肺结核

肺结核 1.了解本病的病因、发病机理、病理变化及与临床分型的关系。 2.掌握肺结核的诊断与鉴别诊断。 3.掌握主要抗结核药物的应用及大咯血的处理。

一.概述：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。排菌者为主要的传染源。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时才可能引起临床发病。本病的基本病理特征为渗出、干酪性坏死及其他增殖性组织反应，可引起空洞。除少数起兵急骤外，临床多呈慢性过程。 二.流行病学：结核分枝杆菌 越来越多的结核杆菌有耐药性，是使结核病可能再次成为难治之症及疫情上升的主要因素。化学药物是目前控制结核的最有力武器。95%以上新发病患者通过合理的药物治疗可获得治愈，并防治耐药性的发生。但如果用药不当或管理不善，如患者服药不规则均可引起治疗失败，进而产生耐药病例及对多种药物耐药的结核菌的进一步传播。

三.病因和发病机制： （一）病因：结核分枝杆菌 1.抗酸杆菌。镜检为细长、略弯的杆菌，对外界的抵抗力较强。在阴湿处生存5个月以上，在痰内生存6-8个月，在尘土飞扬的干痰内可保持8-10天的传染性，在人体内可存活多年，但在太阳暴晒下2小时或煮沸1分钟能被杀死 。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。 2.结核菌的菌体成份较复杂：主要含有类脂质、蛋白质、多糖类。类脂质在人体内能促进结核结节的形成、蛋白质能诱发变态反应、多糖类是引起结核的特异性免疫反应的物质。 3.人型和牛型结核菌是人类的主要致病菌。肺结核多由人型结核菌引起。牛型结核菌多引起肠道结核病。 4.病灶中包括数种不同生长速度的结核菌：

（2）细胞内菌（B群）：在吞噬细胞的酸性环境中受抑制的细菌。（首选吡嗪酰胺） （1）代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A群）：致病力强，传染性大，易为抗结核药物杀灭。（首选异烟肼/链霉素、利福平） （2）细胞内菌（B群）：在吞噬细胞的酸性环境中受抑制的细菌。（首选吡嗪酰胺） （3）偶然繁殖群（C群）：存在干酪坏死灶内，结核菌呈休眠状态。（首选利福平） （4）休眠菌（D群）：无致病力及传染性，对人体无害，任何药物对其无作用，多数自然死亡或吞噬消灭很少复发。 B群和C群为顽固菌，常为日后复发的根源，仅暂时休眠，可存活数年，也称持续存活菌。 5.在繁殖过程中，结核菌由于染色体基因体变而产生耐药性。 原始耐药菌感染：患者以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药。 继发耐药：长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌。复治患者有很多继发耐药病例。

（二）感染途径：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片样性，未经治疗）是主要的传染源。 主要感染途径：呼吸道感染，飞沫感染为最常见的方式。 （三）人体的反应性： 1.免疫与变态反应： （1）免疫力：非特异性免疫（先天免疫力）：人体对结核菌的自然免疫力 特异性免疫力（后天性免疫力）：接种卡介菌后经过结核菌感染所获得的免疫力。这种免疫力能把入侵的结核菌杀死或包围，制止其繁殖扩散。结核病的免疫主要是细胞免疫。 （2）变态反应：结核菌入侵人体后4-8周，机体对结核菌及其代谢产物产生4型变态反应。结核病的变态反应可引起发热、乏力、多发性关节炎、皮肤结节性红斑、疱疹性角-结膜炎，长继发于原始结核感染患者。 总之，入侵结核菌的数量、毒力及人体的免疫力、变态反应的高低，决定感染后结核病的发生、发展及转归。

2.初感染与再感染： 机体对结核菌初感染与再感染所表现出不同反应的现象，称科赫现象。（Koch) 肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染），细菌被吞噬细胞带至肺门淋巴结（淋巴结肿大),并可全身播散（隐性菌血症）。此时若机体免疫力低下，可发展为原发行进行性结核病。但在成年人（儿童时期受到轻度结核感染或接种卡介苗）机体已有一定免疫力，此时的感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。而再局部感染时，局部发生强烈组织反应。病灶多为渗出性，甚至干酪性坏死，液化而形成空洞。

四.病理： （一）结核病的基本病理变化： 1.渗出为主的病变：发生于变态反应强的患者。多见于结核性炎症的早期、病灶恶化获奖膜结核。病理表现为充血、水肿、白细胞侵润。病灶中结核菌数量较多。 2.增生为主的病变：发生于免疫力较强的患者。病理可见结核病特有的特征性肉芽肿-结核结节。病灶中结核菌较少。 3.变质为主的病变（干酪性坏死）：多在变态反应性强的患者。由于机体的抵抗力低，菌量较多，变态反应强烈，在渗出或增殖为主的病变基础上，发生组织凝固性坏死，类脂质较多，类似干酪。坏死物中有大量结核杆菌。 以上三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常由一种是主要的。

（二）结核病变的转归： 1.吸收：早期渗出性病变吸收后，常不留疤痕。病灶吸收标志临床好转。 2.纤维化：病灶愈合过程中常有纤维组织增生，形成条索状疤痕。 3.钙化：结核病灶内，钙盐沉积。常见于儿童的原发结核病灶。 4.液化：干酪样物质液化溶解，从支气管排出后形成空洞，形成支气管播散。如机体抵抗力强，病变被纤维组织包围，形成结核球。 5.播散：隐性菌血症、全身粟粒性结核、病菌被吞入消化道，形成肠结核或腹膜结核。 （三）病灶的播散与恶化：

（四）结核菌感染与肺结核的发生、发展： 原发性肺结核:结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见与小儿。此时机体反应力低，病灶局部反应轻微。结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。 继发性肺结核：曾受过结核菌感染的病人。此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应。潜伏在肺内细菌活跃，病灶多在肺尖附近。结核菌一般不播继淋巴结，也很少引起血行播散，但肺内局部病灶除炎症反应剧烈，容易发生干酪性坏死及空洞。 1.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺内形成渗出性病灶，并位多在上叶底部、中叶、下叶上部，引起淋巴结炎、淋巴管炎。原发病灶及淋巴结均可发生干酪性坏死。多见于儿童。 肺内的原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎=原发综合征 X-线表现：肺内原发病灶、淋巴结及肺门淋巴结肿大，大多数病灶可自行吸收活钙化。肺内原发病在一般局限于肺尖，一般吸收较快，不留疤痕或仅成为细小钙化灶，但肿大的肺门淋巴结若压迫支气管，可导致肺不张，远端肺部炎症或继发性支气管扩张。

2.血行播散型肺结核： （较严重）多由原发型肺结核发展而来，但在成人大多由肺或肺外结核病灶（泌尿生殖系统器官的干酪样病灶）破溃至血管所引起。 （1）急性粟粒型肺结核：是全身播散型肺结核的一种。是大量结核菌在一次或短时间内侵入血液循环所引起。起病急，全身毒血症状 。常并发结核性脑膜炎。 X-线表现双肺在浓密的网状阴影上，满布境界清晰的粟粒状阴影，直径约2mm，大小及密度均大致相等。早期病变在透视下不明显。 （2）亚急性或慢性血行播散型肺结核：机体抵抗力较强，少数结核菌经血液循环分批进入肺组织，其血行播散病灶常大小不均匀，新旧不等，在双肺上部呈对成性分布。其病情发展缓慢，通常无显著中毒症状，患者可无自觉症状。

干酪性（结核性）肺炎：侵润型肺结核伴大片干酪坏死灶时，常呈急性进展，出现严重毒性症状。 3.侵润型肺结核：是肺结核最常见的一种类型。感染源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖。其次是与排菌者接触密切，再次发生感染。病变初期时，中毒症状不明显，但病变进展，出现症状。病变多在上叶尖、后段或下叶的背段。故在两侧的锁骨上下区或肩胛间区，可听到湿罗音。 X-线表现为大小不等、密度不均的模糊斑片状阴影，病变进展可形成空洞，常经支气管播散至两肺其他部位。 干酪性（结核性）肺炎：侵润型肺结核伴大片干酪坏死灶时，常呈急性进展，出现严重毒性症状。 结核球：干酪样坏死灶部分消失后，周围形成纤维包膜 、空洞的引流支气管阻塞，凝成球形病灶。

4.慢性纤维空洞型肺结核：是肺结核病晚期的表现。（由于肺结核空洞长期反复不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核）病变特点： （1）病程长，病变消长过程中，表现好转与恶化交替出现。（2）由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源。（3）X-线表现一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化，代偿性肺气肿及胸膜肥厚。 5.结核性胸膜炎：是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致。常见于青少年。 （1）干性胸膜炎 （2）渗出性胸膜炎

五.临床表现： 六.实验室和其他检查： （一）症状： 1.全身症状：消瘦、盗汗、食欲减退、低热、乏力 2.呼吸系统症状：干咳或咳少量粘性痰，约1/3咯血 （二）体征：因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊音浊 六.实验室和其他检查： （一）结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 痰菌阳性表明病灶是开放性的。（涂片法、集菌法、培养法 （二）影像学检查：是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、部位、范围。 渗出性病灶、干酪性病灶、空洞病灶-----活动性病灶 纤维化、钙化、硬结病灶-----静止病灶

痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效，随访病情的重要指标。 （三）结核菌素实验：诊断结核感染的参考指标 OT-试验 PPD-试验 结核菌素强阳性：表示活动性结核病 结核菌素阳性：表示曾有结核感染，并不一定现在患病 应用糖皮质激素等免疫抑制剂或营养不良，结核菌素反应暂时消失。严重结核病及各种危重疾病患者对结核菌素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受到抑制有关。待病情好转，可转为阳性。 （四）其他检查：严重病例继发贫血。血沉增快。 七.诊断： 痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效，随访病情的重要指标。 我国现有的分类法包括四个方面：肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归

（一）肺结核分为五型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、侵润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、结核性胸膜炎 （二）病变范围及空洞部位：右、左侧，分上、肿、下肺 （三）痰结核菌检查 （四）活动性及转归 1.进展期（具备一项） ：新发现的活动性病变、病变较前恶化及增多、新出现的空洞或空洞扩大、痰菌（+） 2.好转期（具备一项）：病变较前吸收、空洞闭合或缩小、痰菌转阴 3.稳定期：病变无活动性改变、空洞闭合后，痰菌持续转阴（每月一次，连续6月）、如空洞存在，痰菌检查持续1年维持阴性 开放性肺结核：进展期及部分好转期患者，其中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，须隔离治疗 活动性肺结核：进展期及活动期均属，是指渗出性侵润病变或变质性坏死。例如干酪性坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒型肺结核 初步临床治愈：稳定期。属非活动性肺结核 临床治愈：观察2年，病变稳定及痰菌检查持续阴性。如有空洞，则需观察3年

十.预防：控制传染源、切断传染途径及增加免疫力、降低易感性是控制肺结核流行的基本原则 八.鉴别诊断： （一）肺癌 （二）肺炎 （三）肺脓肿 （四）支气管扩张 九.并发症：支气管扩张-----咯血 肺外结核 十.预防：控制传染源、切断传染途径及增加免疫力、降低易感性是控制肺结核流行的基本原则 （一）防治系统 （二）发现患者 （三）管理患者 （四）治疗场所 （五）卡介苗接种

十一.治疗： （一）抗结核化学药物治疗（化疗） 1.化疗原则：合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。活动性结核是化疗的指征。 用药剂量要适当，规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。 2.化疗方法： （1）标准化疗与短程化疗： 标准化疗：12-18个月 短程化疗：6-9个月，必须包括异烟肼、利福平 （2）间歇用药与两阶段用药： 间歇用药：每周用药3次，达到与每天用药同样的效果 两阶段用药： 强化阶段：开始化疗的1-3个月，每天用药 巩固阶段：以后每周3次

（3）链霉素：广谱氨基糖甙类抗菌素，有杀菌作用，对细胞内的结核菌作用小。使用剂量：5g qd m.不良反应：对第8对脑神经的损伤 3.抗结核药物： （1）异烟肼：抑制结核菌脱氧核糖核酸的合成，阻碍细菌细胞壁的合成。能杀灭细胞内外代谢活跃或静止的细菌。使用剂量：300mg qd po注意肝功能保护 （2）利福平：广谱抗菌素，对A,B,C群菌有作用，常与异烟肼合用。使用剂量：450-600 mg qd po。不良反应：消化道不适及短暂性肝功能损坏 （3）链霉素：广谱氨基糖甙类抗菌素，有杀菌作用，对细胞内的结核菌作用小。使用剂量：5g qd m.不良反应：对第8对脑神经的损伤 （4）吡嗪酰胺：对细胞内菌有杀灭作用。使用剂量： 500mg tid po。注意胃肠道、肝功能损伤 （5）乙胺丁醇：抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对药物产生耐药性。使用剂量：25mg/Kg qd po，第8周后改用15mg/Kg qd po （6）对氨水杨酸哪：抑菌药

（1）初治方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为基础的6个月短程化疗方案 4.化疗方案： （1）初治方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为基础的6个月短程化疗方案 （2）复治方案：初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。复治病理应选择联合应用敏感药物。例如丁卡、喹诺酮类 5.病清判断与疗效考核、治疗是白： （1）病情与疗效考核： 吸收好转期、稳定期-----病情好转 进展期-----恶化 判断应根据临床症状、X-线表现、排菌情况综合分析 （2）治疗失败：疗程结束时痰菌未转阴或在疗程中转阳，但X-线显示病灶未吸收及稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成难治性肺结核。

（二）对症治疗： 1.毒性症状：伴大量胸腔积液，在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素 2.咯血： 大咯血的抢救措施： （1）保持呼吸道通畅：头低脚高位，拍背，促痰液排出，必要时气管切开 （2）垂体后叶素 （3）输血 （4）抗感染 （三）手术治疗