黔东南民族职业技术学院 临床医学系 内科教研室 主讲 吴勇 副教授/主治医师 病历与诊断方法 黔东南民族职业技术学院 临床医学系 内科教研室 主讲 吴勇 副教授/主治医师

目标要求 结合临床实践、讲授诊断步骤与思维方法，逐步掌握诊断过程的思维方法。 了解病历书写的重要意义。学会用认真负责、实事求是的态度书写病历，能独立写出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。

授课内容 临床诊断步骤与思维方法 病历书写

临床诊断步骤与思维方法 诊断步骤与临床思维方法 诊断内容与书写方式 临床资料的获取 建立诊断、验证诊断与临床思维方法 局部与整体 先考虑多发病、常见病，后考虑少见病 个体差异 许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立

冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心房颤动心功能Ⅲ级 临床诊断步骤与思维方法 诊断步骤与临床思维方法 诊断内容与书写方式 1、病因诊断2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断：功能诊断 4、并发症诊断 5、伴发病诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心房颤动心功能Ⅲ级 颈椎病 过敏性鼻炎

病历书写 病历的重要性 病历书写的基本要求 病历书写的内容和格式

病历的重要性 病历是医疗质量和学术水平的反映 病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 病历是健康保健和医疗保险的依据。 病历也是法律性文件。

病历书写的基本要求 客观真实反映病情 格式要规范，书写全面，使用医学术语 在规范的时间内完成 用蓝黑色或碳素墨水书写。字迹要工整清晰，无错别字

病历书写的内容和格式 门诊病历 住院病历 包括住院病历、入院病历 常用医疗文件 包括入院记录、再入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、手术相关记录、出院记录、死亡记录等

住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 姓名、性别、年龄、职业（工种）、住址 、婚姻、籍贯（省、市、县）、民族、入院日期、记录日期、病史叙述者、入院日期、可靠程度等

住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 主要症状（体征）+持续时间 要求文字简明扼要 多个主诉时，按时间先后顺序书写.

住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。

住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 按系统询问过去患者健康情况，有无传染病及传染病接触史、外伤史或因某病的手术史、预防接种史、食物药物过敏史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月份既往健康情况

住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，职业与工作条件，个人习惯与嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。情志状态与冶游史、吸毒史

住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 女性要写

住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 女性要详细记录生育史（尤其是妇产科病历）

住院病历 家族史 体格检查 询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶） 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）

住院病历 家族史 体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。

住院病历 家族史 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。 初步诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

住院病历 家族史 体格检查 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。

住院病历 家族史 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

住院病历 家族史 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 住院医师/实习医师签名 （全名）

住院病历 家族史 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。 初步诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。

住院病历 家族史 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 详细填写病历书写的具体时间，精确到日。

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