個體化促超排卵方案 Dr. Milton Leong MDCM DSc (McGill) Director, IVF Center, HKSH Specialist in Reproductive Medicine Adjunct Professor, OBS-GYN, McGill University

首例試管嬰兒 Drs. Steptoe 和 Edwards 采用自然周期取卵體外受精的方法， Louise Brown 誕生了。

獲取卵子的准備方法 自然周期 微刺激方案 (clomiphene/FSH) IVM IVM FSH / GnRH激動劑

促排卵 種瓜得瓜，種豆得豆 WHAT GOES AROUND COMES AROUND

Stimulated ovary

促性腺激素：發展史 Consistency Local reactions Quality Potential side-effects Horse PMSG Pig FSH Pituitary FSH u-hMG u-FSH u-FSH r-hFSH (HP) r-hFSH FbM 1930 1940 1950 1960 1980 1990 1995 2003 Consistency Quality Local reactions Potential side-effects Antibodies Creutzfeldt–Jacob disease Local, systemic reactions Adapted from: Lunenfeld. Reprod Biomed Online 2002;4:11

過早 LH 峰 質量差 不受精或極低的妊娠率 取消取卵 5-20% 5-20% All cycles treated in early 1980’s

GnRHa 長方案 vs 非降調節方案 meta-分析－－IVF GnRH-a 方案與 clomiphene/FSH/hMG 促超排卵方案的IVF　臨床妊娠率對比

GnRHa 長方案 vs 非降調節方案 meta-分析－－ GIFT GnRH-a 方案與clomiphene/FSH/hMG 促超排卵方案的GIFT臨床妊娠率對比

首個應用 GnRH-a方案的結果 11 例 IVF 經前一天開始予GnRH-a (busereline) 超聲下所有卵泡及子宮內膜三線征消失後始給予 HMG 或純化FSH (平昀 15天) 獲得一例妊娠 Porter RN, Smith W., Craft IL., Abdulwahid NA., JAcobs HS (1984) Induction of ovulation for in-vitro fertilization using buserelin and gonadotropins. Lancet 2; 1284-1285 Porter et al., 1984

卵巢刺激 FSH+降调 FSH+拮抗剂 低剂量克罗米芬/ FSH刺激 推迟刺激时间 IVM 自然周期

GnRH 激動劑的結構 改變GnRH的自然結構使之具有激動劑的特性 1 2 4 3 6 5 9 8 10 7 活化GnRH 受體 pyro (Glu) – His – Trp – Ser – Tyr – Gly – Leu – Arg – Pro – Gly – NH2 活化GnRH 受體 調節GnRH 受體的結合力 調節生物活性 Modification of position 6 and 10 is typical for all GnRH agonists. This leads to a change in - GnRH receptor affinity (which is increased) - regulation of biologic activity (which is increased due to a longer half life)

GnRH激動劑的作用機制 降調節 LH + FSH 激發效應 垂體抑制 GnRH GnRH – 受體 受體後-cascade Action of GnRH agonists 1. Binding of GnRH leads to a post-receptor-cascade and this consecuitively to the release of LH and FSH 2. Adding of GnRH agonists will lead - because they have a higher affinitiy to the receptors and have a higher biologic potency - to binding of the agonists to the receptors instead of the natural GnRH. 3. Initially, this will lead to an increase in the receptor action, number and post-receptor-cascade with a consecutive increase in the release of LH and FSH (flare up effect). 4. After that, however, receptors are internalized, lysed, the number of receptors decreases, the post-receptor-cascade is downregulated and the stimulus to release LH and FSH will also be suppressed. 5. Downregulation and pituitary suppression will result. GnRH LH + FSH GnRH – 受體 受體後-cascade GnRH – 激動劑 激發效應 垂體抑制

IVF中合並應用 GnRH 激動劑與Gn的幾種卵巢刺激方案圖示

黃體期長方案 促排卵 取卵 胚胎移植 根據個體情況給予不同劑量的Gn 開始予 GnRH 激動劑 前一周期的第22 天 予Gn的第1 天 In the long luteal protocol a GnRH agonist depot preparation is administered during the mid-luteal phase of the preceeding cycle, or a GnRH agonist is started with a daily administration at that time. Two weeks later, in between menstruation will start, pituitary suppression is achieved. At that time point a transvaginal ultrasound should be done to exclude cyst formation, since the flare up effect of the agonist may lead to ovarian cyst formation. If pituitary suppression has been achieved and the ovaries do not show cysts, gonadotropin stimulation can be started at that day. It will go on until hCG can be administered for ovulation induction. Luteal phase support is necessay for these protocols. 前一周期的第22 天 予Gn的第1 天 黃體支持 14 天

個體化方案 Our contribution to 1. 短方案低劑量激動劑（decapeptyl）降調節 2. 靈活的低劑量激動劑 目的: - 簡化治療 - 減少用藥量

GnRH激動劑研究 2000 - 2001 Deca Long Luc Long Bus <40 取卵周期數 69 76 61 獲卵數 881 885 726 MTII卵數 647, 73% 642, 73% 552, 76% MTI卵數 136, 15% 44, 5% 101, 14% 受精率 74% 76% 71% 平均移植胚胎數/ET 3.1 3.2 2.8 妊娠率/ ET 51% 49% 44% 種植率 20% 22% 18% 平均年齡 34.4 33.2 34.9

Decapeptyl 降調節 2000-2002 Total < 40 ≥ 40 例數 90 76 (32.9) 14(40.8) 臨床妊娠 42 40 2 妊娠率（ %） 46.7 52.6 14 雙胎 10 出生嬰兒數 43 1 流產率 16% 50%

Decapeptyl 調調節 2000-2003 Laboratory Data 獲卵數 831 MTII 539 (67%) MTI 139 (16.7%) ICSI卵子數 551 受精率 427 Fert. % 76.4 移植胚胎數 244 平均2.7 臨床妊娠 46 種植率 21%

降調節

GnRH 激動劑 副反應 過度抑制: 其它：延長用藥期及加大用藥量, 被取消的周期數增加 以及非自然. LH 水平過低以至影響雌激素及黃體期孕激素的生成 導致卵巢低反應，早期流產，妊娠率低. 其它：延長用藥期及加大用藥量, 被取消的周期數增加 以及非自然.

為達到天然 GnRH 的拮抗效應，不僅是在第6及第10位進行改變 2 4 3 6 5 9 8 10 7 pyro (Glu) – His – Trp – Ser – Tyr – Gly – Leu – Arg – Pro – Gly – NH2 活化 GnRH 受體 調節 GnRH 受體結合力 調節生物活性 In contrast to GnRH agonists, there are more changes necessary in the structure of the natural GnRH molecule, to achieve antagonistic properties. These antagonistic properties mean: - no intrinsic effect - competitive action

GnRH 拮抗劑作用機制 垂體抑制 LH + FSH GnRH GnRH – 受體 受體後-cascade GnRH – 拮抗劑 Action of GnRH antagonists 1. Binding of GnRH leads to a post-receptor-cascade and this consecutively to the release of LH and FSH 2. Adding of GnRH antagonists will lead to a competitive action of GnRH and GnRH antagonists - which do not have any intrinsic activity. 3. A sudden downregulation of the post-receptor-cascade is the result with a consecutive decrease in the stimulus to release LH and FSH. 4. Pituitary suppression is achieved within a few hours without any initial flare up effect. GnRH LH + FSH GnRH – 受體 受體後-cascade 垂體抑制 GnRH – 拮抗劑

R.E. Felberbaum and K. Diedrich, 1999. GnRH 拮抗劑的特點 Ganirelix 4小時內達全效,半衰期為13 小時 Cetrorelix 8小時內達全效，半衰期為 36 小時 R.E. Felberbaum and K. Diedrich, 1999.

刺激方案的第6天始給予Cetrotide® 0.25 mg /天 促排卵 取卵 胚胎移植 個體化劑量的Gn 月經第1天 In the multiple dose antagonist protocol ovarian stimulation is started with the second or third day of the menstrual cycle. Cetrotide® 0.25 mg is started on the 6th day of ovarian stimulation in the morning or on the 5th day in the evening. And is administered up to and including the day of hCG, if given in the morning. 給予Gn首日 黃體期支持 刺激方案的第6天始給予Cetrotide® 0.25 mg /天

個體化多次用藥方案的可能性 為避免過早LH峰，於第6天開始用 cetrotide® 0.25 mg 是標准化方案 每例7 支 0.25 mg的 cetrotide®

個體化多次用藥方案的可行性 個體化給予 Cetrotide® 0.25 mg 多次用藥也可以用於低反應患者 根據卵泡大小: 主導卵泡  14 mm 多次用藥也可以用於低反應患者

Cetrorelix 0.125mg 靈活劑量試驗 病例入選標准: 1. 前次周期用GnRH激動劑出現過度抑制 2. 既往低反應 3. 既往未用GnRH激動劑出現過早LH峰

BMI 分布 Mean = 21.8 (range 19-30) Mean = 21.8 (range 19-30)

使用Cetrorelix 天數 Mean = 2.2 days (range 1-3)

LH and Cetrorelix 0.125mg/day 范圍　 mIU/ml 用前 1.2 - 7.8 1天後　　　 0.9 - 4.9 HCG日　　 1.8 - 6

Cetrotide 0.125 mg vs 0.25 mg, 2004 – Sep 2006 0.125 mg/day 周期數 121 331 平均年齡 37.1±4.0 37.5±4.2 NS 刺激天數 9.3±1.7 9.4±1.8 FSH總量 (amp) 31.4±14.4 36.0±14.5 0.004 E2 / HCG日 (pg/ml) 1943±941.8 2028.0±1376.0 LH/ HCG 日 (IU/L) 3.5±3.9 2.1±1.9 0.001 獲卵數 1160 (9.6) 3198 (9.7) MTII卵數 902 (77.75%) 2503 (78.26) 受精卵數 (受精率) 770 (85.4%) 2085 (83.3%) 移植胚胎數 2.8±0.8 2.9±0.8 妊娠率/ET 50/121 (41.3%) 106/331 (32.0%) NS (P=0.066) 種植率 17.3% 13.4% NS (P=0.081)

Cetrotide 0.125 mg vs 0.25 mg, 2004 – Sep 2006 (年齡 <40) 0.125 mg/day 0.25 mg/day P 周期數 86 215 平均年齡 35.1±3.1 35.2±2.9 NS 刺激天數 9.4±1.7 9.3±1.8 FSH總量 (amp) 29.6±11.9 33.2±11.6 0.016 E2 / HCG日 (pg/ml) 2081.5±977.6 2040.6±1300.2 LH/ HCG 日 (IU/L) 3.7±4.4 2.1±1.8 0.002 獲卵數 941 (10.9) 2240 (10.4) MTII卵數 732 (77.78%) 1742 (77.76) 受精卵數 (受精率) 623 (85.1%) 1448 (83.1%) 移植胚胎數 2.8±0.6 2.8±0.7 妊娠率/ET 43/86 (50.0%) 84/215 (39.1%) NS (P=0.083) 種植率 21.8% 17.4% NS (P=0.144)

Cetrotide 0.125 mg vs 0.25 mg, 2004 – Sep 2006 (年齡 ≥40) 0.125 mg/day 0.25 mg/day P 周期數 35 116 平均年齡 41.6±1.7 42.0±2.3 NS 刺激天數 9.1±1.8 9.4±1.9 FSH總量 (amp) 36.0±18.6 41.1±17.7 E2 / HCG日 (pg/ml) 1602.2±756.1 2003.9±1517.8 LH/ HCG 日 (IU/L) 3.0±2.4 2.2±2.1 獲卵數 219 (6.26) 958 (8.25) MTII卵數 170 (77.6%) 761 (79.4%) 受精卵數 (受精率) 147 (86.5%) 637 (83.7%) 移植胚胎數 2.9±1.1 3.0±1.0 妊娠率/ET 7/35 (20.0%) 22/116 (19.0%) 種植率 6.9% 6.6%

拮抗劑 vs 激動劑 Cet 激動劑 <40 ≥40 取卵周期數 371 184 171 23 獲卵數 3994 1388 2126 199 MTII卵數 2984(75%) 1055(76%) 1575(74%) 152(76%) MTI卵數 526 (13%) 160 (12%) 205 (10%) 25 (13%) ICSI卵數 3269 1131 1729 173 2PN 2472 870 1303 126 受精率 76% 77% 75% 73% 移植胚胎總數 1039 521 532 62 平均移植胚胎數/ ET 2.8 3.1 2.7 臨床妊娠例數 145 25 82 5 妊娠率/ ET 39% 14% 48% 22% 種植率 17% 5% 20% 10% 平均年齡 35.1 41.8 33.7 41.5

對比: 作用模式 拮抗劑 激動劑 效應即時起作用 (縮短處理時間) 避免激素撤離症狀 無垂體恢復時間 長的預處理時間 垂體去敏感階段有激素（雌激素）撤離症狀 停止給藥後2周垂體恢復Gn分泌

應用Cetrotide®降低OHSS發生率 多次用藥方案 OHSS發生率: 6.5% vs. 1.1% (激動劑 vs. 拮抗劑) RR 6.2, 95% CI: 1.4 - 27.1, p = 0.03 單劑量用藥方案 OHSS發生率: 11.1% vs. 3.5% (激動劑 vs. 拮抗劑) 95% CI: - 18.4 to 3.2 患者需住院: 5.6% vs. 1.8% (激動劑 vs. 拮抗劑) 　95% CI: - 11.7 to 4.1 兩種應用 Cetrotide® 的方案都明顯降低了 OHSS 發生率

GnRH 拮抗劑 結論: 為何要為了避免 發生率5-10%的 LH 峰而針對100%的患者？ 避免過度抑制和低反應 有效地預防LH峰 降低過度刺激反應 費用更低

获取卵子的准备方法 FSH/GnRH激动剂 FSH/GnRH拮抗剂 微刺激方案 IVM 自然周期

超刺激的后遗症 药费高 副作用大 未知长效效果 不是“有益用家”

超刺激的后遗症 浪费人类人体资源 多余卵子 多余胚胎 多胞胎以及其并发症

個體化刺激方案

個體化刺激方案

個體化刺激方案

個體化刺激方案

過度刺激 OHSS的危險 治療方法 取消周 Coasting 不移植胚胎 轉 IVM

個體化方案 針對過度反應者 針對低反應者

過度反應者 延長 Coasting 目的: 避免過度刺激 實施方法: Coast 直至 E2 ≤ 3000 pg/mL Sher, 1995 當 30% 的卵泡 > 15 mm時開始 Nilsson, 1999 當 3個卵泡　 > 17mm時

IVM 刺激方案

低反應者 年齡 (Dr.ML的患者平均年齡 38.7 歲) 卵巢儲備降低 (↑D2 FSH) 竇前卵泡數減少 既往卵巢手術史 (腹腔鏡卵巢囊腫切除術)

低反應者 大劑量 微劑量激發方案（flare） 小劑量 clomid/FSH 刺激方案 延遲刺激 IVM

微劑量激發方案 (1) 口服避孕藥 20 mcg leuprolide cs bd x 2 d 卵巢刺激用uFSH 結果: ↑卵子 Source: Scott et al, 1994

微劑量激發方案 (2) 口服避孕藥 40 mcg leuprolide sc bd 4 IU/d 生長激素 IM 2天後 予uFSH 結果: ↓取消率 ↑E2 水平, 卵子數 Source: Schoolcraft et al, 1997

微劑量激發方案 (3) 口服避孕藥 40 mcg leuprolide sc bd 2天後予uFSH 結果 ↓取消率 ↑E2 水平, 卵子數 微劑量激發方案 (3) 口服避孕藥 40 mcg leuprolide sc bd 2天後予uFSH 結果 ↓取消率 ↑E2 水平, 卵子數 Source: Surrey et al, 1998

低反應者 大劑量 微劑量激發方案 小劑量clomid/FSH 刺激方案 延遲刺激 IVM

小劑量刺激方案

低反應者 大劑量 微劑量激發方案 小劑量clomid/FSH 刺激方案 延遲刺激 IVM

延遲刺激方案

低反應者 大劑量 微劑量激發方案 小劑量clomid/FSH 刺激方案 延遲刺激 IVM

IVM 刺激方案

HKSH IVM 結果 2004.8-2007.6 <38 ≥38 周期數 (n) 33 16 平均年齡 32.6 40.0 總獲卵數 420 (12.7 ) 160 (10.0) MTII 卵數 314 (74.8%) 123( 76.9%) 受精率 254 (80.9%) 107 (87.0%) 妊娠率 33.3% 37.5% 移植胚胎數 84 34 種植率 14.3% 17.6%

ART的趋势 减低多胞胎 低数目胚胎移植 减低病人的负担 生理 心理 经济

问题 我们是否要重新估计超排卵的方案和方针？

答案 我们应该改“超排卵”为“为IVF治疗的卵子的使用方法？

獲取卵子的准備方法 自然周期 微刺激方案 (clomiphene/FSH) IVM FSH / GnRH激動劑 FSH / GnRH拮抗劑

結論: 卵巢情況 既往史 根據不同的情況選擇不同的刺激方案: 年齡 2. 盡量用最少的刺激得到相同的結果. 根據不同的情況選擇不同的刺激方案:　　　　　　　 　　　　　年齡 　　卵巢情況 　　　　　既往史 2.　盡量用最少的刺激得到相同的結果. 3.　對每一例都應該考慮個體化刺激.

Stimulated ovary

Stimulated ovary