意识障碍 (Disorders of Consciousness ) 长沙医学院附属石门医院神经内科 刘培华
目的要求 1.掌握定义、分类及概念、脑死亡的概念 2.熟悉与闭锁综合征的区别
意识(Consciousness)--概念 指大脑的觉醒程度 CNS对内、外环境刺激应答反应的能力 机体对自身及周围环境的感知和理解能力 可通过语言、躯体运动和行为表达出来
意识障碍 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损，如昏迷和急性意识模糊状态； 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变, 如痴呆和遗忘等。
意识障碍通常指意识水平下降
(ascending reticular activating system) 维持意识清醒的重要结构 2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构) 1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)
意识障碍--临床分类 意识障碍程度 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma)
意识障碍--临床分类 意识障碍程度 患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人 (1) 嗜睡 (somnolence) 患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
意识障碍--临床分类 意识障碍程度 (2) 昏睡 (stupor) 较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 模糊作答, 旋即熟睡
意识障碍--临床分类 意识障碍程度 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 (3) 昏迷 (coma) 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因 可分为浅、中、深昏迷
意识障碍--临床分类 意识障碍程度 表2-1 意识障碍的分级及鉴别要点 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 表2-1 意识障碍的分级及鉴别要点 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤） + 稳定 昏睡(stupor) （+，迟钝） （+，大声呼唤） 昏迷(coma) 浅昏迷 可有 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 显著变化
意识障碍--临床分类 2. 不严重的意识水平下降 (1) 急性意识模糊状态(acute confusion state) 嗜睡, 意识范围缩小, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 以激惹为主或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速、高血压、多汗、苍白 或潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症
意识障碍--临床分类 2. 不严重的意识水平下降 (2) 谵妄状态(delirium state)--较前者严重 定向力和自知力均障碍, 不能与外界正常接触 常有错觉、幻觉, 形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外 逃或伤人行为 急性谵妄状态常见于高热或药物中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态见于慢性酒中毒
意识障碍--临床分类 3. 特殊类型意识障碍--醒状昏迷(coma vigil) (1) 去皮质综合征(decorticate syndrome) 无意识睁眼闭眼、咀嚼和吞咽 光、角膜反射存在, 对外界刺激无意识反应 呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病,大脑皮质广泛损害(CVD及外伤等)
意识障碍--临床分类 3. 特殊类型意识障碍--醒状昏迷(coma vigil) (2)无动性缄默症(akinetic mutism) 脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害 对外界刺激无意识反应, 四肢不动、不语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁)
鉴别诊断：闭锁综合征（locked-in syndrome） 几乎全部运动功能丧失(脑桥及以下脑神经均瘫痪), 四肢瘫，不能讲话和吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束及皮质脊髓束受损) 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别
脑死亡 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。 先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。 诊断标准：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。