病理学

第十六章 传 染 病 内蒙古民族大学

传染病 病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的疾病，并能在人群中传播流行。

传染病特征 基本环节：传染源、传播途径、易感人群，并多定位于一定的组织和器官。 基本病变：炎症 病程：潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期和感染后免疫。 传染病发生、发展取决于感染的病原体数量、毒力和机体的反应性。

基本环节 传染源：受感染的人和动物 传播途径： 易感人群：是指对某种传染病病原体的容易感染或缺乏免疫保护的人群。 ① 消化道传播； ② 呼吸道传播； ③ 虫媒传播； ④ 接触传播：性、注射、医疗、生活接触 ⑤ 母婴传播 易感人群：是指对某种传染病病原体的容易感染或缺乏免疫保护的人群。

病原微生物的致病机制 病原体损伤宿主细胞的机制： 病原体 →→ 细胞内 →→ 细胞死亡； 病原体 →→ 内、外毒素 →→ 杀伤细胞； 病原体 →→ 酶 →→ 降解组织成分； 病原体 →→ 损伤血管 →→ 缺血性坏死； 病原体 →→ 机体免疫反应 →→ 超敏反应 →→ 组织损伤。

第一节 结核病 tuberculosis

一、概述： 1 概念：结核病是由结核杆菌引起的一种常见的慢性肉芽肿病。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。 2 典型病变： 结核结节 干酪样坏死

3 发病情况： 世界人口1/3感染结核菌，约有结核病人2000万，每年新发病人850万例，其中2/3是青壮年。每年约有300万人死于结核。 3 发病情况： 世界人口1/3感染结核菌，约有结核病人2000万，每年新发病人850万例，其中2/3是青壮年。每年约有300万人死于结核。 我国政府已把结核病列为重点防治疾病，从丙类传染病提升为乙类加强管理。 全国约有5.5亿人感染结核菌，现有活动性肺结核病人450万，其中具有传染性的病人150万。患病人数居世界第二，仅次于印度。每年约有12万人死于结核病，传染病死亡中有2/3是由结核病引起的。

二 病因及发病机理 1.病原体：结核杆菌，人、牛型* 2.感染途径： 呼吸道 消化道 皮肤（少见）

结核杆菌在巨噬细胞内 繁殖，并引起局部炎症 传递抗原信息 3-6周后 CD4+ CD8+ CD4- CD8-

3 结核病的发生发展取决于三个因素： (1)菌数量、毒力 (2)机体的免疫力 (3)变态反应

表15-1 结核病基本病变与机体的免疫状态 病变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态 反应 菌量 毒力 渗出 为主 低 较强 多 强 表15-1 结核病基本病变与机体的免疫状态 病变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态 反应 菌量 毒力 渗出 为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液 纤维素性炎 增生 较弱 少 较低 结核结节 坏死 干酪样坏死

三、结核病的基本病理变化 具炎症的一般特征，又有其特殊性 1.以渗出为主的病变 浆液性或浆液纤维素性 2.以增生为主的病变 形成结核结节(Tuercle) 3.以变质为主的病变 干酪样坏死(Caseation)

（一）以渗出为主的病变 1.条件（结核病早期） 细菌多，毒力强，免疫反应弱，变态反应强 2.病变：浆液/浆液纤维素性炎，早期24h内，中性粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞）所代替。 3.部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜 4.结局： 完全吸收，或转变为以增生或坏死为主病变

C A B A 巨噬细胞 B 中性粒细胞 C 结核杆菌

（二）以增生为主的病变 1.条件： 细菌少、毒力弱、免疫反应强、变态反应弱 2.病变：结核结节（诊断价值） 肉眼观：界清、粟粒大小、灰白/灰黄色、半透明微隆起于器官表面 镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质 周围：类上皮细胞和langhans巨细胞 外周：淋巴细胞，纤维母细胞等

结核结节

Langhans giant cell 结核结节 上皮样细胞

上皮样细胞

Fibrosis and encapsulation of caseous necrosis

结核结节 结核结节形成过程即杀菌过程 结核结节中不易找到结核菌 类上皮细胞是其最基本细胞

（三）以坏死为主的病变 1.条件 细菌多、毒力强、免疫反应弱、变态反应强 2.病变 干酪样坏死（caseous necrosis） 肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地较实、状似奶酪 镜下观：红染无结构的颗粒状物 [附]：坏死灶不易液化 干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源）

肺结核球

干酪样坏死

变质（干酪样坏死） 渗出（病灶周围炎）

四.基本病变的转化规律 转向愈合（机体抵抗力强细菌的量和毒力小） 吸收、消散——吸收好转期 纤维化、纤维包裹及钙化——硬结钙化期 转向恶化（机体抵抗力弱细菌的量和毒力强） 浸润进展——浸润进展期 排出-空洞-其他部位新的病灶 2.溶解播散 自然管道 淋巴道 血道 全身各处

肺结核病 pulmonary tuberculosis 初次感染和再次感染机体反应不同 发生发展的特点不同 原发性肺结核病 --初感--儿童 primary pulmonary tuberculosis 继发性肺结核病--再感--成人 Secondary pulmonary tuberculosis 分类

（一）原发性肺结核

一.原发性肺结核病 病理特征：原发综合征（primary complex） 原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核 X线：呈哑铃状 初次感染 机体没有免疫力 病变为原发综合征 一.原发性肺结核病 病理特征：原发综合征（primary complex） 原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核 X线：呈哑铃状

原发灶 上叶下部或下叶上部 靠近胸膜 直径1~1.5cm 灰白色实性病灶 临床 症状和体征不明显

原发性肺结核结局

（二）继发性肺结核

二、继发性肺结核 secondary pulmonary tuberculosis 年龄：多见于成人 感染途径：1.内源性感染 2.外源性感染 病变特点： 1.病变多开始于肺尖 2.病变以增生为主 3.以支气管播散为主 4.病程长，病情时好时坏 5.病变较复杂

继发性肺结核 类型：（掌握） 1、局灶性肺结核 2、浸润型肺结核 3、慢性纤维空洞型结核 4、干酪性肺炎 5、结核球 6、结核性胸膜炎 secondary pulmonary tuberculosis 继发性肺结核 类型：（掌握） 1、局灶性肺结核 2、浸润型肺结核 3、慢性纤维空洞型结核 4、干酪性肺炎 5、结核球 6、结核性胸膜炎

1. 局灶型肺结核： 继发性肺结核 早期病变，非活动性肺结核     1. 局灶型肺结核： 早期病变，非活动性肺结核 病变多位于肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界清楚，纤维包裹，直径0.5-1cm。 病变以增生为主，干酪样坏死＋纤维包裹。 X-ray肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。 结局：免疫力强→纤维化、钙化→痊愈； 免疫力低 →→ 浸润型肺结核。

继发性肺结核 2 浸润型肺结核 临床常见的活动性结核，由局灶型发展而来 病变：以渗出为主，中心干酪样坏死，周围渗出浆液、纤维素、巨噬细胞 X线：锁骨下边缘模糊云雾状阴影，又称锁骨下浸润 临床：低热、盗汗、疲倦、咳嗽、咯血

浸润性肺结核——转归

多有浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来。 继发性肺结核 3 慢性纤维空洞型肺结核 （开放性肺结核） 成人慢性肺结核的常见类型 为肺结核的传染源 多有浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来。

病变特点 1 厚壁空洞 2 同侧/对侧新旧不等病变，上重下轻，病变类型不同 3 病变迁延 肺组织广泛 纤维化（硬化型肺结核） 干酪样坏死物 结核性肉芽组织 纤维结缔组织 病变特点 2 同侧/对侧新旧不等病变，上重下轻，病变类型不同 3 病变迁延 肺组织广泛 纤维化（硬化型肺结核）

慢纤空洞性肺结核——转归及并发症

Chronic fibro- cavitative pulmonaryTB Proliferation (tubercle) exudation cavity caseation Proliferation (tubercle)

4 干酪性肺炎（奔马痨） 继发性肺结核 病因：由浸润型肺结核恶化而来； 急、慢性空洞 支气管播散。 病变特点：广泛渗出性病变和干酪样坏死 急、慢性空洞 支气管播散。 病变特点：广泛渗出性病变和干酪样坏死 分类：大叶性和小叶性 肉眼： 病变肺叶肿胀、灰黄色、实变；可 见急性空洞形成。 临床：严重中毒症状，病死率高。

Sero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavity Caseous pneumonia Sero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavity

5 结核球（结核瘤）* 继发性肺结核 病因： 概念：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm。 5 结核球（结核瘤）* 概念：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm。 病因： 1）浸润型肺结核干酪样坏死灶纤维包裹 2）结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充 3）多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹

病变： 肉眼：单发，肺上叶 切面：灰白色，呈同心层状，点状钙化。 转归： 愈合：纤维化、钙化 恶化：形成空洞、支气管播散 治疗：相对静止的病变，可以恶化进展,抗痨药不易发生作用, 多采取手术切除 X线：需与肺癌鉴别

Tuberculoma of lung

肺结核球

6 结核性胸膜炎 继发性肺结核 见于原发性和继发性肺结核 病变分类： （1）湿性（渗出性） 多见 病因：肺原发病灶 肺门淋巴结病灶 6 结核性胸膜炎 见于原发性和继发性肺结核 病变分类： （1）湿性（渗出性） 多见 病因：肺原发病灶 肺门淋巴结病灶 病变：浆液纤维素性炎（主要） 结局：完全痊愈/胸膜粘连、增厚

继发性肺结核——结核性胸膜炎 （2）干性（增殖性） 以增生为主，很少有胸腔积液。 病因：肺膜下结核病灶 胸膜 病变：肺尖部，局限性。 病因：肺膜下结核病灶 胸膜 病变：肺尖部，局限性。 以增生为主，很少有胸腔积液。 结局：痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连

原发性和继发性肺结核比较 原发性肺结核 继发性肺结核 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 免疫力 无，病程中发生 有 原发性肺结核 继发性肺结核 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 免疫力 无，病程中发生 有 病变特征 原发综合征 病变多样，新旧 病灶并存，局限 起始病灶 上叶下部下叶上部， 肺尖部 近肺膜处 主要播散途径 多为淋巴道或血道 多为支气管 病程 短，大多自愈 长，波动性，需治疗

（三）肺结核病血源播散所致病变

1 急性全身性粟粒性结核病 2 慢性全身性粟粒性结核病 3 急性肺粟粒性结核病 4 慢性肺粟粒性结核病 5 肺外结核病 肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时，引起的血源性结核病有以下五种类型： 1 急性全身性粟粒性结核病 2 慢性全身性粟粒性结核病 3 急性肺粟粒性结核病 4 慢性肺粟粒性结核病 5 肺外结核病

1.急性全身粟粒性结核病 2.慢性全身性粟粒性结核病 发生：大量结核杆菌侵入肺静脉→体循环 病变：G：全身大小一致、灰白色、境界清楚小结节 M：增生性病变为主 临床：病情凶险，中毒症状重，高热、烦躁不安、衰竭 X线：两肺粟粒大小、分布均匀的阴影 结局：及时治疗预后好，少数因结脑死亡 2.慢性全身性粟粒性结核病 发生：由急性转来；或少量、多次反复入血 病变：病变的性质和大小不一

3.急性肺粟粒性结核病 4.慢性肺粟粒性结核病 5.肺外结核病 发生：①结核杆菌→上腔静脉→右心→肺 ②全身性粟粒性结核的一部分 　　　　 ②全身性粟粒性结核的一部分 病变：灰白或灰黄粟粒大小的结节 4.慢性肺粟粒性结核病 发生：肺外结核病灶的病菌间歇入血 病变：新旧、大小不一；以增生为主 5.肺外结核病 淋巴结结核——淋巴道播散 消化道结核——消化道 皮肤结核——直接感染 其他器官结核——血源性播散

Chronic miliary tuberculosis

肠结核 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核 骨与关节结核 淋巴结结核 三、肺外结核病 肠结核 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核 骨与关节结核 淋巴结结核

肺外结核病 大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。 在原发综合征少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，则能在肺外某些器官内形成个别的结核病灶。当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。

（一）肠结核病 原发性：很少见 部位：回盲部 肠原发性结核性溃疡 原发综合征 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结结核 原发综合征 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结结核 　　继发性：继发于活动性空洞型肺结核病 部位：回盲部

（一）肠结核病 1.溃疡型：多见 病变： G：典型呈环行，肠管长径与溃疡长轴垂直 M：干酪样坏死，结核性肉芽组织 临床：肠狭窄、腹痛、腹泻和结核中毒症状 2.增生型：少见 病变：大量结核性肉芽组织、纤维组织增生 临床：肠梗阻，右下腹包块，易误诊为肠癌

溃疡型肠结核

（二）结核性腹膜炎 青少年多见 发生：多为结核灶直接蔓延 病变： 湿性：形成腹水--草绿色 干性：腹腔脏器的广泛粘连--腹壁柔韧感 特点：腹膜上密布多数结核结节

（三）结核性脑膜炎 发病人群： 儿童多见、由血道播散引起 病变部位： 脑底部 病变特点： 蛛网膜下腔 胶冻样渗出物由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成 重者累及脑实质—脑膜脑炎 闭塞性血管内膜炎—脑软化 脑脊液循环通路堵塞—脑积水 并发症

脑底： 桥脑、脚间池、视神经交叉处，蛛网膜下腔内，灰黄色，浑浊胶冻样渗出物积聚。

（四）泌尿生殖系统结核病

1 肾结核病 病因：原发性肺结核病的血道播散 病变： 皮髓质交界、肾锥体乳头→局灶性结核病变→干酪样坏死→空洞→肾组织全部破坏→空壳 1 肾结核病 病因：原发性肺结核病的血道播散 病变： 皮髓质交界、肾锥体乳头→局灶性结核病变→干酪样坏死→空洞→肾组织全部破坏→空壳 →输尿管结核 →膀胱结核 结局： 1 肾功能丧失 2 肾盂积水/积脓 3 膀胱结核→→对侧肾盂积水

2 生殖系统结核 男性生殖系统： 附睾结核 女性生殖系统： 输卵管结核 发生：直接蔓延多 血源少 部位：输精管、附睾 发生：血道、淋巴道多 也可蔓延 部位：输卵管多 附睾结核 输卵管结核

（五）骨、关节结核 “冷脓肿” 、形成窦道。 1、骨结核： 血源播散所引起 部位：脊椎骨、指骨及长骨骨骺 干酪样坏死型： 主要病变：干酪样坏死和死骨形成； “冷脓肿” 、形成窦道。 增生型：形成结核性肉芽组织，骨小 梁破坏、消失，无明显坏死。

脊椎结核： 骨结核中最常见 1）部位：第10胸椎—第2腰椎 2）椎体发生干酪样坏死，破坏椎间盘及临近椎体 →→ 脊柱后凸畸形（驼背） 脊椎结核： 骨结核中最常见 1）部位：第10胸椎—第2腰椎 2）椎体发生干酪样坏死，破坏椎间盘及临近椎体 →→ 脊柱后凸畸形（驼背） 3）“冷脓肿”： 脊柱两侧形成冷脓肿--无红、热、痛； 或坏死物沿筋膜下流，在远隔部位形成“冷脓肿”

脊椎结核形成 11，12椎体 冷脓肿

病因：骨结核干酪样坏死侵入关节软 2、关节结核： 骨和滑膜 关节结核 部位：髋、膝、踝、肘等关节 病变：以渗出为主 骨和滑膜 关节结核 部位：髋、膝、踝、肘等关节 病变：以渗出为主 后果：关节鼠、形成窦道、关节强直

（六）淋巴结结核 以颈部淋巴结结核最常见（瘰疬） 淋巴结成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死 淋巴结彼此粘连，形成较大的包块 后期形成窦道

非毒性甲状腺肿 颈部淋巴结结核

复习题： 1 tubercle 结核结节 2 pulmonary primary complex 肺原发综合征 3 caseous pneumonia 干酪性肺炎 4 Focal tuberculosis 局灶性肺结核 5 infiltrative tuberculosis 浸润性肺结核 6 tuberculoma 结核瘤（结核球） 7 cold abscess 冷脓肿

问答题 结核病基本病变及转化规律。 原发性肺结核的病变特点，转归。 继发性肺结核常见的有哪几种类型？病变特点。 血源性结核有哪些类型。