医院评审评价标准解读 中国医院协会评价评估部 王吉善 联系方式:电子信箱:wangjishan@vip.sina.com 手机:13901189567

国际医院评审概述

5、为医疗机构、管理人员和医务人员提供医疗 服务质量改进的策略与“最佳措施”（best practices）的培训和咨询服务； 实施医院评审的目的 1、对质量服务指标的实现程度进行评价； 2、建立一个结构、过程和结果的最优质量标 准； 3、不断地改善医疗服务的质量； 4、以提升医疗服务的管理水平与绩效； 5、为医疗机构、管理人员和医务人员提供医疗 服务质量改进的策略与“最佳措施”（best practices）的培训和咨询服务； 6、增加公众对医疗机构提供医疗服务质量的信任； 7、降低病人和医务人员的损伤和感染风险。

国际医院评价体系评价内容结构图 病 人 权 利 持 续 改 进 临 床 质 量 持 续 改 进 护 理 质 量 持 续 改 进 管 理 能 力 持 续 改 进 以病人为中心 以健康为中心 4

目前，在国际上医院评审（Healthcare Organization Accreditation）一般是由 非政府组织（non- governmental organizations，NGO）发起，以同行评议 的方式对医院进行评价，以判断该机构与 预先制定标准的实现程度。 评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩 效，而不是医务人员个人。其评审标准包 含质量的结构面、过程面和结果面，整个 评价程序是一个动态的和循证的过程。 5

不同国家医院评审的主体情况 评审主体 专业协会，如：医院、医疗、护 理、大学院系 大学院系 自愿会员制协会 卫生服务慈善机构 私立保险公司 卫生部 国家 美国、加拿大、澳大利亚、德国、荷兰、 捷克共和国 南非（斯泰伦博斯大学）、英国HAP （布 里斯托尔大学） 菲律宾 英国HQS （伦敦的国王基金中心） 德国、捷克共和国 法国、意大利、荷兰、捷克共和国 6

各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点 日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国 评审目标 关注医院功能，以学术角度进行中立评 审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角 色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良 事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者 安全 提高医疗服务质量和保证病人安全 鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际 患者安全目标和各种可衡量指标等来展 现其不断的、可持续发展的改进 7

2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区 国家和地区 开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 1996 1997 1998 国家和地区 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 阿根廷，西班牙 捷克共和国，日本 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 个数 1 2 3 5 8 1999 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚 5

医院评审指标的建立

评价指标建立的依据 1、指标的重要性 A.指标的临床意义（Clinical significance）：该 指标是否反映了医疗质量的重要问题，这些问题是否 会直接影响患者的预后。 B.政策重要性（Policy importance）: 该指标是否 反映了患者、政府和社会所关注的重要问题。 C.干预的敏感性（Susceptibility to intervention ）: 该指标的变化是否与医疗服务直接相关，改善医 疗服务能否正面影响该指标的变化。

2、指标的科学性（The scientific soundness of each indicator. it had to be scientifically sound） A.指标的表面效度（Face validity）表面效度是指所 要测量的东西, 是被试或外行看来是有效的测验. B.指标的内容效度（Content validity）内容效度是 指所测量的内容是否代表它应该测量的内容.内容效度 范围应明确；取样应有代表性。 11

3、指标的可行性（The feasibility of an indicator. it had to be potentially feasible）。 A.计算该指标所需的数据是否可得； B.该指标所提供信息的价值是否大于 搜集、统计和报告该指标的成本。 12

举例：手术部位感染率 A.手术部位感染的发生将增加患者的痛苦，可能导致患者伤口 裂开、重新手术、延长住院时间、败血症、甚至死亡（临床意 义）； B.减少手术部位感染对于降低医疗费用具有重要作用（政策重 要性）； C.通过改善术前、术中和术后的医疗护理服务，特别是严格消 毒，可以有效预防和减少手术部位感染的发生率（干预敏感性 ）； D.效度检验证实，该指标反映了临床医疗服务的一个重要方面 ，是监测与评价临床医疗质量的重要指标（科学性）； E.该指标所提供信息的价值大于搜集、统计和报告该指标的成 本（可行性）。

我国10年医院评审的历史沿革

1989.11 《关于实施医院分级管理的通知》 《医疗机构管理条例》 1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》 1995.07 《综合医院分级管理标准（试行草案）》 《医疗机构管理条例》 1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》 1995.07 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审 工作的通知》 《乡（镇）卫生院评审标准》 《综合医院评审标准》 1998.08 《医疗机构评审办法》 《关于医院评审工作的通知》暂停

1989－1998年全国医院评审统计 三级医院 医院总数的26.4% 共评审：17708所 14050 二级医院 共评审：17708所 一级医院 558 3100 占1998年底我国 医院总数的26.4% 14050 摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.《我国医院评审工作》研究报告. 中国医院,2000,3(4):149-151

总结与评估 • 为了对我国第一周期的医院评审工作进行评估，受 卫生部医政司委托中华医院管理学会于1999年3月成 • 为了对我国第一周期的医院评审工作进行评估，受 卫生部医政司委托中华医院管理学会于1999年3月成 立了由20多位医院管理专家组成的课题组，开展了 《我国医院评审工作评估》的课题研究，对我国 1989~1998年医院分级管理与医院评审工作进行总 体评估。此项课题研究历时1年，于2000年3月完成 了《〈我国医院评审工作评估〉研究报告》。

主要成效是 １.增强了对医疗卫生事业的宏观管理意识。 ２.促进了医院的标准化管理和目标管理。 ３.促进了医院内涵建设、基础建设和质量管理。 ４.促进了医院的精神文明建设和医德医风建设。 ５.促进了医院的专科建设、医学科研和科技进步 ６.加速了医院“硬件”设施更新，促进了房屋和设备条件的改 善。 ７.通过医院分级管理与医院评审，也引起了各级政府、有关部 门及社会各界对医院分级管理和医院评审的普遍关注，给予了充 分理解和支持。

存在的主要问题 评审工作问题严重程度 (%) 后果：  产生一定的负面影响 损害了医院评审声誉 有违医院评审的初衷 很严重 与严重 有，但 不严重 没有 1、浮夸、弄虚作假 2、形式主义 3、评审后工作滑坡 5.0 6.3 4.7 57.0 52.8 38.0 36.2 37.2 50.8 后果：  产生一定的负面影响 损害了医院评审声誉 有违医院评审的初衷

问题与原因 一.等级划分的要求与声势造得过高 ▲诱发医院过强的“争级上等”意识 二.标准过于求全，某些方面定得过细，注重结构标准 ▲难以适用中国各地比较复杂的情况 三.医院评审前缺少对评审标准解读、培训、学习、理解 ▲采用了“争创”搞运动的突击方式，做表面文章 四.缺少经过严格培训后专（兼）职的评审员队伍 ▲对标准的理解与评判标准理解的差异 五.普遍采用千分的打分制与执行中的不规范 ▲表现出某些方面的不合理性，并放大了其负面效应 六. “争创”运动后的医院出现滑坡现象 ▲评审临时组织，缺乏对评审后医院的长期有效监管

医院评审新标准制定 （2009年1月至2010年7月）

医院评价新标准起草过程说明 2009.1.6根据卫生部医管司领导的委托，中国医院协会评 价评估部起草了医院评价标准（框架稿），发至在相关标 准起草专家组成员，进行修改。 2009.4.30根据发回的意见，并参考了14个省市卫生厅局 的医院评价的细则、JCl、 日本、台湾地区等文件，结合 卫生部部医院管理年及北京地区医院定期评价八年经验， 编写了“ 医院评价标准（修改稿）”，供专家讨论修改。 2009.5.7 经北京国二招会议讨论，由起专家对“ 医院评 价标准（第一修改稿）” 进行修改与完善。

2010年新的形势 卫生部两会马晓伟副部长讲话 1月28日全国医政工作会 2月05日全国医管工作会 2月23日下午五部委电视电话会议《公立医院改革 试点指导意见》正式发布.

新标准突出安全质量

• 以国务院《医疗机构管理条例》、及卫生 部等五部委《关于公立医院改革试点的指 导意见》等文件为基点，根据卫生管理法 律、法规、规章等有关规定，当前卫生部 医政管理与医疗监督管理工作的重点内 容， • 结合我国开展医院评审与医院管理年活动 的实践经验，制定《三级综合医院评审标 准》 2011/6/27 。

标准在关注医疗质量和医疗安全的同 时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立 医院改革总体设计，将评价的重点放在 改进服务管理、加强护理管理、城乡对 口支援、住院医师规范化培训、推进规 范诊疗和单病种费用控制等工作落实情 况。 26

医院评价新标准的修改思路 主题是“安全、质量、服务、管理、绩效” 紧密结合新医改方案 吸取国内、外医院评价新理念和有效的经验 保持与《医院管理评价指南（2008版）》与 《2005-2009年医院管理年活动方案》重点工作的 连续性 由医院全指标转变为有限指标，突出质量与安全质 量指标。 内容具体操作性较强

医院评价新标准的修改思路 在各节标准中增加了质量管理与持续改进的 标准 增设：核心标准（否决）与激励标准（加分 增设：社会评价的要求。 增设：质量与安全监测指标，用于评审后的 日常追踪检查与评诊。

新评审标准的特点 • 要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监 控”机制和质量管理工具，及时发现缺陷与潜在 的问题。 • 充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部 “医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。 • 将与设置与“医疗质量和医疗安全”直接相关条 款列为“核心条款”，要求全部达到“b”级以 上，计划不超过总条款的8%左右。

新评审标准简介

新评审标准简介 • 本标准共7章72节，设置391条标准与监测 指标。 • 第一章至第六章共66节354条标准，用于对 三级综合医院实地评审，并作为医院自我 评价与改进之用。 • 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综 合医院的运行、医疗质量与安全指标的监 测与追踪评价。

新评审标准简介 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 医院公益性 医院服务 患者安全 医疗质量管理与持续改进 护理管理与质量持续改进 医院管理 医院运行、质量与安全监测指标

评审标准新增内容 第一章 坚持医院公益性 一．医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求。 二．积极探索科学规范的公立医院内部管理体制。 三．承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 四．应急管理 五．临床医学教育与继续医学教育。 六．科研及其成果。

评审标准内容 第二章 医院服务 一、开展预约诊疗服务 二、优化门诊流程，落实便民措施 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 五、完善基本医疗保障服务管理 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理

一、开展预约诊疗服务 （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊 和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，提高 患者预约就诊比例★。 （三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分 配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 （四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 。

落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验 。 二、优化门诊流程，落实便民措施 （一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度， 落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验 。 （二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊， 遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供 咨询服务，帮助患者有效就诊。 （三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做 好门诊和辅助科室之间协调配合。

三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 （一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工 作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指 南（试行）》的基本要求。 （二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、 急救转接服务制度。 （三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流 非急危重症患者。 （四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建 立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊 服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患 者获得连贯医疗服务。★ （五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

新评审标准内容 第三章 患者安全目标 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生 错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全

新评审标准内容 第四章 医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进 制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗 （一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理 制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗 规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结 果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 （三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目 的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊 疗方法等。 （四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术 管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符 合规范。★

记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确 术后诊断。 （六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地 记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确 术后诊断。 （七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记 录在相应的医疗文书中。 （八）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、改进和控制体系。 （九）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与 安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责 、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患 者安全，定期评价质量，促进持续改进。

七、麻醉管理与持续改进 （一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授 权的机制。 （二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果 记录在病历中。 （三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择★。 （四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 （五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患 者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 （六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效 地执行。 （七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中 输血适应症，合理、安全输血。 （八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻 醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与 安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

第四章 医疗质量管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验质量管理与持续改进 十六、病理质量管理与持续改进 十七、医学影像质量管理与持续改进 十八、输血质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗质量管理与持续改进 二十一、血液净化质量管理与持续改进 二十二、临床营养质量管理与持续改进 二十三、医用氧舱质量管理与持续改进 二十四、放射治疗质量管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进 二十六、病历（案）质量管理与持续改进

二十、介入诊疗质量管理与持续改进 （一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗 管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。 （二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得 相应诊疗科目及人员的执业资质。 （三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质 量控制，定期质量评价。 （四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊 疗器材使用符合规范。 （五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。 （六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理 团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量 安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活 动，并有记录。

二十二、临床营养质量管理与持续改进 施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安 全法》相关法律法规。 （一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设 施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安 全法》相关法律法规。 （二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则” ，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 （三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及 大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养 支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。 （四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营 养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈 会，听取并征求患者及其家属意见。 （五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与 安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与 质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期 评价质量，促进持续改进。

二十一、血液净化质量管理与持续改进 （一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规 及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要 求，满足医院功能任务要求。 （二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 （三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预 案。 （四）血液透析机与水处理设备符合要求。 （五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内 毒素检测达标。 （六）执行《血液透析器复用操作规范》。 （七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团 队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液 透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分 性评价，促进持续改进。

新评审标准内容 第五章 护理管理与质量持续改进 一、整体护理与护理管理组织 二、护理人力资源管理 三、临床护理管理 四、护理质量与安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测

新评审标准内容 第六章 医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、社会评价

新评审标准内容 第七章 医疗质量与安全测监指标（住院） 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标 五、合理使用抗菌药物监测指标 六、医院感染控制质量监测指标

一、住院患者医疗质量与安全监测指标 • （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后 非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 • （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十 八个病种） • （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后 非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 （监测十八项手术） • （三）麻醉（监测四项指标） • （四）住院患者安全类指标（监测九项指标）

二、单病种质量监测指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21 （二）心力衰竭（ICD-10 J13-J15，J18 （四）脑梗死（ICD-10 I63） （五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52） 膝关节置换术（ICD 9-CM-3 （六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 （七）围手术期预防感染与深静脉血栓 81.54） 36.1）

三、重症医学（ICU）质量监测指标（试行） （一）非预期的24/48小时重返重症医学科率% （二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 （三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰ （四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰ （五）导尿管相关的泌尿系感染率‰ （六）重症患者死亡率% （七）重症患者压疮发生率% （八）各类导管管路滑脱与再插率% （九）人工气道脱出例数

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类 四、合理用药监测指标（试行） （一）抗生素处方数/每百张门诊处方 （二）注射剂处方数/每百张门诊处方 （三）药费收入占医疗总收入比重 （四）抗菌药占西药出库总金额比重 （五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类 比例

（一）呼吸机相关肺炎感染‰ （二）留置导尿管所致泌尿系感染‰ （三）血管导管所致血行感染‰ （四）手术部位感染%（按手术风险分类） 五、医院感染控制质量监测指标（试行） （一）呼吸机相关肺炎感染‰ （二）留置导尿管所致泌尿系感染‰ （三）血管导管所致血行感染‰ （四）手术部位感染%（按手术风险分类）