第 五 节 脑 血 管 疾 病 李 春

重点掌握： 1、脑血管病的病因、临床分类 2、鉴别诊断 3、治疗原则 4、护理

一、概 述

概念： 由各种病因使脑血管发生病变而导致 脑功能缺损的一组疾病的总称。 常见病、多发病

（一）脑的血液供应 1、由两条颈内动脉和两条椎动脉供给 2、Willis环： 两侧大脑前动脉之间由前交通动脉、两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来，构成脑底动脉环。

（二）脑血液循环的生理和病理生理 1、脑血管具有自动调节功能。 2、脑血流量 与脑动脉的灌注压成正比， 与脑血管的阻力成反比。 平均动脉压-静脉压 血管壁、血液流变学、颅内压

（三）病因 1、脑血管病变： 2、血液成分改变： 3、血流动力学改变： 4、其他： 动脉粥样硬化（最多见） 动脉炎 动脉瘤 血管畸形 血小板减少 血粘度增高 血压波动（高血压、低血压） 心脏病

（四）危险因素 1、无法干预：年龄、性别、种族、遗传等 2、可以干预：高血压、心血管病、糖尿病、 TIA、高血脂、血液粘稠度增 高、避孕药、吸烟、酗酒、肥 胖、饮食因素等。

（五）三级预防 1、一级预防：发病前预防 2、二级预防：对TIA RIND早期诊断、治疗 3、三级预防: 脑卒中发生后

（六）临床分类 脑 缺血性：（1）短暂性脑缺血发作 血 （2）脑血栓形成 循 （3）脑栓塞 环 障 出血性：（1）脑出血 碍 （2）蛛网膜下腔出血 脑梗死

二、短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（小卒中） 指颈动脉或椎—基底动脉系统短暂性供血 不足，导致脑供血突然出现一过性局灶性神经 功能障碍。 1、短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍 2、持续时间短：持续5-30分钟后完全恢复， 最长不超过24小时。 3、可反复发作

一、病因与发病机制 主要病因：动脉硬化 1、微小血栓栓塞 2、脑血管痉挛 3、血粘稠度高

二、临床表现 （一）突然、短暂、局灶性神经功能缺失 1、颈动脉系统TIA 偏瘫、偏身麻木、感觉减退、视力障碍 2、椎-基底动脉系统TIA 眩晕、复视、饮水呛咳、言语不利、四肢无力等 （二）反复发作

三、诊断要点 病 史

四、处理原则 （一）病因治疗 （二）药物治疗： （三）外科治疗：

（二）药物治疗： 1、抗血小板聚集剂：潘生丁、阿司匹林 2、抗凝治疗：肝素、双香豆素、华法令 3、扩溶治疗：低分子右旋糖酐、706代血浆 4、扩血管治疗：钙通道阻滞剂: 尼莫地平 西比灵、脑益嗪 5、活血化淤中药：丹参、红花等

五、护理 健康指导（自学）

三、脑梗死 （缺血性脑卒中） 最常见：脑血栓形成、脑栓塞 主要原因： 供脑血液的颅内外血管闭塞而未及时建立有效的侧支循环。使局部脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，引起神经功能障碍。

脑 血 栓 形 成 供颅血管狭窄，在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断、缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的临床表现（偏瘫、失语）。

一、病因 1、脑动脉粥样硬化（最常见） 2、高血压（常与脑动脉硬化并存） 3、高血脂 常是脑动脉硬化的加重因素 4、糖尿病 5、脑动脉炎 6、其他：先天性血管畸形等

二、发病机制 颅内血管壁病变（基础） 血流缓慢（诱发因素） 胆固醇沉积 血管壁纤维增生、变硬 + 血小板及纤维素黏附、聚集、沉积 血 栓(颈内A.大脑中A最多见)

三、临床表现（主症：偏瘫、失语 ） 特点：多于安静休息时起病（清晨） 表现：眩晕、耳鸣、偏瘫（半身不遂）、吞咽 困难、失语 临床类型： （一）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND） （二）完全型 （三）进展型 （四）缓慢进展型

四、实验室及其他检查 1、CT（低密度区） 2、MRI 3、脑血管造影

五、治疗要点 （一）急性期治疗 （二）恢复期治疗

（一）急性期治疗 1、早期溶栓：6小时内 尿激酶、链激酶 2、调整血压：降压；升压：多巴胺、间羟胺 3、防止脑水肿：甘露醇、地米、速尿 4、抗凝治疗：进展型 5、血液稀释疗法：低分子左旋糖酐、706代血浆

6、血管扩张剂（有争议） 7、钙通道阻滞剂 8、高压氧舱治疗 9、抗血小板凝聚治疗 10、脑代谢活化剂：ATP 、CoA、细胞色素C 11、中医中药：丹参、川芎

（二）恢复期治疗 1、康复训练 2、预防再发生

脑 栓 塞

概 念： 　 脑血管被血流中所带的栓子（血流中异常的固体液体、气体）阻塞，而引起的急性脑血管病。

一、病因 （一）心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄 细菌性心内膜炎 心肌梗死 （二）非、、、：脂肪栓子和空气栓子 （三）来源不明性

二、临床表现 　1．发病年龄不一 　2．病情急骤（主要特征。无明显诱因，在 安静或活动时均可发病） 3、主要表现：偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉 障碍等或伴有短暂的意识障碍。 　4．栓子来源的原发病的表现（如心脏病）

三、治疗要点 （一）脑部病变：参见“脑血栓形成”。 （二）原发病：感染：抗炎治疗 适当手术治疗

四、脑出血

脑出血（脑溢血）： 指非外伤性大脑实质内的出血 病死率和致残率高

一、病因 1、高血压和动脉粥样硬化：（最常见） 2、颅内动脉瘤 3、脑动静脉畸形 4、其他：血液病、脑动脉炎

易患因素 1、急躁、紧张 2、吸烟、酗酒、食盐过多、肥胖 3、过劳（体力、脑力） 4、排便用力 5、剧烈运动

二、发病机制 与出血部位、出血量的多少有关 1、高血压使脑小动脉形成微动脉瘤（破裂） 2、………使小动脉痉挛（供血不足而缺氧坏 死出血） 3、脑动脉血管壁结构薄弱 4、大脑中动脉分支呈直角，压力高 （血压骤然升高时易出血）

三、临床表现 起病急（常于情绪激动、活动 时骤然发病） （一）一般症状 1、全脑症状: 2、局灶症状: 1）头痛 2）呕吐 3）意识障碍 4）去皮质强直与抽搐 5）呼吸与血压 6）体温： 7）颈项强直 偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍

（二）特殊部位出血症状 1、内囊部 三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 失语：

大脑髓质 投射纤维 【内囊 】 内囊分部 内囊前肢 内囊膝(部) 穹隆 是位于豆状核、尾状核和丘脑 之间的呈开口向外的“V”字形 的白质纤维板， 属投射纤维。 内囊后肢 内囊分部

2、桥脑出血（起病则出现昏迷） 一侧出血：交叉性瘫痪 双侧出血：瞳孔极度缩小，如“针尖样”， 高热，呼吸衰竭（预后很差 ）

3、小脑出血 以眩晕，头痛（后枕部），呕吐为首发症状， 共济失调，无明显瘫痪 4、脑室出血（原发性 继发性） 多数昏迷较深，高烧，去大脑强直，多汗, 瞳孔缩小，死亡率高。（预后差）

四、实验室及其他检查 1、白细胞：计数增高： 2、脑脊液：压力高、血性 3、CT ：可显示出血部位、血肿大小和形状等 4、 MR

五、处理原则 （一）一般处理： （二）对症治疗： （三）手术 1、静卧、保证呼吸道通畅 2、烦躁不安者，应用镇静、止痉 3、头部降温 1、调控血压：小剂量利血平、硫酸镁 2、控制脑水肿：脱水剂（甘露醇，山梨醇， 速尿，地塞米松） 3、止血凝血：止血敏、安洛血、抗血纤溶芳酸 4、维持水电酸碱平衡：

五、蛛网膜下腔出血

概念： 各种原因所致的出血，血液直接流入 蛛网膜下腔的总称。

一、病因 1、颅内动脉瘤（最主要） 2、动静脉血管畸形（主要） 3、高血压动脉硬化、血液病 （次要）

二、发病机制 自 学

三、临床表现 （一）发病前常有诱因 （二）特点 1、顽固性剧烈头痛 2、呕吐 3、脑膜刺激征 4、意识障碍（出血量多） 5、偏瘫、颅神经功能障碍（有时） 6、脑血管痉挛（致残和死亡的主要原因 ） 7、易复发 （三）血性脑脊液 确诊依据 主征

四、诊断要点 1、剧烈头痛 2、呕吐 3、明显脑膜刺激征 4、脑脊液检查呈血性。 5、CT检查 6、脑血管造影

五、处理原则 （一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）腰穿 （六）手术

五、处理原则 （一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）腰穿 （六）手术 绝对卧床4-6周

五、处理原则 （一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 6-氨基己酸、止血敏、止血芳酸 （7-14天） （四）解除血管痉挛 （五）腰穿 （六）手术 6-氨基己酸、止血敏、止血芳酸 （7-14天）

五、处理原则 （一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）腰穿 甘露醇+塞米松10毫克，快速静滴， （六）手术 甘露醇+塞米松10毫克，快速静滴， 每4～6小时1次

五、处理原则 （一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）腰穿 （六）手术 钙拮抗剂，如心痛定、尼莫地平 异丙肾、利多卡因

五、处理原则 （一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）腰穿 （六）手术 5-10ml,可缓解头痛、减少出血发生

六、脑出血和脑血栓的简易计量表 白天发病：1分 活动情况下发病：2分 头痛：4分 呕吐：4分 颈强：4分 意识障碍：4分 〉=11分为脑出血 〈=6分为脑血栓

七、出血性和缺血性疾病的鉴别 如教材

六、护 理

一、急性期 二、恢复期

一、急性期 1、生活护理 2、保持呼吸道通畅 3、观察病情 4、对症护理 5、心理护理 1）休息：环境;体位 出血者发病后48h内不搬动病人 加用床档 2）饮食 3）二便：导尿护理 4）口腔 5）皮肤：翻身特别注意保护头部 6）眼睛

一、急性期 1、生活护理 2、保持呼吸道通畅 3、观察病情 4、对症护理 5、心理护理 1）侧卧位或平卧头偏一侧 2）清除痰、呕吐物 3）翻身，拍背 4）吸痰 5）气管切开术

一、急性期 1、生活护理 2、保持呼吸道通畅 3、观察病情 4、对症护理 5、心理护理 每15～30分钟观察神志、瞳孔， 生命体征的变化

一、急性期 1、生活护理 2、保持呼吸道通畅 3、观察病情 4、对症护理 5、心理护理 1）瘫痪肢体：取功能位 2）头部降温

二、恢复期 1、协助生活自理 2、加强心理护理 3、功能锻炼及语言训练 4、出院指导 (1)合理饮食 (2)适当锻炼 (3) 坚持服药 (4)定期检查 (5)情绪乐观