肺结核 东莞东华医院呼吸内科 郑德清

结核病流行病学 全球疫情： 我国疫情。 20亿曾感染。流行状况和经济发展水平相关。结核病高负担国家。 三高：高感染率、高患病率、高耐药率 两多：死亡人数多、中青年患病多 两低：患病率逐年递降率低、实施DOTS率低一大：地区患病差异率大

病原菌：结核分枝杆菌 特征： 1：多形性：典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形、丝状等。 2：抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用。 3：生长缓慢：增代时间位14-20小时。培养时间为2-8周。 4：抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。 5：菌体结构复杂： 类脂质：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、 空洞发生、 结核变态反应有关。 蛋白质：结核菌素的主要成分，诱发皮肤的变态 。 多糖类：与血清反应等免疫应答有关。

结核病在人群中的传播 传染源：主要是继发性肺结核患者。痰菌浓度决定传染性大小。直接涂片阳性菌多。 传播途径：呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。 易感人群：影响人群易感因素有机体自然抵抗力（营养、住房拥挤、心理状态、疲劳、HIV感染、年龄、免疫抑制剂等）、获得性特异性抵抗力（自然及人工感染结核分枝杆菌）。 影响传染性的因素：传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少，空间含结核分枝杆菌微滴密度、通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。 化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗前涂阳细菌负荷为106-107/ml，两周后减少到5%，4周减少到0.25%，而且结核菌的活力也丧失。

结核病的发生与发展 1：原发感染。 首次接触感染与否的决定因素：细菌毒力及吞噬细胞吞杀能力。 原发灶— 淋巴管— 肺门淋巴结 2：结核病免疫和迟发性变态反应。 免疫形式：细胞免疫为主。吞噬细胞、淋巴细胞、单核细胞形成结核肉芽肿。T细胞在结核免疫中的作用： KOCH现象：初次感染结核菌与再次感染结核菌所表现出来的不同反应。 3：继发性结核。原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中，结核杆菌重新活动而发生的结核病。继发性结核病有明显的临床症状，易出现空洞和排菌，有传染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。

病理学（一） 基本病理变化： 炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病 的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，可以一种变化为主，也可相互转化，取决于细菌毒力大小、感染量、机体抵抗力和变态反应状态。 渗出：中性粒细胞浸润，继之巨噬细胞及淋巴细胞取代。 增生：典型的结核结节，直径0.1mm，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成，中间可以见到干酪样坏死。 干酪样坏死：镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。

病理学 （二） 病理变化的转归 不经化学治疗：吸收缓慢，多反复恶化和播散。液化、形成空洞，播散致其他肺组织出现新的结核病灶。 化学治疗后：早期渗出病变可完全吸收消失，一些增生病变或较小干酪变也可吸收，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。

临床表现 1：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰。空洞、合并感染及内膜结核咳嗽特点。咯血、胸痛等。 2：全身症状：结核中毒症状。 3：体征：多寡不一，取决于病变性质和范围。渗出或干酪变范围较大时有实变体征。

肺结核诊断 （一） 诊断依据一 A：病史及体征。体征诊断价值有限。病史有一定意义。 Ｂ：治疗过程。应记录患者痰排菌情况、用药及时间、复发患者治疗史。 肺结核接触史。 C：影象学诊断。是诊断肺结核的重要诊断方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影象；判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后段及下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚，变化慢，易形成空洞和播散灶。CT特点：清晰显示病灶，并能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。

肺结核诊断 （二） 诊断依据二 D：痰结核菌的检查。是确诊肺结核的金标准。 标本的收集：初诊药查3次以上。清晨痰、夜间痰、随时痰。 痰涂片检查：简单快速易行可靠。至少5000-10000/ml细菌可呈阳性结果。 培养法：2-8周，大于8周为阴性。 药物敏感性鉴定： E：支气管镜检查：支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。 F：结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。假阴性情况。

肺结核诊断 （三） 诊断程序： 可疑症状患者筛选（对可疑症状者做痰菌及胸片检查）→是否肺结核（胸片有异常阴影者做系统检查，难以断定者两周后复查胸片）→有无活动性（斑片影、空洞、播散等）→是否排菌

肺结核诊断 （四） 结核病分类标准 A：原发型肺结核 B：血型播散型肺结核 C：继发型肺结核 D：结核性胸膜炎 E：肺外结核

肺结核诊断（五） 结核病分类标准和诊断要点 一 Ａ：原发型肺结核：多见于少年儿童，无症状或轻微症状，结素试验强阳性接触史，胸片表现为哑铃形阴影。 Ｂ：血型播散型肺结核：多见于婴幼儿、青少年，特别史营养不良、免疫抑制。成人也可发生。中毒症状重，一半以上合并结脑。浅表淋巴结肿大、肝脾大、粟粒皮疹、脑膜刺激征。胸片：急性三均匀粟粒结节影；亚急性慢性则双上肺野中肺野大小密度分布不均匀的粟粒状阴影。 肺结核诊断（六） 结核病分类标准和诊断要点二 Ｃ：继发型肺结核：多发生在成人。渗出、干酪坏死、空洞、播散灶、液化、周围疤痕形成等多种形态并存。好发于上叶尖后段、下叶背段，菌阳较多。 浸润型肺结核：渗出、干酪增殖病变表现为小片、斑点阴影。 空洞型肺结核：多由干酪变溶解形成洞壁不明显的多个空腔的虫蚀样空洞。多有发热咳嗽咯血等表现，常痰菌阳性 结核球：多由干酪样病变吸收周边纤维膜包裹或空洞阻塞愈合而成。80%有卫星病灶。 干酪样肺炎：抵抗力下降并受到大量结核杆菌感染的患者多见。胸片显示大叶性密度均匀摩玻璃状阴影。小叶干酪样变胸片呈小叶播散病灶，多发生在双肺中下部。 纤维空洞型肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患肺组织收缩。长期菌阳且耐药。

肺结核诊断（七） 结核病分类标准和诊断要点 三 Ｄ：结核性胸膜炎：结核干性胸膜炎，结核渗出性胸膜炎，结核性脓胸。 Ｅ：肺外结核

肺结核诊断（八） 治疗状况记录： 初治：尚未开始抗痨治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程患者；不规则化疗未满１个月的患者。 复治：初治失败患者；规则用药满疗程后菌又复阳的患者；不规则化疗超过１个月的患者；慢性排菌者。 　　 肺结核的记录方式：按照结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史的程序书写。如：继发性肺结核　双上　涂（＋），复治。原发型肺结核　右中　涂（－）。

鉴别诊断 １：肺炎。主要与继发性肺结核鉴别。起病急、大多有发热咳嗽咳痰，胸片表现密度较淡均匀的片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，１－２周阴影明显吸收。 ２：ＣＯＰＤ。慢性咳嗽咳痰，少有咯血。冬季多发，肺功能检查有阻塞性通气功能障碍。胸片特点：透亮度增加，肺纹稀少肋骨平行，膈肌下移等。 ３：支气管扩张。慢性反复咳嗽咳痰多有大量脓痰，常反复咯血，典型胸片呈卷发样改变，ＣＴ可确诊。 ４：肺癌。多有长期吸烟史，刺激性干咳，痰中带血、胸痛消瘦等症状，胸片肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化可形成偏心性空洞。痰癌细胞阳性，病理活检意义大。 ５：肺脓肿。高热、脓臭痰，胸片带有液平的空洞伴有周围浓密的炎性阴影，ＷＢＣ升高。 ６：纵隔及肺门病变应与原发性肺结核鉴别。 ７：其他疾病。

结核病的治疗 （一） １：化疗原则。早期、规律、全程、适量、联合。 ２：化学治疗的作用：杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。 ３：化疗的生物学机制。４群细菌，Ａ群为快速繁殖，多位于细胞外液化部位；Ｂ群处半静止状态，多位于巨噬细胞内，Ｃ群半静止，可有短暂间歇的繁殖；Ｄ群修面状态，不繁殖，数量少。 各种药物的对各群结核菌的作用强度。

结核病的治疗 （二） 耐药性：自然菌群中天然存在少量耐药变异菌。联合用药交叉杀菌可以防止耐药菌发生。不规律用药、中断用药可产生耐药。 间歇化疗的理论依据 顿服的理论依据

结核病的治疗 （三） 常用抗结核病的药物。 ＩＮＨ：早期杀菌最强，细胞内外都杀菌，脑脊液浓度液很高。不良反应：肝损伤。 　ＩＮＨ：早期杀菌最强，细胞内外都杀菌，脑脊液浓度液很高。不良反应：肝损伤。 　ＲＦＰ：对Ｃ群菌有独特的杀菌作用。与ＩＮＨ联合可显著缩短疗程。不良反应：肝损伤。 　ＰＺＡ：对巨噬细胞内酸性环境种的Ｂ群菌有独特的杀灭作用。不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛等。 　ＥＭＢ：抑菌药。不良反应：视神经炎。 　ＳＭ：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。不良反应：耳毒、肾毒。 　ＰＡＳ：不良反应胃肠不适，过敏反应，肝损。 　ＫＭ：听力障碍，眩晕，肾功损害 　ＣＰＭ：听力障碍，眩晕，肾功损害 　１３２１ＴＨ 胃肠不适，肝损。

结核病的治疗 （四） 统一标准化疗方案。标准统一化疗的意义。 初治涂阳肺结核治疗方案：２ＨＲＺＥ／４ＨＲ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３Ｅ３／４Ｈ３Ｒ３ 　初治涂阳肺结核治疗方案：２ＨＲＺＥ／４ＨＲ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３Ｅ３／４Ｈ３Ｒ３ 　复治涂阳肺结核治疗方案：２ＨＲＺＳＥ／４－６ＨＲＥ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３Ｓ３Ｅ３／６Ｈ３Ｒ３Ｅ３ 　初治涂阴肺结核治疗方案：２ＨＲＺ／４ＨＲ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３／４Ｈ３Ｒ３ 耐药肺结核。产生的原因；减少产生的措施为ＤＯＴＳ；治疗方案：依据药敏结果，选择至少２－３种敏感或从为使用的药物，强化期最少５联，巩固期３联，ＤＯＴＳ实施，痰菌阴转后继续１８－２４个月。

结核病的治疗 （五） 其他治疗 咯血：镇静、止血、患侧卧位、防窒息。垂体后叶素使用禁忌症。大咯血的处理。 糖皮质激素：结核中毒症状严重患者使用。 肺结核外科手术治疗：适应症为合理化疗无效、ＭＤＲ－ＴＢ的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效。

与肺结核相关的疾病 １：ＨＩＶ／ＡＩＤＳ。症状及体征多，ＰＰＤ（－），易耐药，不良反应多，预后差。 ２：肝炎。２０％出现无症状转氨酶升高。１％发生严重的肝损伤。肝炎严重而结核必须治疗时，用２ＳＨＥ／１０ＨＥ方案。 ３：糖尿病。必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能有效。化疗原则相同，治疗周期适当延长。 ４：硅沉着病。Ⅲ期患者肺结核的发生率为５０％。药物预防性治疗时防止发生结核的有效措施：ＩＮＨ３００ｍｇ／ｄ，６－１２月，可减少约７０％的发生。

结核病控制策略与措施 1：全程督导化疗。定义，意义，重点对象。 2：病例报告和转诊。 3：病例登记和归口管理。 4：卡介苗接种。 5：预防性化疗。主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者，涂阳肺结核密切接触者，肺部硬结纤维病灶，硅沉着病，DM，长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，吸毒者，营养不良者，35岁以下结素试验硬结直径大于15毫米者。方法：INH300mg/d，顿服6-8月；儿童为4-8mg/kg。此法可减少发病60-80%。

急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核

亚急性粟粒性肺结核

右中下肺叶继发性肺结核

右中叶干酪性肺炎

左上及右中上浸润型肺结核

右上浸润性肺结核

右上结核性空洞

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镜下结核杆菌1 镜下结核杆菌

镜下结核杆菌2

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