為民眾的就醫安全把關 鄒怡真 台北榮民總醫院護理部督導長

今日簡報大綱 病人安全通報基本概念 民眾通報系統操作介面 案例練習 正向回饋機制 今日的醫療行為具相當的危險性 通報概念、目的與意義 什麼是「病人安全」的議題 要如何為大家的安全把關 民眾通報系統操作介面 案例練習 正向回饋機制

對病人安全工作的認知 人不是神，都會犯錯 接受醫療行為中一定會發生醫療不良事件的事實 儘可能以制度化、系統性思考來減少醫療不良事件發生的可能性

乳酪理論 hazard 產品 周圍環境 政策 流程 error 病人 供應者

醫療錯誤發生的模式 意外事件發生 安全屏障 潛在 失誤 誘發失誤 情境因素 品質管控 工作性質 工作環境 個人因素 病人因素 醫療體系 醫院管理 團隊因素 人為錯誤 設備失常 品質管控

一葉知秋 防微杜漸

突顯問題、示警 通報的概念 鐵達尼號 日常生活常見的通報 小學生：報告老師 台北市市民：1999市民專線 開車族：廣播路況即時報導 客戶服務意見箱 鐵達尼號 突顯問題、示警

病人安全跟飛航安全 飛航安全 醫療安全 機長 醫師 空姐 護理人員 顧客 病人 飛安事故 醫療事故

為什麼要通報? 1 不良事件 警訊事件 10~30 錯誤已經造成， 但還沒造成傷害 600 尚未造成錯誤的 跡(幾)近錯失

通報的意義 偵測 找出導致異常事件發生的因素 分析 預防 哪些措施可有效降低醫療錯誤的發生 教育 善加教育避免錯誤再度發生，促進病人安全

通報的目的 通報是從失誤中學習 通報的價值來自回饋 藉由通報的分析、提出具價值的課題、達到共同學習的目的 藉由系統性思考及改善措施 避免錯誤再發生

為什麼要有通報系統？ 從錯誤中學習是病人安全的第一步 經由好的通報系統從錯誤中學習 增加系統預測錯誤的能力 經由組織再造改善醫療照護的品質 運用組織內外的資源進行病患安全維護 此外，在2004年10月27日WHO World Alliance for Patient Safety公布後2005-2006年的有關病人安全的工作重點，其中一項即為「建置通報及學習系統」，足見其重要性。 從錯誤中學習是病人安全的第一步

提升病人安全 通報事件管理 分析異常事件 通報 改變臨床或系統作為以減少危險因子 醫護人員 (口頭、紙本、電話、網路) 醫護人員、民眾 醫院管理中心 醫護人員

病人安全需要靠大家一起來維護 病人安全 醫師 護士 病人 家屬 醫院 路見不平、拔刀相助 遇見異常、通報相助

病人安全重點議題 提升用藥安全認識自己的藥、過敏史 落實感染管制看病前後要洗手 提升手術安全病人辨識、手術部位標示、知情同意 預防病人跌倒及降低傷害程度跌倒高危險群、通報 落實病人安全事件管理通報 提升醫療照護人員間的有效溝通轉運病人、通報 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作通報 提升管路安全通報

目標一 提升用藥安全 推行病人用藥整合 落實用藥過敏及不良反應史的傳遞 加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全

目標二 落實感染控制 落實手部衛生遵從性及正確性 落實抗生素使用管理機制 落實組合式照護(care bundles)的概念，降低醫療照護相關感染

目標三 提升手術安全 落實手術辨識流程及安全查核作業 提升麻醉照護品質 落實手術儀器設備檢測作業 避免手術過程中造成的傷害 建立適當機制，檢討不必要之手術

辨識工具：手、腳圈 病人姓名 出生年月日 病例號碼

提升手術正確性-手術部位標示 標示在要開刀的部位 標示在病歷表的人形圖上

目標四 預防病人跌倒及降低傷害 程度 落實跌倒風險評估及防範措施 提供安全的照護環境，降低跌倒傷害程度 跌倒後檢視及調整照護計畫

守望相助：跌倒高危險群 在住院時，醫護人員會評估病人的狀況，判斷是否為「跌倒高危險群」病人 在床頭會掛式標記，以提醒醫護人員或照護者，不要讓病人自行下床 常見跌倒時間點 上下床、上下輪椅（輪椅未固定） 進出洗手間時 行進時（負荷過重扶持不易）

目標五： 落實病人安全事件管理 營造病安文化，並參與台灣病人安全通報系統(TPR) 分析病安事件並推動改善方案 訂有病安事件管理計畫

通報的目的 通報是從失誤中學習 通報的價值來自回饋 藉由通報的分析、提出具價值的課題、達達到共同學習的目的 藉由系統性思考及改善措施避免錯誤再發生

目標六: 提升醫療照護人員間溝通的有效 落實交接班及轉運病人之標準作業程序 落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性

目標七: 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係 提供民眾多元參與管道 鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題 主動提供病人醫療安全相關資訊 研究已指出，如果病人愈主動參與自己的醫療過程， 治療結果愈好，也愈滿意

目標八: 提升管路安全 落實管路使用之評估及照護 提升管路置放安全及減少相關傷害 加強團隊合作，提供整合性照護

要如何為大家的安全把關？ 發現「不安全（異常）」的風險點 運用管路反應、並提出建議 病人安全委員會 院長信箱、意見箱 滿意度問卷 病友座談會、志工服務時發現、民眾通報資料 運用管路反應、並提出建議 病人安全委員會 院長信箱、意見箱 滿意度問卷 通報系統（口頭或電話告知、網路通報） 正向回饋 要讓病人(友)知道，對醫院提出的建議或疑問，是會被重視、接受跟解決.

醫策會病人安全 民眾通報介紹 www.tpr.org.tw

TPR網站首頁 點選首頁右側>一般民眾通報病人安全事件

民眾通報頁面 點選「 我瞭解並接受上述說明，開始通報 」

通報事件資料 發生日期建議填寫

事件經過描述及建議 請清楚的描述什麼人、在什麼地點、發生什麼事情。 事件描述越清楚，對後續的改善越有幫助。 字數限制

可能原因及傷害情形

完成通報

台灣病人安全通報系統 網址：http://www.tpr.org.tw E-mail：tpr@tjcha.org.tw 電話：02-29586922 # 424或463 傳真：02-29634292

案例討論

下列情境 哪些有「病人安全」問題

案例一 某天，陳小明到診所看醫生，已經跟 醫師說對A藥物過敏，但是吃藥後才發 現，醫師有開A藥物，產生過敏反應， 全身發癢。氣沖沖的拿著藥袋回醫院， 後來發現，藥袋上的名字是陳大明。

案例二 阿公左小腳去醫院要開刀，先去檢查室，那邊已經很多人排隊，阿公沒有位置可以坐，因為等太久，腳沒力還差一點跌倒，還好我在旁邊所以沒有倒下，護士小姐趕快去推輪椅來讓阿公坐。後來開完刀，去病房看阿公時發現傷口是在右小腿。 今天住院時，要扶他下床坐輪椅，所以先把床欄放下來，轉身推輪椅時，原本坐在床邊阿公，從患側（開刀的方向）不小心跌下床，原本開刀的地方又骨折了。

案例三 今天經過護理站時，發現很多病歷放置在〝報到處〞桌上，無人看管。任何人皆可翻閱甚至取走。要去搭電梯時，看到電梯自動門感應不好，夾傷一個老大太，趕快通知護士小姐。

案例四 隔壁床老奶奶因為躁動，所以雙手被護士小姐擺在病床上，顯得很不舒服，不斷呻吟。後來家屬覺得太吵，就幫老奶奶解開繩子。 老奶奶趁家屬去洗手間時，把身上的管子拔掉，家屬發現後馬上叫護士小姐來處理，然後就看到家屬指責護理人員沒有好好照顧老奶奶，還恐嚇護理人員說要如果有事情，就要找人揍他。

如果你是A醫院病人安全委員會代表，對於下列2個案例，你會如何反應這個問題？

案例1 我是陳太太，每年都定期在A醫院追踪乳房的良性纖維腫瘤，5月底A醫院黃醫師告知超音波檢查有異常，疑似轉成惡性腫瘤，所以6月安排開刀割除並裝人工血管（Port-A）準備做化療。 黃醫師說裝完人工血管隔天就要打化療，如果不想立即打化療就先出院回家休養。所以我選擇先出院回家休養，擇日再回診打化療。 豈知，幾天後，我發現右胸的人工血管傷口紅腫（至少隔了這麼些天看到的皮膚顏色已經變成黑褐色），我不知道是什麼狀況，問了許多人，得到訊息是人工血管手術失敗。

案例1（續） 我趕快改到B醫院看診，目前先服用抗生素藥物，醫師再評估人工血管狀況是否可用，或者再重新開刀安裝人工血管。為了這事，奔波求醫，又怕延誤癌症治療，不知如何是好。 後來，經過B醫院的王醫師檢查判斷，才發現我不是人工血管手術失敗，而是『A醫院的黃醫師與護理師沒有告知教導我如何護理手術傷口』。 我並不知道手術傷口癒合前不能碰水，傷口要天天用優碘消毒（再用生理食鹽水擦拭優碘的色素），所以手術傷口感染、皮膚組織紅腫快壞死。結果讓我白擔心了好幾個禮拜，還以為又要開一次刀。

案例2 與王太太閒聊時，知道王先生上個月（8/1）在A醫院做電腦斷層掃描（CT）檢查發現6公分腦部腫瘤，但醫師當天沒有立即告知病人。直至3天後（8/4）王先生回診看報告才告知有腫瘤，當天也沒有馬上安排治療或轉診，結果王先生看診完回家後，昏迷，送到醫院進行緊急手術。

感謝您的參與及努力 就醫安全更有保障