原发性肝癌 中国医科大学附属盛京医院 林 艳

概念 原发性肝癌 是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率高，在恶性肿瘤中列第三位，仅次于肺癌和胃癌。

病因和发病机理 病因和发病机制尚未明确 1. 病毒性肝炎与肝癌 2. 肝硬化与肝癌 3. 黄曲霉素与肝癌 4. 饮水污染与肝癌 5. 其他还有吸烟、饮酒、遗传因素等

病理和分型 大体分型： ①巨块型：直径≥5cm，此型最常见； ②结节型：为数量和大小不等的癌结节,直径<5cm，多伴有肝硬化 ③弥漫型：癌结节小，弥漫分布于整个 肝脏，常与肝硬化结节难以区分。

病理分型： ①肝细胞型：约占原发性肝癌的90%； ②胆管细胞型：约占10%； ③混合型：几上述两型同时存在，比较少见； ④特殊类型：罕见，有纤维板层型、透明细 胞癌等。

小肝癌的病理特点：小肝癌的诊断标准定义 为孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之合小于3cm 。并不单纯是大体形态上的界 限，而且也是根据肝癌的组织学及生物学 特性。在病理上有自身特点：①常为单个 结节；②常有包膜；③细胞分化较好；④ 癌栓较少；⑤二倍体较多。

纤维板层型肝癌：此型多见于青年，肿瘤常为单个结节，生长较慢，少见HBV感染，少伴肝硬化，AFP多阴性，切除率高，预后较好。中位生存期可达32～68个月，而普通肝癌仅6个月。其病理特点为：强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆，癌细胞巢间有大量平行排列的板层状纤维基质。

肝癌的转移：①肝癌组织内有丰富的血窦，癌细胞易导致肝内播散与远处转移，肝内易形成门静脉癌栓；肝外最常见的转移部位为肺，骨、肾上腺、脑等器官亦为常见受累器官；②淋巴道转移：以肝门淋巴结最为常见，此外可转移至主动脉旁、锁骨上、脾、胰腺等处淋巴结；③肝癌可直接蔓延，浸润邻近腹膜及器官；④肝癌可发生种植转移：种植于腹膜可形成血性腹水，女性可种植在卵巢。

临床表现 1.肝癌的常见症状 以肝区疼痛最常见多为持续性钝痛或胀痛疼痛部位常与肿瘤位置有关：其他症状多表现为：纳差、乏力、消瘦、腹胀、肿块、黄疸、发热、食欲不振、饱胀感

2.肝癌的常见体症 肝肿大最为常见，多在肋下触及，呈局限性隆起质地坚硬, 通常呈进行性增大；脾肿大：常为合并肝硬化所致；腹水：腹水为草黄色或血性；黄疸：多为晚期征象，以弥漫型肝癌或胆管癌为常见；其他体征还有：肝区血管杂音、肝区摩擦音以及转移灶引起的相应体征。

3.伴癌综合征 是由于癌肿本身代谢异常或对机体产生影响引起的内分泌或代谢异常征候群。以红细胞增多症及低血糖症常见。罕见的表现有高钙血症、高脂血症、血小板增多、类癌综合征、高纤维蛋白原血症等。

4．肝癌转移灶症状 发生肝外转移常伴有转 移灶症状 5．并发症 肝癌常见的并发症包括：肝癌结 节破裂、上消化道出血、肝性脑病、胸水、 继发感染等；肝静脉栓子脱落可导致肺栓 塞及下腔静脉栓塞。

辅助检查 1.肿瘤标记物 （1）甲胎蛋白（AFP）：AFP是当前诊断肝癌最特异的标志物及诊断肝癌的主要指标。现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。

正常人血清中AFP含量微量﹤20μg/L 肝细胞癌AFP阳性率为70-90% 孕妇、新生儿及睾丸和卵巢生殖腺胚胎瘤 可升高 部分肝炎、肝硬化和少数消化道肿瘤肝转 移时可测到AFP，但升高程度不如肝癌明 显。 (目前多采用放射免疫法及AFP单克隆抗体酶免疫快速测定法检测.适用于普查)

采用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电泳方法检测LCA结合型和LCA非结合型AFP异质体占总量的比值，有助于区别肝细胞癌和良性肝病。通常肝癌血清中结合型比值高于25%，而在良性肝病中结合型则均低于25%。根据两型异质体比值可将肝癌诊断率提高至87.5%，假阳性仅2.5%，且不受AFP浓度、肿瘤大小、病期早晚的影响。

（2）α岩澡糖苷酶（α-AFU）：属溶酶体酸性水解酶类，在肝细胞癌的活性较继发性肝癌和肝硬化高，诊断敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌和小肝癌也有一定价值。

（3）γ-谷氨酰转移酶同工酶II（γGT-II）：是诊断肝癌较好标志物之一。在原发性和继发性肝癌时均可升高，阳性率约90%，特异性约97 （3）γ-谷氨酰转移酶同工酶II（γGT-II）：是诊断肝癌较好标志物之一。在原发性和继发性肝癌时均可升高，阳性率约90%，特异性约97.1%。此酶在AFP阴性肝癌患者中阳性率为72.7%，良性肝病阳性率低于5%。在小肝癌中该酶的阳性率为78.6%，具有早期诊断价值。

2.病毒性肝炎标记 由于我国肝细胞癌90%有HBV背景，10～30%有HCV背景，因此HBV及HCV标记的检测有助于肝癌的诊断。

3.肝功能检查 常规的肝功能检查有助于肝癌的诊断，有助于指导肝癌的治疗。胆红素增高多表示已到疾病晚期；白/球蛋白倒置反映肝功能失代偿，常难以耐受手术；转氨酶异常常表示肝功能异常或反映肿瘤及肝细胞的大量坏死；凝血时间异常手术应慎重。

4.影像学检查 （1）超声检查：超声检查是目前最常用的定 位诊断方法，常可显示直径2cm以上的肿 瘤。结合AFP检测，广泛用于普查肝癌， 有利于早期诊断。

（2）电子计算机断层扫描（CT）：可提供较全面的信息，其分辨率与超声相仿，一般可显示直径2cm以上的肿瘤，如结合静脉注射碘造影剂进行扫描，对直径1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

（3）X线血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测，常用于诊断小肝癌。由于该项检查有一定的创伤性，一般不列为首选。

（4）放射性核素肝显像：尽管SPECT的分 血管瘤与肝癌的鉴别，近年由于放射免疫 显像的兴起，可能获得肿瘤的阳性显像。

（5）磁共振显像（MRI）：MRI虽不如CT常用， 图象，其对软组织的分辨率好，且无放射线 影响，对肝癌与肝血管瘤、囊肿和局灶性、 结节性增生等良性病变的鉴别价值优于CT。

5.肝穿刺活检 对无手术指征的病人，经皮细 针穿刺活检可获得病理诊断。通常较多用 于AFP阴性占位性病变的诊断。对可切除 的AFP阳性肝癌多不主张采用。 6.剖腹探查 在不能用上述方法明确诊断时， 可考虑采用。

诊断 目前的诊断标准为：①AFP>400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿快的肝脏或影像学检查具有肝癌特征占位性病变者；②AFP≤400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者；③肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

鉴别诊断 1．肝硬化、肝炎 2．继发性肝癌 3．肝脏良性肿瘤 4．肝脓肿

治疗 1.手术治疗 手术切除是目前根治原发性肝 癌的最好方。手术切除可分为初次切除， 再切除，二期切除。

2.非切除性外科治疗 非切除性手术治疗能提 高已失去手术机会病人的生存率，而且还可使其中部分病人获得二期切除的机会。 主要技术：液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等。

3．介入治疗 经皮肝穿刺肝动脉栓塞（TACE） 及超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEI）

4．肝移植 近年认为肝移植用于治疗小肝癌疗效较好，尤其适用于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制不能切除的小肝癌。 5．化学治疗 6．放射治疗

7．生物治疗 免疫指标表明，随着肿瘤的发展机体免疫功能日渐低下，此为应用免疫治疗的基础。

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