护理伦理学 第 14 讲 主讲人 高玉霞 16学时

第七章 护理伦理学基本原则 第一节 不伤害原则 第二节 行善原则 第三节 尊重原则 第四节 公正原则

学习目标 掌握概念:不伤害原则 、行善原则、尊重原则、公正原则。 掌握上述四个原则在临床工作中相互的冲突和解决办法 正确运用上述四个原则解决临床护理工作中的伦理问题

四个伦理学原则产生的国际背景 20世纪80年代初，比彻姆和查尔瑞斯在《生物医学伦理学原则》一书中提出的被国际上广为接受，并运用到医学伦理学和护理伦理学领域。

救死扶伤与伦理学道德 一个意外车祸患者,被路人救护送到医院抢救.在没有亲人/没有法定代理人的情况下;医生通过医院行政系统的同意并签署文件后,实施了对患者最有利的抢救措施. 患者经抢救无效,死亡. 患者家属得知信息并来到医院,等到的是患者,在手术室经抢救无效死亡的消息.不仅扯住医生的衣领向其要人,还向其索要赔偿,没达目的将其告上法庭.

案 例 患者张某，女，29岁。 曾患妄想型精神分裂症入院治疗。一年前出院回家。 案 例 患者张某，女，29岁。 曾患妄想型精神分裂症入院治疗。一年前出院回家。 现此患者已怀孕7周，其母和丈夫因担心怀孕和分娩的痛苦对她的精神状态有不良影响，于是劝她到医院流产。 患者坚决不同意流产。

对案例28的分析 道德判断层次一： 她的母亲与丈夫做得对不对？ 案例中涉及哪些关系？ 这些关系在此案例中都应起哪些作用？ 本案的决定者是谁？ 道德层次判断二： 关于谁是本案决定者的争论，最主要的问题是：本案的决定者目前是否有精神障碍？由谁提供的判断根据？是否可靠。 道德层次判断三： 是否符合尊重自主的原则 是否符合知情同意的原则

对案例 的分析 理论论证一 一种观点是：患者的母亲与丈夫同意不能代表患者本人，因为没有证据和可靠的诊断说明患者目前的精神状态不能做出自主判断。 一种观点是：担心精神分裂症有遗传的可能；担心分娩的疼痛会引起产妇精神病发作；担心孩子未来的教育和成长等问题。

理论论证 二 现在是母亲与丈夫同意而孕妇本人不同意；在这种情况下医生或护士应该帮助谁或为谁做主的问题。 理论论证 二 现在是母亲与丈夫同意而孕妇本人不同意；在这种情况下医生或护士应该帮助谁或为谁做主的问题。 在这种情形下医务人员首先应该考虑的问题是：病人自主的能力、按照病人或家属的要求会给病人造成的伤害哪一个更大？

理论论证 三 家属担心的是什么？有没有必要。 她们应该找哪些专门专家咨询？ 理论论证 三 家属担心的是什么？有没有必要。 她们应该找哪些专门专家咨询？ 请你试想？如果在患者不愿意的情况下做了流产手术，会产生什么样结果？伴随胎儿不断长大/到分娩/到对新生儿的照料等会出现什么（个人、家庭、社会）问题？

第一节 不伤害原则 一、不伤害原则的含义 二、不伤害原则不是绝对的原则 三、临床上可能对病人造成伤害的情况 四、不伤害原则与其他原则的冲突

一、不伤害原则的定义 不伤害原则：是指不使病人的身体、心灵或精神受到伤害，也包括不可杀害在内。 也可以用简单地说，避免造成对病人心理和生理上的伤害。

不伤害原则包括的范围 要求医务人员不做伤害病人的事，如造成病人疼痛或能力丧失、剥夺病人自由或机会等。 不能对病人施加伤害，特别是无能力保护自己的病人，如精神病人、智障者、昏迷病人、幼童或老年人等。 不可将病人置于可能受伤害的危险情况中。

二、不伤害原则不是绝对的原则 临床工作中很多检查、治疗和护理措施，即使符合适应证，但同时也会给病人带来生理上或心理上的伤害。 一个做完妇科阴道内诊检查的病人说：我永远也忘不了内诊时的痛和恐惧，特别是有一种羞耻感，好几个人（男、女）在看着你…。

不伤害原则中的双重效应 是指某一个行动的有害并不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的。 如，在分娩过程中，出现难产，保护大人还是孩子，在二者只能选其一的时候，无疑是保大人。这种挽救母亲的生命是直接的、有意的效应；而胎儿或新生儿的死亡是间接的、可预见的效应。

双重效应在临床工作中案例分析 各种晚期癌症病人，疼痛是最难以忍受的。特别是肺癌晚期，伴随疼痛还有呼吸困难和呼吸缓慢。在使用吗啡止痛的同时吗啡还有抑制呼吸的作用。 在这种情况下，是用还是不用？

判断双重效应造成的伤害 是否为道德的可接受的四种情况 行动本身必须是善意的 行动者必须仅希望好的结果而非坏的结果，坏的结果也许可事先预知且被许可，但不是故意的.如,为病人导尿可能引起尿路感染的问题 坏的结果并非是达成好的结果之手段，且好的与坏的结果系出自同一行动所产生的 在一行动的好与坏的结果间，应有一适当的平衡点，即好的结果应多于坏的结果

三、临床上可能对病人造成伤害的情况 1、医务人员的知识和技能低下 2、对病人的呼叫或提问置之不理 3、歧视、侮辱、谩骂病人或家属 4、强迫病人接受某项检查或治疗措施 5、施行不必要的检查或治疗 6、医护人员的行为疏忽、粗枝大叶 7、不适当地限制约束病人的自由 8、威胁或真的打击 9、拒绝对某些病人提供医疗照护活动 10、拖拉或拒绝对急诊病人的抢救 …

四、四原则间的相互冲突 （一）不伤害、行善、尊重原则间的冲突 （二）不伤害、公正、行善原则间的冲突 （三）不伤害、尊重、知情同意原则间的冲突

（一）不伤害、行善、尊重原则间的冲突 保大人与保孩子的伤害与行善 糖尿病人需要截肢时的伤害与保命行善 化疗病人对治疗的放弃等 二害相权取其轻

（二）不伤害、公正、行善原则间的冲突 1、病房等待肾移植的病人有四个，而肾源只有二个，给哪二个病人先做手术？ 2、病房等待角膜移植的病人有四个，只有一对眼角膜，给哪二个病人？ 如何分配稀有卫生资源，才能最小限度地减少对病人心理和生理上的伤害。

一个因外伤大出血而抢救的病人,因为其拒绝输血而导致休克.在其休克的同时,医院与其家属协商,是保住病人的性命给其输血还是尊重病人的选择. 家属选择了抢救并签署同意书. 病人清醒后,提出异议并将医生告到医院.

行善原则与公正原则的冲突 二个急诊病人同时需要进入ICU抢救,可是ICU只有一张床位,让谁先进入,谁可能生还的机会就大. 行善对二个人来说不可能同时得到. 公正对于生命来说都是一样的,无论年少/年老/病情/社会地位等. 这不是行善与公正的矛盾,而病床设置不够造成的分配不均的问题,从而导致医务人员遇到这一冲突.

（三）不伤害、尊重、知情同意原则间的冲突 1、医务人员为尊重患者的自主性而无法 选择,使病人不受到伤害的医疗行为. 2、医护人员为病人选择对其有益的事情， 可能是对病人心理或尊重方面的一种 伤害. 3、医学高科技在为病人提供极大帮助的 同时，也可能会对病人造成新的伤害.

案例分析（34） 一女孩，12岁，精神意识正常，因车祸需行双下肢滕关节下截肢术。手术前其父母找到责任护士和医生，请求不要将实情告知女儿。 此时，作为她的责任护士，你认为怎样处理是最适当的？依据什么伦理原则？

站在病人的角度考虑问题 紧急状况下由我们来选择治疗或护理措施时，应站在病人的角度或换位思考，选择最有利于病人的方案或最大限度地有益原则。 选择的方案可能是几种，应将其好与坏向家属交待清楚，尊重他们的选择，在选择中不要有诱导的含义，要做到知情同意。

不伤害原则对护理人员的要求* 1、培养为病人利益和健康着想的动机 和意向。 2、积极了解及评估各项护理活动可能 对病人造成的伤害。 3、重视病人的愿望或利益。 4、提供应有的最佳护理。

第二节 行善原则 一、行善原则的含义 二、行善原则与其他原则的冲突 三、何时停止行善

一、行善原则的含义 行善:按字义解释是仁慈做善事. 行善原则是指医护人员对病人实行仁慈\善良和有利的行为. 行善原则在临床治疗护理工作中,避免医疗护理决策错误对病人造成的伤害或对第三者造成伤害.

三、何时停止行善 当治疗徒劳无益,或负担远大于收益时;当尽可能做所有的事情以维持一个永久性昏迷病人的生命时,医护人员是否可停止治疗? 又一次点击安乐死的问题.

行善与非技术性矛盾 家庭无法支付费用,对那些可能通过继续治疗有很大希望的病人放弃治疗,而医务工者只能遵从家属的意愿. 治疗只是为了维持或者说增加病人痛苦,满足家属尽孝的目的. *医务人员不能按照科学的判断和做法,去为人类服务的痛苦,应当尽快解决.

第三节 尊重原则 一、尊重原则的含义 二、病人自主与医生 做主 三、医护人员如何做能更充分尊 重病人的自主权 四、知情同意 第三节 尊重原则 一、尊重原则的含义 二、病人自主与医生 做主 三、医护人员如何做能更充分尊 重病人的自主权 四、知情同意 五、放弃治疗与尊重自主 六、行善原则和尊重原则的冲突

一、尊重原则的含义 （一）自主：自我选择、自由行动或依照个人的意愿自己管理和自我决策。分为：思想自主、行动自主、意愿自主、言论自主。 （二）自主性：是自己自由地自我管理的本质和能力。它只适用于能够做出理性决定的人。 （三）尊重原则：是道德上不能干涉其他人在追求价值目标中的信仰和行动，除非对他人造成伤害，否则都体现的是对自主的人和他的自主性的尊重。

二、病人自主与医生做主 一个患急性阑尾炎，需要马上手术的31岁男性病人。 一个患急性阑尾炎，需要马上手术的11岁男孩。 一个患有癌症，73岁的男性病人，自己坚持不做手术，而家属坚决同意做手术。 一个因外伤住院抢救的病人，需要截肢。在日常生活中他常说，无论发生什么意外，他都不愿意成为残疾，甚至失去生命。

医生做主的概念及分类 在医疗上是指病人的利益重于自主，也就是要正当地限制一个人的自由以防止其伤害自己。 也可以说医生做主的目的是为了帮助病人。 医主的原意是指一种父权主义的形式。 从字面上解释为：是指控制他人做决策的权利，并以父亲或父母管教孩子般的态度来对待受控于他的人。 医生做主的分类：强医主/弱医主/全医主/半医主

医生做主的案例分析 案例（36）医生在为一侧患有乳腺癌的病人手术时，为了防止癌细胞的扩散，在没有与病人和家属商量的情况下，将另一侧乳房切除，造成患者起诉医生的法律纠纷。 案例（37）医生在为一个乳腺癌病人做广泛切除术时，因为病人年龄在34岁，为了保持女性美，医生在手术过程中突然决定，将乳头留下，术后病人及家属对医生很感激，但三年后病人乳癌复发，将医生告上法庭。

三、医护人员如何做能更充分尊 重病人的自主权 三、医护人员如何做能更充分尊 重病人的自主权 在临床工作中最能代表病人自主权的方式，是知情同意。 知情同意本身就能代表医务人员的想法并保障病人和/或家属的自主权。 充分尊重病人的自主权，为其做最佳选择。

为病人做最佳选择的条件 1、正确，即提供的信息应以事实和严密的逻辑推理为依据，而不是凭医护人员的想当然。 2、理解，即提供信息时要考虑到患者的文化背景，要达到通俗、明了，使患者能够理解，这与提供的信息本身同等重要。 3、适量，即提供关键、适当量的信息，如果提供的信息量过大或过少，使患者难以明白或抓不住关键，则无法进行选择。 4、开导，即提供的信息不仅使患者了解病情及对诊治方案进行选择，而且还能增强诊治的信心，以利医患之间的配合和提高实施效果。 5、适度，即提供信息时要考虑到患者的心理状态和病情，删除可能引发危害或误解的信息，并择其恰当的时机告知。但重要的对病人可能造成伤害的信息，应与代理人商量。

为患者提供信息时应注意 诱导:即提供的信息隐其所害扬其利,诱使患者接受医生设计的诊治方案. 欺骗:即提供的信息掺入假的成分,以骗取患者接受医生设计的诊治方案. 强迫:即提供信息时带有恐吓,以强制患者接受医生设计的诊治方案.

四、知 情 同 意 （一）知情同意的含义 （二）知情同意的功能 （三）知情同意的方式和知情同 意文件签署双方的地位 （四）知情同意权的行使 （五）不需行使知情同意的情况 （六）护士在知情同意中的职责

（一）知情同意的含义 指某人被告知某事,知道事实真象后,自愿同意或应允某事. 在健康照顾中,知情同意是最具有法律功效的,也就是说病人或其法定代理人在获得医护人员提供足够的信息及完全了解的情况下,自愿地同意或应允某些检查、治疗、手术或实验等。

（二）知情同意的功能 尊重病人的自主权 尊重病人的人权 保护病人预防其受到伤害

知情同意中最易出现的伦理问题 有害于病人的知情同意： 如，当病人家属、监护人、法定代理人在病人无自主能力，为病人做出有害于病人的决定时；医护人员的反对与其发生冲突，谁的决定是主要的？是应该执行的？ 无法实现的知情同意： 病人突性意外处于昏迷情况下，无法找到代理人或监护人，救治病人是医护人员的第一天职。当被救护的病人死亡，家属将医院或医生告上法庭。认为医院在没有家属的同意下给病人实施了手术，或没有及时抢救造成病人死亡。这样的诉讼在今天是越来越多。 知情同意中出现诉讼的关键问题 病人或家属对医院、医生及医务工作者的不信任是最关键问题

（四）知情同意权的行使 对未成年人的知情同意问题要慎重考虑,当未成年人有自己的意见时,要根据具体情形而考虑. 知情同意应根据具体情况而定. 由家属或代理人或委托人行使知情同意权时,医院或医生或护士应以不伤害患者为主要目的.

（五）不需行使知情同意的情况 1、紧急情况：紧急情况时，若有时间告知，即使是有限的告知，也为有效。若无时间，可不需告知病人。 2、治疗上的特殊情况：如宫外孕急诊手术等。 3、病人已放弃某项检查的知情同意权： 病人入院时即主动表明同意医护人员于其住院期间执行的各项检查与治疗，并签署弃权书。 4、病人曾接受过相同检查或治疗： 可免除告知的过程，只需给予签署同意书，取得其同意即可。 5、有下列特殊情况时可不经其同意：对生命和健康有急迫威胁时/病人无同意能力/法律上认定的代理人又无法联系上时/病人自动委托时

（六）护士在知情同意中的职责 监测者：监测知情同意的过程，并确知病人是在完全知情的情况下所做的决定。 代言人：将病人的问题、疑虑、情况、意愿转告医生知悉，由医生再做说明与判断，以确保病人安全。 协调者：在知情同意的过程中，护士应维持一开放性的沟通和讨论的情境，并且本身应为----友善的协调者。 促进者：参与知情同意的医护人员中如有误解，护士可协助澄清。如果病人对医生的解释有疑问时，护士的解释应与医生保持一致。

五、放弃治疗与尊重自主 （一）患者理性决定后的放弃治疗 （二）对于缺乏或丧失选择能力患 者的放弃治疗

（一）患者理性决定后的放弃治疗 尊重病人的选择 如，耶和华见证派信徒，重病抢救不输血的请求，法院判同意。 不选择病人的决定 如，一个同一教派的女信徒，怀孕7个月，大出血急需输血；家属坚决反对，法院下令输血。 否定病人的选择 一个非典病人，患病后，逃跑。 这是一个理性的决定。 为什么，我们要千方百计地找到这个患者并对其进行严密隔离；对此患者的行为给以批评。

（二）对于缺乏或丧失选择能力患者的 放弃治疗 当家属的或代理人或监护人的选择是放弃时，而此选择又不符合患者的根本利益，依据我国《民法通则》的司法解释的条款，其它有资格做监护人的人可以向法院起诉剥夺其监护资格。 情节严重的，追究其法律责任或定为遗弃罪。 婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下者、老年性痴呆患者、昏迷、植物人等缺乏或根本丧失自主能力的患者。 其自主权由家属或监护人掌握。

六、行善原则和尊重原则的冲突 案例（38） 一个孕妇怀孕4个月，由于患有严重先天性心脏病，目前病情加重。 为了她的健康或生命，医生建议引产。 孕妇坚决不肯。

第四节 公正原则 一、公正原则的含义 二、公正原则在微观分配上的具体标准 三、公正原则与其他原则的冲突

一、公正及公正原则 公正：就是公平、正义。 医疗照顾中公正原则：是指基于正义与公道，以公平合理的处事态度来对待病人与有关的第三者。 第三者指的是家属及直接或间接受到影响的大众或其他病人。

宏观分配：是指如何将社会资源分配于各种不同公益事物上，并设定其优先顺序。 二、公正原则在卫生资源的分配 宏观分配：是指如何将社会资源分配于各种不同公益事物上，并设定其优先顺序。 微观分配：是指健康照顾提供者、医疗机构或其他机关机构，如何将稀少的资源分配给病人，并设定其分配的优先顺序。

二、公正原则在微观分配上的具体标准 回顾性原则：即依照个人的努力或功绩分配，但对于新生儿、小孩、有严重残障的成年人可能不公平。 前瞻性原则：即看他对社会潜在价值。这样幼者比老年有优势。 社会价值与需求经常改变，将使人在某一时期被认为没有社会价值，但在另一时期却被视为是极有价值者。 余年寿命原则：即看获得卫生资源后能活多长时间，但寿命又是由多因素控制的。 家庭角色原则：即家庭中依靠他生活的人数多的，将可能获得资源。 科研价值原则：即有科研价值的，为国家的科研能做出贡献的，将可能得到稀有资源。

临床工作中分配稀有资源的习惯 先来后到—排序法 不倾向于对因酗酒而造成肝病的人进行肝移植