九十三年度 西醫基層總額執行成果報告

報告摘要 1-0品質保證保留款實施方案 2-0醫療資源缺乏地區服務獎勵專案 3-0醫療服務改善計畫 臨床治療指引 糖尿病共同照護基層試辦計畫 氣喘共同照護基層試辦計畫 家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 慢性B、C型肝炎治療試辦計畫 加強感染控制實施監控方案 醫療給付改善方案 憂鬱症共同照護網試辦計劃 審查手冊 基層總額支付制度再議作業試辦要點 新醫療科技實施監控方案 民眾諮詢、申訴及其他反映案件處理 品質指標各區之推動,管理與輔導 92年第一季至93年第一季服務量報告 九十二年度專案計畫執行情形及成效 九十三年度專案計畫之協定承諾、執行進度及預期成效 專案計畫目標達成率及成效 1-0品質保證保留款實施方案 2-0醫療資源缺乏地區服務獎勵專案 3-0醫療服務改善計畫 臨床治療指引 糖尿病共同照護基層試辦計畫

基層總額92Q1到93Q1全部件數統計表

基層總額92Q1到93Q1一般案件件數統計表:

92Q1到93Q1慢性病案件件數統計表 小計 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 4000000 4500000 90 91 92 93 Q1 Q2 Q3 Q4 科別 (全部) 案件別 04 加總/件數 季別 將數列欄位拖曳到這裏 費用年

慢性病成長率(基準:91年)

基層總額92Q1到93Q1 連續處方件數統計表

基層總額92Q1到93Q1專案件數統計表

92Q1到93Q1全部件數案件用藥日數統計表

92Q1到93Q1一般案件用藥日數統計表

92Q1到93Q1慢性病用藥日數統計表

92Q1到93Q1 連續處方用藥日數統計表

92Q1到93Q1專案用藥日數統計表

92Q1到93Q1全部件數案件診療費

專案計畫目標達成率及成效

1-0-1品質保證保留款實施方案 本方案依據全民健康保險醫療費用協定委員會(以下簡稱費協會)九十二年八月二十二日費協字第○九二五九○○八四三號公告訂定之。經九十二年十二月二十四日西醫基層總額支付委員會第九次會議通過，於九十二年十二月卅一日健保醫字第號公告。

1-0-2不予核發品質保證保留款(92)： 1.初核減率：西醫基層特約醫療院所年平均初核減率超過該區九十五百分位，且超過前一年該區之年總平均初核減率者。 2.西醫基層特約醫療院所之每位病人年平均就診次數(含同一療程就診次數)超過該區九十五百分位，且超過前一年該區年總平均就診次數者。 3.輔導：特約醫療院所有異常醫療行為模式，經分區委員會輔導後，認為其情節重大經決議提西醫基層總額受託辦理單位之基層總額執行委員會報備並副知當事人在案者，或經健保局違約記點者一年內、停止特約者三年內、終止特約者五年內，不予核發品質保證保留款。

1-1品質保證保留款實施方案 九十三年任一季開立藥品明細達100%且執行附表之指標項目經評核總分達75分（含）以上者，得核發品質保證保留款。 必要項目-開立藥品明細比率（開立藥品明細病人數/開立藥品病人數）：＝100.00% 病人複診率-3次(同一疾病一週內複診次數／門診次數【以上呼吸道感染為例每季最後一個月選一週試算三（含）次以上之次數】):≦2.47%。 平均每張處方箋開藥天數（處方箋平均開藥天數）：≧4.46天 平均每張處方用藥品項數（處方給藥件數之藥品品項數/處方用藥給藥件數（P80值））：≦3.77項 注射劑使用率（注射藥品案件數/開藥總案件數）：≦11.47% 抗生素使用率（抗生素藥品案件數/給藥總案件數）：≦22.07% 重複就診率（同一人同一天同一診所重複就診門診人數/門診人數（P80值））：≦1.4%

1-2品質保證保留款實施方案 用藥日數重複率（用藥重複日數/處方總日數）：≦8.88% 抗生素藥理重複案件比率（診所抗生素藥理重複案件/診所抗生素藥理案件（P80值））：≦4.98﹪ 開立慢性病連續處方箋百分比（開立慢性病連續處方箋張數／處方箋總數（開立案件分類08且開藥天數21天以上案件處方箋張數/處方箋總張數））：≧0.09% 處方箋釋出率（處方箋釋出張數／處方箋總張數）：≧9.03% 剖腹產率（剖腹產案件數／生產案件數）：≦34.00% 符合病歷紀錄規範比率（符合病歷紀錄規範案件數/總案件數）：＝100.00% 符合慢性病患治療指引比率（符合慢性病患治療人次/實際接受慢性病患治療人次）：＝100.00% 符合必要項目之基層特約醫事服務機構，得任選8項指標項目參加評分，符合監測值給5分，不符合監測值給0分。

1-3:九十三年度品質保證保留款實施方案 方案於93年2月15日西醫基層總額執行委員會通過後提報至中央健康保險局，93年4月27日西醫基層支付委員會第十一次會議決議通過 為確保西醫基層總額支付制度實施後，醫療服務之品質與可近性，其執行目標為西醫基層特約醫療院所自九十三年度四月一日起，任一季開立藥品明細達100%且執行附表之指標項目經評核達75分（含）以上者，得核發品質保證保留款。 其評核之組織由健保局各分局會同西醫基層總額受託辦理單位基層總額支付制度執行委員會成立之『專案推動小組』共同評核。

1-4:『專案推動』 『專案推動小組』 成員包括本執行委員會品質資訊組組長、本會各分區委員會品質資訊組組員，共計八位委員，並於六月十七日召開會議研商相關事項; 各分區另組該區之品質評核小組，研討並執行分區實行細則。 醫師公會：行文宣導本辦法指標，及處方交付 各分區委員會及健保局：輔導未交付之診所。

1-5:評估指標: 開立藥品明細比率（開立藥品明細病人數/開立藥品病人數）達100％為必要達成目標 另有病人複診率、平均每張處方箋開藥天數、平均每張處方用藥品項目、注射劑使用率、抗生素使用率、重複就診率、用藥日數重複率、抗生素藥處理重複案件比率、開立慢性病連續處方箋百分比、處方箋釋出率、剖婦產率、符合病歷紀錄規範比率、符合慢性病患治療指引比率等項目，依科別不同供各診所自我選擇監測，以符合實際操作提升醫療服務品質。

2-0醫療資源缺乏地區服務獎勵專案 實施辦法及資料：P97至Pl07 截至九十二年十二月三十一日止，共計申請辦理之計畫數計有七十七個。

2-1醫療資源缺乏地區

2-2各分區辦理情形摘要說明

2-2-1醫療資源缺乏地區服務獎勵專案 台北區 共實施三個計畫包括宜蘭縣三星鄉計畫、宜蘭縣五結鄉計畫及宜蘭縣冬山鄉計畫。共投入17位醫師、4位護理人員，提供849次之巡迴醫療服務，所提供之服務專科別包括眼科、婦產科、骨科、家醫科、外科、內科等專科，共診療上開醫療資源缺乏地區之保險對象1,068人次。

2-2-2醫療資源缺乏地區服務獎勵專案 北區 共實施九個計畫包括苗栗縣西湖鄉計畫、苗栗縣公館鄉二個計畫【含新開業一個】、苗栗縣三灣鄉計畫、新竹縣峨嵋鄉計畫、新竹縣寶山鄉二個計畫、新竹縣橫山鄉計畫及新竹縣芎林鄉計畫，共投入醫事人力，醫師42位，護理人員40位。其中苗栗縣公館鄉祥恩診所為新開業計畫；已開業診所且有提供專科支援服務之計畫計有8個，共提供婦產科、家醫科、內科、小兒科、泌尿科、外科及眼科等專科醫療服務830診次，共服務上開醫療資源缺乏地區保險對象13,256人次；巡迴醫療服務計畫計有5個，共提供30次之婦產科及家醫科巡迴醫療服務，共服務907人次之醫療資源缺乏地區保險對象（因計畫內容可能同時提供巡迴醫療服務及專科支援，故呈現之執行結果，計畫總數大於9個）。

2-2-3醫療資源缺乏地區服務獎勵專案3.中區 共實施二十二個計畫包括台中縣大安鄉計畫、台中縣外埔鄉計畫、彰化縣秀水鄉三個計畫、彰化縣福興鄉計畫、彰化縣大村鄉二個計畫、彰化縣溪洲鄉二個計畫【含新開業一個】、彰化縣芳苑鄉四個計畫【含新開業二個】、彰化縣埔鹽鄉計畫、彰化縣埔心鄉計畫、彰化縣竹塘鄉計畫、彰化縣田尾鄉計畫【屬新開業】、南投鄉魚池鄉三個計畫及彰化縣國姓鄉計畫。中區共投入醫事人力，醫師61位，護理人員36位。其中彰化縣溪州鄉鄭國洲診所、彰化縣芳苑鄉路上診所、楊覺雄內科診所，以及彰化縣田尾鄉盛譽診所為新開業，其餘屬已開業診所且有提供專科支援服務之計畫計有18個，提供婦產科、家醫科、內科、皮膚科、小兒科、泌尿科、外科及眼科等專科醫療服務計3,376診次，共服務33,134人次醫療資源缺乏地區之保險對象。

2-2-4醫療資源缺乏地區服務獎勵專案4.南區 實施三十八個計畫包括台南縣七股鄉二個計畫、台南縣左鎮鄉計畫、台南縣安定鄉六個計畫、台南縣官田鄉四個計畫、台南縣南化鄉二個計畫、台南縣龍崎鄉計畫、雲林縣二崙鄉三個計畫、雲林縣口湖鄉計畫、雲林縣大埤鄉二個計畫、雲林縣元長鄉三個計畫、雲林縣水林鄉二個計畫、雲林縣古坑鄉四個計畫、嘉義縣六腳鄉計畫、嘉義縣布袋鄉二個計畫、嘉義縣東石鄉二個計畫【含新開業一個】及嘉義縣新港鄉二個計畫。共投入醫事人力，醫師95位，護理人員14位。其中嘉義縣東石鄉杏春診所為新開業計畫；已開業診所且有提供專科支援服務之計畫計有9個，提供婦產科、家醫科、內科、小兒科、外科及眼科等專科醫療服務計735診次，共服務醫療資源缺乏地區之保險對象9,152人次；巡迴醫療服務計畫計有31個，共提供689次之巡迴醫療服務，共服務醫療資源缺乏地區之保險對象7,243人次（因部分計畫內容同時提供巡迴醫療服務及專科支援，故計畫總數大於38個）。

2-2-5醫療資源缺乏地區服務獎勵專案5.高屏區 於高雄縣永安鄉實施二個計畫：共投入醫事人力，醫師5位，護理人員12位。屬已開業診所且有提供專科支援服務之計畫計有1個，提供婦產科專科醫療服務24診次，共服務117人次之醫療資源缺乏地區保險對象；巡迴醫療服務計畫計有2個，提供121次之巡迴醫療服務，共服務1,016人次之醫療資源缺乏地區保險對象。

2-2-6醫療資源缺乏地區服務獎勵專案6.東區 分局共實施三個計畫包括花蓮縣富里鄉計畫及花蓮縣壽豐鄉二個計畫。共投入醫事人力，醫師3位，護理人員10位。巡迴醫療服務計畫計有3個，提供186次巡迴醫療服務，共服務3,496人次之醫療資源缺乏地區保險對象。

2-3醫療資源缺乏地區服務獎勵專案:综合 「九十二年度西醫基層總額支付制度基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵措施試辦計畫」共投入223位醫師，116位護理人員，其中更有6家西醫基層診所長期投入醫療資源缺乏地區提供服務，計畫共提供醫療資源缺乏地區保險對象69,389人次之醫療服務（詳如附件），服務內容更包括多種專科別包括眼科、婦產科、骨科、家醫科、外科、內科、小兒科、泌尿科及皮膚科等多項醫療資源缺乏地區較缺乏之專科服務，服務之方式除以資源缺乏地區之診所為定點進行專科支援外，也提供巡迴醫療服務，以提升醫療服務之可近性。

九十三年度基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵措施試辦計畫 依據九十三年三月一日健保醫字第０九三００四六０五六號函公告辦理，截至九十三年六月十五日止，經本會審核通過共七十七件，其中新開業六件、已開業加成七十件、專科支援卅六件、巡迴醫療四十五件，預估金額為87,876,200點，統計結果如下表所示。

2-5醫療缺乏地區服務獎勵試辦計畫 九十三年三月一日健保醫字第０九三００四六０五六號函公告 執行目標 （一）新開業(執業)服務:三個計畫 （二）定點專科醫師服務:三十個計畫。 （三）巡迴醫療服務:四十個計畫

2-6醫療缺乏地區服務獎勵試辦計畫 截至六月底之通過申請案件:七十八家（詳如附表） 新開業醫療服務有六家（台北區一家、中區二家、南區三家）、 定點專科醫師支援共卅六家（台北區五家、北區九家、中區十一家、南區四家、高屏區六家、東區一家）、 巡迴醫療服務共四十七家（台北區四家、北區五家、中區二家、南區廿七家、高屏區六家、東區三家），

2-7醫療缺乏地區服務獎勵試辦計畫 專科定點支援： 巡迴醫療服務： 內科四件、外科六件、婦產科十九件、小兒科七件、家醫科十三件、眼科八件、泌尿科二件、骨科一件，總計有六十位專科醫師參與本計畫（詳如附表）; 巡迴醫療服務： 內科六件、外科一件、婦產科六件、家醫科十五件、眼科四件、麻醉科一件、一般科廿件，共計有五十五為醫師參與（詳如附表）。

醫療資源缺乏地區服務獎勵專案執行狀況 申請服務類別統計 台北區 北區 中區 南區 高屏區 東區 總計 各分區申請案件總數 10 15 33 6 3 77 申請診療費加成數 9 13 30 71 新開業醫師申請案件數 1 2 提供巡迴醫療服務 4 5 27 45 提供專科醫療服務 11 36

醫療資源缺乏地區服務獎勵專案執行狀況 申請專科支援服務科別醫師數統計 台北區 北區 中區 南區 高屏區 東區 總計 內科 1 4 外科 3 2 6 婦產科 5 19 小兒科 7 家醫科 13 眼科 8 骨科 泌尿科 合計 25 17 60

醫療資源缺乏地區服務獎勵專案執行狀況 申請巡迴醫療服務科別醫師數統計 台北區 北區 中區 南區 高屏區 東區 總計 內科 1 4 6 外科 婦產科 2 3 家醫科 12 15 眼科 麻醉科 一般科 9 20 合計 10 28 55

2-4:統計表 北區分局 30次 36位醫師、12位護士 907人次 專科支援 830診 5位醫師、28位護士 13,256人次 新開業 分局別 辦理方式 次（家）數 投入人力 服務量 台北分局 巡迴 849次 17位醫師、 4位護士 1,068人次 北區分局 30次 36位醫師、12位護士 907人次 專科支援 830診 5位醫師、28位護士 13,256人次 新開業 1家 1位醫師 中區分局 3,376診 56位醫師、34位護士 33,134人次 4家 5位醫師、 2位護士 南區分局 689次 31位醫師、12位護士 7,243人次 735診 63位醫師、 1位護士 9,152人次 1位醫師、 1位護士 高屏分局 121次 2位醫師、 3位護士 1,016人次 24診 3位醫師、 9位護士 117人次 東區分局 186次 3位醫師、10位護士 3,496人次 合計 1,875次 89位醫師、41位護士 13,730人次 4,965診 127位醫師、72位護士 55,659人次 6家 7位醫師、 3位護士

2-8成本效益 九十三年該計畫之預估診次為11,160次，一診次服務量為15人次, 預估經費為87,876,200元 預估可節省50,220,000元的交通費 縮短民眾就醫時間及減少因醫療延誤產生之傷害 增加專科可近性 支援及巡迴醫療也合併預防保健項目（子宮頸抹片檢查、兒童預防保健等），提供醫療資源不便地區更多的預防保健資源。

3-0醫療服務改善計畫

3-1-0訂定臨床治療指引(P119-150) 高血壓臨床治療指引 九十二年三月廿七日成立高血壓臨床治療指引研議小組並召開高血壓臨床治療指引研議小組第一次會議， 九十二年三月廿八日執委會第一次會議決議：通過高血壓臨床治療指引研議小組,李德福委員召集人, 九十二年五月完成 同年十月於中區開始試辦 依據九十二年西醫基層總額協商項目之醫療服務改善計畫及新增高血壓醫療服務改善計畫辦理。本會於九十二年三月廿七日邀請吳守寶、陳宗獻、陳晟康、李德福、林易煌、周稚杰、陳炳堅、曾教授春典等委員成立高血壓臨床治療指引研議小組並召開高血壓臨床治療指引研議小組第一次會議，並經九十二年三月廿八日執委會第一次會議決議：通過高血壓治療指引並授權李德福委員召集相關人員組成高血壓臨床治療指引研議小組，進行臨床治療指引訂定執行作業，並於九十二年五月完成。同年十月於中區開始試辦，初步試辦以抽樣方式交由評量者評量並填寫評量建議表傳予分區委員會檢討以俾宣導;設立獎勵措施，鼓勵基層診所參與改善方案;印製宣導手冊，請分區委員會加強宣導;與內科醫學會及相關團體舉辦座談會。待試辦一年後（九十三年九月止）進行檢討及評估成效，逐步修正暨推廣至全省實施。

3-1-1訂定臨床治療指引 治療指引: 高血壓臨床治療指引實踐方案研究計劃

3-1-2臨床治療指引中區試辦（九十三年九月止） 成立推動小組 專家小組:指標研訂(決議放棄原執委會版本) 專家會議:訂定JNC7指標評量表 中區委員會:獎勵措施 推動小組:徵求並評選試辦診所 全体參與者:高血壓指引座談會 中區健保局:病人歸戶抽樣 審查醫師小組:實体病歴評核 專家小組:檢討及評估 推動小組:修正執行方案 徵求相関醫學會意見 定案: 執委會推廣至全省實施。 依據九十二年西醫基層總額協商項目之醫療服務改善計畫及新增高血壓醫療服務改善計畫辦理。本會於九十二年三月廿七日邀請吳守寶、陳宗獻、陳晟康、李德福、林易煌、周稚杰、陳炳堅、曾教授春典等委員成立高血壓臨床治療指引研議小組並召開高血壓臨床治療指引研議小組第一次會議，並經九十二年三月廿八日執委會第一次會議決議：通過高血壓治療指引並授權李德福委員召集相關人員組成高血壓臨床治療指引研議小組，進行臨床治療指引訂定執行作業，並於九十二年五月完成。同年十月於中區開始試辦，初步試辦以抽樣方式交由評量者評量並填寫評量建議表傳予分區委員會檢討以俾宣導;設立獎勵措施，鼓勵基層診所參與改善方案;印製宣導手冊，請分區委員會加強宣導;與內科醫學會及相關團體舉辦座談會。待試辦一年後（九十三年九月止）進行檢討及評估成效，逐步修正暨推廣至全省實施。

3-1-3訂定治療指引的考量 一、引進現有指引 二、證據醫學 三、委託專科學會研訂

專案說明 總額專區 疾病管理專區 證據醫學專區     專案說明                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     證據醫學專案成立宗旨： 全面總額實施之後提昇醫療品質為健保局主要工作目標，藉由本分局提供介面集合各科熱心服務的專審醫師組成證據醫學專案小組，針對臨床常見各項主題搜尋證據醫學相關資料，定期上網(網址:www.nhicb.gov.tw之證據醫學專區)分享彙集成證據醫學知識庫，以建立西醫同儕共讀模式，作為執業醫師終身學習共享之知識庫，並透過知識的交流傳遞，共同為促進全民健康而努力。 證據醫學專案內容： 1.由專科醫師、全民健康保險總額支付制度中區委員會品質組與本分局支出面組室同仁共同組成專案小組。 2.本專案小組執行方式： (1)每月由組成成員挑選並確認進行主題。(2)參與之醫師於約定期限前運用證據醫學方式搜詢整理主題相關資料。(3)醫師以電子郵件方式將搜尋相關資料傳送給主負責醫師（輪流）彙整。(4)本分局行政人員執行檔案分析並依彙整資料發文轉知各特約西醫院所。(5)分局對外網站配合提供證據醫學專區。(6)本專案於實施前、後以問卷方式評估特約西醫院所滿意度。 (7)期望漸進式推廣至各專科實施。 證據醫學專案進度：自91年7月份起，每月進行一個主題 證據醫學專案預期效應： 1.藉由西醫同儕共讀模式，以建立西醫知識庫。 2.定期相關知識提供，促使醫療行為合理化。 3.全面總額實施規劃提昇醫療品質之準備。 4.協助專業審查角色之轉型。 此專案小組的資料共享與審查醫師的刪減與否無關，純為知識分享。希望讓這個專案小組的工作[流程]介紹給醫界分享，期能自行解決問題。 對專案小組的意見反應： 1.E-mail：ebm@mail.nhicb.gov.tw 2.郵件：(407）台中市西屯區市政北一路66號　證據醫學專案小組收 聲明：Medicine is an ever-changing field. Standard safety precautions must be followed, but as new research and clinical experience broaden our knowledge, changes in treatment and drug therapy may become necessary or appropriate. Readers are advised to check the most current information provided by the manufacturer of each drug to be administered to verify the recommended dose, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of the treating physician, relying on experience and knowledge of the patient, to determine the best treatment for each individual patient. Neither the publisher nor the editor assumes any liability for any injury and/or damage to persons or property arising from this publication. ‧ 專案說明 臨床指引 Cohrane Library 家醫科臨床問題 外科臨床問題 中醫臨床問題 綜合討論區 意見反應信箱     總額專區 疾病管理專區 證據醫學專區                                

3-2-0建立慢性病管理制度 實施慢性病共同照護網以管理慢性病換的健康，是先進國家醫療健康管理的趨勢，更能提供慢性病病患有效率且高品質的醫療服務。為確保西醫基層總額支付制度實施後的醫療品質與可近性，全聯會與健保局共同推動品質改善計畫，提升慢性病醫療服務品質。

3-2-1.1糖尿病共同照護基層試辦計畫 糖尿病是種高發生高費用之疾病，透過合宜的預防性治療可降低或延緩糖尿病患併發症或合併症的發生，糖尿病疾病管理為各國保險人優先推展的計畫，以監測糖尿病臨床之照護品質、積極參與控制病人健康能處於良好的狀態，除了提供病人積極有效的照護外，也可以控制醫療費用。

3-2-1.2克服糖尿病共同照護計畫執行上的困難 九十二年五月請六分區委員會推薦：內科、家醫科醫師，曾經有糖尿病共同照護網經驗或對推動基層糖尿病共同照護網有意願的醫師共十八名，組成糖尿病試辦計畫規劃小組，並於六月廿日執委會九十二年第二次會議確認通過。 針對服務人員認證、衛教內容、疾病照護方向、保健推廣機構設置要件等項目密集討論，訂定『基層糖尿病共同照護網醫事人員認證基準（草案）』、修正完成『糖尿病患者衛教檢核表』及『糖尿病保健推廣機構人員及設備標準—門診版』。

3-2-2氣喘共同照護基層試辦計畫 氣喘是一種慢性病，它會反覆發作，也可能自行緩解，病況嚴重者若未能及時接受治療，可能致命。近二十年來，我國氣喘盛行率及發生率分別成長了十倍之多，並且正在逐步上升中，是需要重視的慢性疾病。 現行的氣喘共同照護試辦計畫對基層醫療院所而言，有許多執行上的困難， 為提供基層氣喘慢性病病患完整的照護服務，乃推動規劃基層氣喘共同照護試辦計畫，請六分區委員會推薦：小兒科、胸腔科、內科、家醫科醫師，曾經有氣喘共同照護網經驗或對推動基層氣喘共同照護網有意願的醫師共十五名，組成氣喘試辦計畫規劃小組，並於六月二十日執委會九十二年第二次會議確認通過。

九十三年度專案計畫之協定承諾、執行進度及預期成效

4-0:家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 本計畫已於九十三年三月十一日健保醫字第０九三００五九四八八號公告，依公告內容計畫之目的為建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務，並以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服務品質。其目標為在九十三年度達到200個計畫目標。

4-1:家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 一、計劃目標：九十三年度達到200個計劃。 二、執行內容： （一）成立社區醫療群 （二）若聯合診所或聯合門診具有五位專任醫師以上，且結合該地區其他三家特約診所以上者，得共同參與本計畫，惟一家聯合診所或聯合門診限成立一個社區醫療群且所有醫師須加入同一社區醫療群。 （三）社區醫療群之組成區域範圍，以符合社區民眾生活圈為原則，並由中央健康保險局各分局依實際情形認定。 （四）設立會員24小時緊急電話諮詢服務專線 （五）社區醫療群應建立醫療照護品質提升及轉診機制 （六）成立計畫執行中心 （七）家戶會員健康資料應予建檔

4-2:家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 三、監控方式： 1.家戶建檔管理比率 2.會員指定率 3.會員固定就診率 4.預防保健達成率 5.社區醫療群得依當地實際醫療需要，與中央健康保險局各分局訂定1~2項費用評核指標項目。 （二）實施成果評核指標 已於93年3月11日健保醫字第０九三００五九四八八號公告，目前由六分區委員會輔導辦理中。

4-3:家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 先期宣導:92年下半年起:各分區委員會(如中區委員會92年度12場家庭醫師制度說明會) 各區委員會:於各分區轄區內召開說明會 截至九十三年五月底已有卅八(98)個家庭醫師團隊加入本計畫（台北區四件、北區四件、中區三件(63)、南區十三件、高屏區十三件及東區一件），共計有卅四(54)家醫院、二百廿四(>580)家基層診所共同參與（詳如附表）。

家庭醫師團隊 ? Specialist Hospital Community Primary Care Generalist THE CORE TEAM GP Practice Nurse Community Nurse (Pharmacist)

於九十二年九月十六日健保字第０九二００一三二八七號函公告，先於醫院試辦半年檢討後再於基層診所試辦。 5-0:慢性B、C型肝炎治療試辦計畫 於九十二年九月十六日健保字第０九二００一三二八七號函公告，先於醫院試辦半年檢討後再於基層診所試辦。 一、計劃目標：提昇『全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計劃』中慢性B、C型肝炎治療患者持續性照護。【附件八】 二、執行內容：上開試辦計畫之合作醫院為『全民健康保險加強慢性病B型及C型肝炎治療試辦計劃』試辦醫院者，其共組社區醫療群之基層院所符合本計劃之醫師資格者，得參與本計劃（如附件）。 三、監控方式： 參加計劃之案件採立意抽樣審查。檔案分析審查，經檔案分析異常者予以輔導、查核。 93年3月11日中央健保局召開之『全民健康保險加強慢性病B型及C型肝炎治療試辦計劃』相關事宜討論會中討論基層院所如何參與本試辦計劃，目前待健保局研討後公告。

5-1加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 基層診所試辦草案，積極與中央健康保險局協商並擬定相關就醫流程、個案登記、治療、就醫紀錄、評估計畫成效及控制品質醫療。 九十三年三月十一日中央健保局召開之『全民健康保險加強慢性病B型及C型肝炎治療試辦計劃』討論會中討論基層院所參與本試辦計劃之細節，並待健保局與其他相關學會研討後公告實施。

6-1加強感染控制實施監控方案 93年2月15日西醫基層總額執行委員會通過後提報至中央健康保險局，綜合疾病管制局提供之意見，業於93年4月27日西醫基層支付委員會第十一次會議決議通過，並待衛生署核准後實施 計畫目的： 一、促使基層診所減少就醫病人、家屬及診所內醫事人員受到院內感染的機率，以保障病人就醫安全及人員工作安全， 二、促使醫院配合政府政策，確實做好法定傳染病之監測與通報，以保障國人健康。

6-2加強感染控制實施監控方案 推動重點： 一、建立充足且適當之洗手設備，包括洗手液及擦手紙等，醫護人員有良好之洗手習慣及正確洗手方式，二、診所之環境除空氣流通之外，注意環境清潔及必要之清潔消毒 三、感染性醫療廢棄物定期處理與妥善運送，有專責人員處理 四、依規定通報法定傳染病及新興傳染病（如SARS），主動與當地衛生機關通報 五、參與衛生署定點醫師通報計畫

6-3加強感染控制實施監控方案 執行： 六月(及十一月)由健康保險局各分局發函檢送自我評量表，請西醫基層診所進行自我評量後回覆 各分區委員會會同各縣市醫師公會以刊登會刊、發函告知及電話宣導等方式對各基層診所進行宣導,五月底完成教育宣導 六月(及十一月)由健康保險局各分局發函檢送自我評量表，請西醫基層診所進行自我評量後回覆 各分區委員會會同轄區健保分局參酌自我評量表結果，就該分區基層診所數抽取三十分之一的診所進行實地訪查（訪查前應事先通知受訪診所），且必要時可邀請行政院衛生署疾病管制局會同辦理 依據評核結果撥付該計畫費用於分區小總額中。

宣導方式及日程 分區 宣導方式 宣導時間 台北區 以書面方式會同轄區縣市醫師公會共同宣導 6/2 北區 以單張宣導方式會同轄區醫師公會共同宣導 6/4 中區 5/5 南區 於分區委員會會刊中刊登（5月份）併分區委員會中報告 5月 高屏區 於分區委員會中報告併告知該轄區之醫師公會 東區 6/7

7-0擴大推動醫療給付改善方案 五大疾病改善試辦計畫（子宮頸癌、乳癌、結核病、糖尿病、氣喘） 新增的高血壓、憂鬱症等試辦計畫。 目前全民健康保險提供四歲以前兒童施行預防保健服務六次（其中一歲以下四次；一至三歲一次；三至四歲一次），服務內容多著重於評估兒童身體發展狀況。 今年七月一日起擴增兒童預防保健服務，由原本四歲以下延伸到六歲，檢查次數由六項增加至九項，根據小兒科醫學會規劃的新版兒童預防保健服務時程，未滿1歲檢查四次、1至2歲檢查兩次、2到歲、3到4歲各檢查一次、6歲前檢查一次，預計會增加一億餘元之預算。

7-1子宮頸癌醫療給付改善試辦計劃 本計畫之目的為「提高子宮頸抹片檢查受檢率」，並輔以「提高癌前病變發現」。藉由本試辦計畫於基層診所實施以提高民眾的受檢率，尤其配合醫療資源缺乏地區服務獎勵試辦計畫一起實施，可加強偏遠地區民眾的受檢率。

7-2結核病醫療給付改善試辦計劃 結核病屬報告傳染病，依據行政院衛生署疾病管制局提供之資料，我國結核病發生率是美國的十倍，日本的二倍，且多重抗藥性結核病在十五年間更增加了十倍以上。故本會以健保局推行之試辦計畫為版本，以建立個案管理制度，配合衛生署疾病管制局DOTS推廣計畫，且遵照其DOTS執行作業規範執行DOTS服務，來達到（1）改善支付方式，鼓勵醫療提供者確實擔負個案管理照護及衛教之責任，並完成結核病患之治療，以提昇醫療品質（2）加強疾病別個案管理照護模式（3）降低結核病病患就醫失落率（4）提高結核病個案完治率等目標。預期能提高醫療服務效能及結核病完治率，並以個案管理給付方式逐步達成降低結核病病患失落率，以避免傳染源流動及抗藥性結核病菌的出現，間接降低醫療及社會成本，且也能依療程分階段給付疾病管理照護費，達到鼓勵醫療提供者持續追蹤及提供結核病人完整的醫療照護。

7-3氣喘醫療給付改善試辦計劃 近二十年來，我國氣喘盛行率及發生率分別成長了十倍之多，且正逐步往上升，經研究發現，氣喘患者若經由醫療團隊提供充分的衛教資訊，加強自我照護能力，可避免發作，因此提昇氣喘患者自我照護能力，是氣喘防治之主要重點。故基層醫療依據健保局公告之氣喘醫療給付試辦計畫鼓勵基層診所實施，本計畫預期以建立個案登錄管理制度及提供連續且完善的照護方式來達成（1）試辦個案因氣喘或呼吸道疾病之年平均住院次數減少0.001次。（2）試辦個案因氣喘或呼吸道疾病之年平均急診次數減少0.015次等目標。其中提供患者連續且完整的照護，包含診療、病人自我照護衛教、跨院所轉介、定期追蹤或訪視及回診安排等。 預期實施氣喘醫療給付試辦計畫後，能促使各醫事服務機構及醫護人員遵循氣喘診療指引，全面推廣正確的氣喘診療防治方法，並促使醫療提供者依患者情況提供照護管理並定期追蹤，使患者免於氣喘發作的威脅。

7-4實施高血壓醫療給付改善試辦計劃 依據九十二年度西醫基層總額協商因素之醫療服務改善計畫項目辦理，經本會九十一年五月廿三日執行委員會決議訂定高血壓臨床治療指引，並成立研議小組專案處理。中間經過多數研議，最後於九十二年三月廿八日執行委員會決議通過，並同年十月於中區開始試辦，待試辦一年後（九十三年九月止）檢討及評估其成效後，逐年修正臨床診療指引暨擴大至全省試辦。 本試辦計畫目的為探討高血壓臨床指引執行之最適模式以及治療指引是否會影響醫師臨床治療行為。採實驗對照方式併多項監控指標評核，預期能逐步訂定具實證醫學的高血壓臨床指引及改善臨床醫療行為之行為模式。

7-5-1實施憂鬱症共同照護網試辦計劃(p151-160) 計劃目標： 1.配合台北市政府衛生局憂鬱症共同照護網推動計畫實施。 2.以患者為中心，兼顧醫療、保健與生活品質。 增進憂鬱症患者就醫可及性及可近性。 3.組織跨層級、專科之醫療團隊，建構區域共同照護系統。 4.提昇自我檢視憂鬱情緒之能力。

7-5-2:『憂鬱症共同照護網試辦計劃』。 計劃內容： 整合各層級院所，組織跨層級、跨專科及專業之醫療團隊，以基層醫療為基礎整合區域內相關醫療資源建立以病人為中心的照護模式之憂鬱症轉介網絡。

7-6增加預防保健服務計畫 有鑑於０至六歲兒童之身心發展具連續性，各界亦建議兒童預防保健服務應涵 蓋兒童心智發展之評估，中央健康保險局計畫延伸兒童預防保健服務，深化服 務內涵，規劃擴充為六歲以下兒童預防保健服務九次。希望藉由擴展本項預防 保健服務，提早發現異常，期使兒童早期接受診治、療育，避免疾病惡化，將 可相對節省全民健保醫療費用支出，預計於今年七月一日起擴增兒童預防保健 服務，由原本四歲以下延伸到六歲，檢查次數由六項增加至九項，根據小兒科 醫學會規劃的新版兒童預防保健服務時程，未滿1歲檢查四次、1至2歲檢查兩次、 2到歲、3到4歲各檢查一次、6歲前檢查一次，預計會增加一億餘元之預算。

成人保健【件數】

子宮頸抹片【件數】

兒童保健【件數】

乳癌篩檢以五十至六十九歲婦女為對象，每二年辦理一次，但具乳癌一等親家族史之婦女每年得檢查一次。 7-7乳癌篩檢 乳癌篩檢以五十至六十九歲婦女為對象，每二年辦理一次，但具乳癌一等親家族史之婦女每年得檢查一次。 根據國人十大死因統計，乳癌仍然是女性健康的嚴重威脅，由於乳房攝影檢查適用於乳腺組織萎縮的乳房，對於停經後婦女的檢查效果較好，國外研究也顯示，50歲以上婦女每2-3年接受一次乳房攝影檢查，可降低20-30％的乳癌死亡率，故預計今年七月一日開始給付五十歲以上女性，每兩年作一次乳房X光攝影。

7-9審查手冊 逾9 2年12月16日中央健保局召開之『中央健康保險局醫療服務審查委員會第五屆第二次委員會』討論，待健保局公告。【附件十二】

7-10: 全民健康保險西醫基層總額支付制度再議作業試辦要點 93年3月8日中央健保局健保醫字第０九三００四六０九０號公告「全民健康保險西醫基層總額支付制度再議作業試辦要點」。 （一）計劃目標：保險醫事服務機構對全民健康保險醫療服務案件申復審查結果如有異議且符合再議條件時得申請再議。 （二）執行內容：申請者得於申復核定通知文件到達之日起十五日內，填具醫療給付門診（住院）診療費用申復清單一式三份，並檢附申復核定通知文件影本及相關文件資料向保險人申請再議一次。

審查報告(P24-P43) 檔案分析與flag 指標 六分區異同 舉例 flag 指標與核減率 審畢抽審

檔案分析與flag 指標

專業自主之今昔比較 過去： 現在 免審來自： 自已實施「使用率控管」。 降低被核減家數比率 降低受審查家數比率 完全用簡表 ** 過去： 免審來自： 完全用簡表 表現「良好」，三月一審，三倍回推 現在 自已實施「使用率控管」。 可以自由搭配使用簡表、專案、慢性病。 降低被核減家數比率 降低受審查家數比率

28項檔案分析指標 檔案分析同期、同儕指標 分析項目內容 全 部 案 件 1.申請金額百分位 慢 性 病 15.藥費百分位 2.診療費百分位 16.件數百分位 3.件數百分位 17.給藥日數百分位 4.平均就診次數百分位 18.每日藥費百分位 5.每件金額百分位 19.每件藥費百分位 6.每件診療費百分位 20.每件給藥日數百分位 7.每日藥費百分位 09 21.診療費百分位 8.申請金額成長率百分位 22.藥費百分位 9.件數成長率百分位 23.件數百分位 10.每件金額成長率百分位 24.給藥日數百分位 11.重複就診 25.每日藥費百分位 01 12.件數百分位 26.每件給藥日數百分位 13.給藥日數百分位 27.每件診療費百分位 14.每件給藥日數百分位 28.每件藥費百分位 註：1.分析資料排除洗腎及預防保健項目。2.每件金額成長率排除慢性病案件費用。 3.二十八項指標由各分區依需要自行決定採行的指標, 實行後再檢討

各區審查指標

審畢抽審

現行抽審方式與流程

基層總額抽審作業執行流程 執行流程 通知分局 審查結果 抽樣名單 審查 分局 全聯會 全聯會 權責單位 總局 分局 分局 分局 總局 通知抽審醫師 抽審評量建議表 執行流程 分局送審查醫師清冊 通知分局 送抽審案件 審查結果 抽樣名單 審查 分局 結果回覆原審醫師 全聯會 全聯會 權責單位 依據, 抽樣原則,及 分區重點科別 進行抽樣 總局 分局 分局 分局 總局

抽審內容與原則 抽審內容： 抽審原則： 申報案件 事前審查案件 按醫事人員專長分科分案 迴避醫院 審查及被審查醫事人員採代碼登錄，應使雙方互不知悉。

評量結果比較表

5 10 15 20 25 不分科 ENT 小兒科 內分泌 內科 外科 皮膚科 家醫科 婦產科 眼科 腎臟內科 腸胃內科 合理 不應核減 應核減 分區 (全部) 計數 的醫事機構代碼 科別 應不應核減

5 10 15 20 25 不分科 ENT 小兒科 內分泌 內科 外科 皮膚科 家醫科 婦產科 眼科 腎臟內科 腸胃內科 合理 - 合理 不應核減 - 專業認定不同 不應核減 - 不符相關規定 應核減 - 不符同儕共識 應核減 - 專業認定不同 應核減 - 不符相關規定 分區 (全部) 計數 的醫事機構代碼 科別 應不應核減 不合理類別

8-0新醫療科技實施監控方案 改善支付制度，加強急重症醫療照護計畫 8-0新醫療科技實施監控方案 改善支付制度，加強急重症醫療照護計畫 開放原則(附件:科際平衡草案) 今年新開放醫療費用支付標準特定診療項目： 弱勢項目、急重症為主要開放項目，第一階段先開放八十七項(92年),第二階段先開放五十項，待實施半年後檢討其成效再評估下階段之開放項目。 其中檢驗項目開放18項、外科開放20項、皮膚科、眼科各開放1項、ENT開放3項、婦產科開放7項，總共開放50項。 現行全民健康保險醫療費用支付標準特定診療項目中，限醫學中心申報之項目有四項，限區域層級以上醫院申報項目共計有六三０項，限地區層級以上醫院申報之項數計有一、八九五項，合計共有二、五二九項支付標準為非基層診所之支付範圍。

擬修訂編碼 09042C 09042B 09035C 09051B 09035B 10511B 12011B 12004C 10511C 09027C 09051C 09016C 08016C 08016B 08015C 08015B 08026B 08026C 12011C 09016B 09009C 09009B 09027B 12004A 54036C 54036B 12015B 54002B 64056B 64056C 80205C 80205B 64057C 64057B 53007C 54002C 12107B 12016C 53007B 12015C 12107C 12016B 12116B 47051C 47051B 12116C 14009C 23808B 14009B 27033A 27039C 09064C 27039A 27033C 23808C 09016C 09037C 09020C 09016B 08035B 09003B 09003C 08035C 09037B 09020B 09064B 09027B 09027C 生化學檢查 生化學檢查 生化檢查 生化檢查 細菌學與黴菌檢查 細菌學與黴菌檢查 腮腺炎病毒補體結合抗體 Mumps CF virus Ab 免疫檢查 生化學檢查 生化學檢查 細菌學與黴菌檢查 免疫檢查 細菌學與黴菌檢查 肌酐、尿 Creatinine (U) CRTN 血液檢查 尿素氮、尿 Urea-N (urine) 血中濃度 細菌學與黴菌檢查 血液檢查 Ｂ型肝炎表面抗原放射免疫分析 HBsAg 鹼性磷酯脢 Alkalinphosphatase 試管 生化檢查 鐵 Fe (Iron-bound) Ｂ型肝炎表面抗體效價檢查 Anti-HBs titer 生化學檢查 血氨 Blood ammonia 試管 呼吸機能檢查 生化檢查 生化檢查 生化學檢查 免疫檢查 青光眼負荷試驗 Glaucoma tolerance test 眼部檢查 生化檢查 血液檢查 細菌學與黴菌檢查 血液學檢查 眼科處置 免疫檢查 生化學檢查 血液學檢查 筋骨手術 免疫學檢查 一般處置 生化學檢查 血液學檢查 子宮頸術 免疫檢查 生化學檢查 免疫學檢查 生化學檢查 ENT處置 免疫學檢查 生化學檢查 B型鏈球菌抗原直接檢測 乳膠凝集法 Streptococcus group B latex screen rapid 筋骨手術 免疫檢查 解脂脢 Lipase ENT處置 血漿凝固時間 Plasma clotting time 2580 4940 2620 280 100 425 270 150 380 240 150 300 260 275 275 275 250 320 315 120 200 120 200 280 150 180 200 40 50 40 50 40 90 90 50 31 49 32 34 42 43 37 38 39 41 36 44 46 47 33 40 35 45 48 30 13 20 24 17 19 23 16 21 15 22 14 25 12 11 18 29 10 27 28 26 9 1 8 4 3 6 5 7 2 原健保碼 13018B 12123C 12123B 12125C 12014C 12014B 09131B 08016B 08016C 09125C 09125B 09120B 09120C 09126B 09126C 08026C 09134B 08026B 09131C 13018C 09134C 12125B 14025A 13020C 14005C 17001B 14005B 14028C 17001C 14025C 14027B 13020B 支付點數 紅斑性狼瘡因子LE factor 抽耳朵水 Tympanocentesis 輪狀病毒抗體 Rota virus Ab 攝護腺酸性磷酸脢P.A.P. (Prostatic acid phoshpatase) 淚管探子 Lacrimal duct Bougie 註：兒童加成項目。 傳統耳膜切開術 Nyringotomy with grommet 黃體化激素免疫分析 LH (EIA/LIA) 血清鐵和總鐵結合能 Serum iron & TIBC 鹼性磷酯脢 Alkalinphosphatase (Lupus-Ery thromatosus) 紅斑性狼瘡細胞LE cell preparation 三碘甲狀腺原氨酸攝取率 T3 子宮頸楔狀切除術Conization of the uterine cervix註: 雷射錐形切除術 Laser conization, CO2比照申報 紅斑性狼瘡因子LE factor 催乳激素免疫分析 Prolactin (PRL), EIA/LIA 滑膜切除術或關節囊切除術－指趾 phalangers 萊特氏最高流量計—移動型 類風濕性關節炎因子試驗－免疫比濁法 Nephelometry 滑膜切除術或關節囊切除術－肩關節、肘關節、腕關節或踝關節-shoulder elbow, wrist or ankle 類別 肌酐、尿 Creatinine (U) CRTN 濾泡刺激素免疫分析 FSH (EIA/LIA) 春情素醇酵素免疫分析 Estriol (E3), EIA/LIA 抗生素敏感性試驗(MIC法) 一菌種【抗微生物藥劑最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration MIC)】 C-反應蛋白 凝血脢原時間 Prothrombin time (一段式) 單純庖疹病毒I II補體結合抗體(各項) 披衣菌抗體 Chlamydia Ab 包衣體試驗－酵素免疫法 EIA Ｃ反應性蛋白試驗 C.R.P (C-reactive protein)－ 免疫擴散法 Macinni immunodifusion 長葉毛地黃 Digoxin Ｃ反應性蛋白試驗 C.R.P－免疫比濁法 Nephelometry 鐵蛋白 Ferritin (EIA)Lambda chain (Quantitation) 凝血脢原時間 Prothrombin time (一段式) 腸內病毒70抗體 Entero virus type 70 Ab 幽門桿菌檢驗 Helicobacter pyroli test (Clotest) 葡萄糖六磷酸脫氫脢 G-6-P-D (Glucose-6-phosphate-dehydrogenase) 糞便潛血免疫分析 抗鏈球菌溶血素O 效價測定－免疫比濁法 Nephelometry 末稍神經阻斷術 Nerve block, peripheral 200 150 150 180 120 180 150 150 120 180 135 150 90 80 50 30 項目

9-0「民眾諮詢、申訴及其他反映案件處理機制」 各縣市醫師公會為民眾諮詢、申訴或檢舉窗口，負責紀錄申訴人資料及申訴內容（如附件）。 申訴人須具名以便受理調查，但不願具名之案件，若其申訴內容具體或以提供查證資料線索者，西醫基層總額支付制度執行分區委員會（以下簡稱分區委員會）仍應受理調查外，其餘案件則函請被申訴單位參考並依規定辦理，本會對申訴人之姓名、聯絡地址及電話，需嚴加保密並禁止對外公開 申訴對象經分區委員會管理組調查屬實，進行一般違規案件暨重大違法或違規案件之分案處理，一般違規案件由分區委員會管理組負責輔導事宜；重大違法或違規案件，移請健保局查處並發文至當地醫師公會進行輔導院所改善 分區委員會之輔導對象名單應於結案後製結案報告交西醫基層總額支付制度執委會（以下簡稱執委會）管理組彙整，執委會管理組將定期彙整資料分類分析以作為教育宣導之用

品質指標各區之推動,管理與輔導 詳P168-197

9-1:92年違規輔導處理結果統計表 勸導/已改善 核扣 轉健保局處理 繼續追蹤 台北區 1 北區 28 13 中區 10 9 3 7 南區 北區 28 13 中區 10 9 3 7 南區 77 2 高屏區 18 4 東區 總計 134 11 26

謝謝耐心，敬請指教