胃镜止血   E 急诊手术治疗

男，68岁，3天呕血2次，下列哪项可以判断出血停止： A 脉搏波动在130次/min左右 B 血红蛋白在输血后稳定在输血前水平 C 尿量少于300ml/24小时  D 血BUN逐步升高 E 大便由鲜红变为软的黑便 

女，28岁，反复中上腹饥饿性疼痛4年，再发3周。因工作劳累，1小时前呕血1次，感头晕、心悸。体检：血压106/70mmHg，P84次/min，肝脾未触及。可能的诊断是： A 食管静脉曲张破裂出血  B 消化性溃疡并出血   C 急性胃粘膜病变  D 胃癌并出血   E 胃底-贲门粘膜撕裂综合征

复习思考题 　　　上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施。