肺结核的规范化治疗 中南大学湘雅医院呼吸科 胡成平

肺结核的规范化治疗 肺结核治疗-----规范化治疗 哪些肺结核需要治疗？ 什么是规范化治疗？

需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核 痰菌阴性 结核菌素试验阴性 结核抗体阴性 不是排除活动性 肺结核的依据

结核分类 原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 菌阴肺结核 气管-支气管结核

继发性肺结核 主要类型，占全部肺结核的80％ 包括浸润性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺炎 结核球 纤维空洞型肺结核 1.定义：内源性病灶复燃或外源性重新感染致肺内出现浸润、增殖、干酪病变为主或空洞为主的堆中病理改变。 2.多起病缓慢，只要少数干酪样肺炎者发病急剧。

原发性肺结核

急 性 血 行 播 散 肺 结 核

急性血行播散性肺结核

慢性血行播散性肺结核

慢性血行播散性肺结核

浸 润 性 肺 结 核

空洞性肺结核

干酪性肺炎

干酪性肺炎

结核球

结 核 球

结核球

慢 性 纤 维 空 洞 肺 结 核

慢性纤维空洞性肺结核

气管-支气管结核特点 典型症状：阵发性剧咳、少痰 肺内无明显病变，但痰结核菌阳性 （1）典型症状：阵发性剧咳少痰，反复持久血痰或咯血，喘鸣，呼吸困难等。（2）影像学检查：①出现变化较快的肺不张或局限性肺气肿；②肺门附近有浸润或肿块阴影；③肺门附近有空洞或张力性空洞，空洞内有液平；④一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶；⑤典型的CT影像改变。（3）肺内无明显病变，但痰结核菌阳性。（4）不能确诊者，必须作纤支镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病检，进一步明确诊断。

气管-支气管结核特点 影像学检查： ①变化较快的肺不张或局限性肺气肿 ②肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平 ③一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶 ④典型的CT影像改变 （1）典型症状：阵发性剧咳少痰，反复持久血痰或咯血，喘鸣，呼吸困难等。（2）影像学检查：①出现变化较快的肺不张或局限性肺气肿；②肺门附近有浸润或肿块阴影；③肺门附近有空洞或张力性空洞，空洞内有液平；④一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶；⑤典型的CT影像改变。（3）肺内无明显病变，但痰结核菌阳性。（4）不能确诊者，必须作纤支镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病检，进一步明确诊断。

气管-支气管结核特点 不能确诊者，须作支气管镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病理 镜下可见： 1.炎症浸润型 2.溃疡坏死型 1.炎症浸润型 2.溃疡坏死型 3.肉芽增殖型 4.疤痕狭窄型

患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷,气急,于2002年6月来我院支气管镜检查示：左主支气管结核并狭窄

气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核 气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核

结 核 性 胸 膜 炎

需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核 有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者

肺结核规范化治疗 抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗

抗结核治疗原则 选用药物合理有效，确保化疗方案安全 结核病治疗五项原则： 早期、规律、全程、联合、适量

抗结核治疗原则 早期 结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期 患者抵抗力强吞噬细胞活跃 肺部病灶可逆性大，避免组织破坏

抗结核治疗原则 规律 每日一次服药；隔日一次服药 每周1~2次服药 切勿随意停药或断断续续用药

抗结核治疗原则 全程 “治必彻底” 抗结核治疗2~3周后结核菌明显减 少，痰菌开始阴转 6-9月短程疗法 12月标准疗法

抗结核治疗原则 联合 增加药物的协同作用，减少继发耐药 短程化疗三药或四药联合 复治患者避免采用假联合 两药联合用于病情较轻、菌阴患者 巩固期治疗

抗结核治疗原则 适量 药物种类 给药方式 患者年龄 有无并发症

抗结核药物的合理使用 抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗

抗结核药物的疗法 每日疗法：每日一次顿服 强化期 巩固期 杀菌效果与药物峰浓度有关 间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一 每日疗法：每日一次顿服 强化期 巩固期 杀菌效果与药物峰浓度有关 间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一 部分被杀死，另一部分受到抑 制而进入延缓生长期

抗结核药物的疗法 抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间 药物 接触时间(h) 延缓生长天数 异烟肼 24 5-10 利福平 6 2-3 异烟肼 24 5-10 利福平 6 2-3 链霉素 9 8-10 吡嗪酰胺 24 1-7 乙胺丁醇 24 5-10

抗结核药物的疗法 间歇疗法注意事项： 1一般用于巩固期 间歇时间以每周2次为宜 按每日给药的常规剂量作间歇治疗

抗结核药物的疗法 顿服与分服 浓度依赖型药物其疗效取决于 峰浓度，浓度越高接触结核菌 的时间越长，杀菌或抑菌效果 越好

抗结核药物的疗法 异烟肼顿服法与分服法效果比较 痰菌阴转 复发 恶化 死亡 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 痰菌阴转 复发 恶化 死亡 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 顿服组 47 73 2 3 5 8 0 0 分服组 38 58 5 8 14 21 1 2

抗结核药物的合理使用 抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗

初治与复治化疗 1、初治病例 尚未开始抗结核治疗病人 规则抗结核治疗但未满疗程的病人 不规则抗结核治疗未满1个月得病人

初治与复治化疗 1、初治病例治疗 一般选用三药 标准方案强化期不少于8周，全疗程不少于1年 巩固期可间歇用药，每周2~3次 治疗2月痰菌为阴转，延长强化期至3个月， 3个月仍为阴转，做药敏试验

卫生部推荐方案 初治菌阳肺结核 ①每日用药： 2HRZE/4HR ②间歇用药： 2H3R3Z3E3/4H3R3 如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长 1个月强化期，相应缩短1个月巩固期 WHO推荐的初治标准化疗方案：2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期)。 我国卫生部推荐的化疗方案：初始菌阳肺结核①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE (S) /4H3R3。③2H3R3Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期。初始菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。

卫生部推荐方案 初治菌阴肺结核 （除外有空洞、粟粒型肺结核） ①每日用药： 2HRZ/4HR ②间歇用药： 2H3R3Z3/4H3R3 WHO推荐的初治标准化疗方案：2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期)。 我国卫生部推荐的化疗方案：初始菌阳肺结核①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE (S) /4H3R3。③2H3R3Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期。初始菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。

卫生部推荐方案 复治菌阳肺结核 ①每日用药：2HRZSE/4-6HRE ②间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 WHO推荐的初治标准化疗方案：2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期)。 我国卫生部推荐的化疗方案：初始菌阳肺结核①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE (S) /4H3R3。③2H3R3Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期。初始菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。

急性血行播散型肺结核治疗 强化期3种或3种以上的杀菌药联用 强化2～3个月，继之以异烟肼+利福平巩固至总疗程12个月 如合并结脑疗程延长至18个月 严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素 3种或3种以上的杀菌药联用，如异烟肼（成人600mg/d静滴）、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等，强化2～3个月，继之以异烟肼+利福平巩固至总疗程12个月，如合并结脑应将疗程延长至18个月。严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可加用肾上腺皮质激素治疗，常能获得良好疗效，不仅中毒症状改善，病灶也可加速吸收和缩短疗程。

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