第八章 生命体征的观察与护理

生命体征的观察与护理 体温的观察与护理 脉搏的观察与护理 血压的观察与护理 呼吸的观察与护理

（一）体温的观察与护理 体温的产生及生理调节 正常体温及其生理性变化 异常体温的观察与护理 体温的测量

体温的产生及生理调节 体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产生的能量，50%转为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外。 生理性调节：下丘脑 体温的调节 行为性调节：环境、感觉

正常体温及生理变化 部位 平均温度 口腔 直肠 腋窝 37.0°C 37.5°C 36.5°C 正常体温：健康人不同部位的平均温度 影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动、饮食等 部位 平均温度 口腔 直肠 腋窝 37.0°C 37.5°C 36.5°C

异常体温的观察与护理 体温过高 体温过低 定义 临床分度 护理 由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围 由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围 临床分度 低热：37.5-37.9℃ 中等热：38-38.9℃ 高热：39-40.9℃ 超高热：41℃ 轻度：32-35℃ 中度：30-32℃ 重度：30℃ 致死温度：23-25℃ 护理 1、收集资料 2、降温措施 3、饮食调养 4、保持清洁和舒适 5、密切观察病情变化 6、安全护理 7、心理护理 2、去除病因，给予保暖措施 3、密切观察病情 4、心理护理

体温过高 特点 主要表现 体温上升期 产热大于散热，体温升高 皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏不造，有时伴寒战。 方式：骤升和渐升 高热持续期 产热和散热在较高水平上趋于平衡 热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少 体温下降期 散热大于产热，体温恢复至正常 大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象

热型 常见热型 定 义 稽留热 体温持续高于正常，24小时波动不超过1℃ 驰张热 体温持续高于正常，24小时波动在1℃ 间歇热 定 义 稽留热 体温持续高于正常，24小时波动不超过1℃ 驰张热 体温持续高于正常，24小时波动在1℃ 间歇热 24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热 不规则热 发热无规律，持续时间不定

（二）脉搏的观察与护理 正常脉搏及其生理性变化 异常脉搏的观察与护理 脉搏的测量

正常脉搏及其生理性变化 脉搏的产生 脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩及动脉管壁的弹性这个因素。 正常脉率及生理变化 1、脉率：健康成人在安静的状态下脉率为60～100次/min。 2、脉律：正常脉搏是规则均匀的，间隔的时间、跳动的力量相等。 3、脉搏的强弱：正常时每搏的强弱应相等 4、动脉壁的情况：正常是直、光滑、柔软而有弹性

异常脉搏的观察 异常脉搏 分 类 脉率异常 缓脉、速脉 节律异常 间歇脉、脉搏短绌 强弱异常 洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉 动脉壁异常

异常脉搏的护理 休息与活动 给氧 准备好急救物品 密切观察病情 健康教育

（三）血压的观察与护理 正常血压及其生理性变化 异常血压的观察与护理 血压的测量

正常血压及其生理性变化 2、年龄 3、昼夜节律 4、运动 5、环境 6、体型 7、体位 8、情绪 9、个体差异 正常血压: 生理变化: 90mmHg≤收缩压≤139mmHg 60mmHg≤舒张压≤89mmHg 生理变化: 1、性别 2、年龄 3、昼夜节律 4、运动 5、环境 6、体型 7、体位 8、情绪 9、个体差异

异常血压的观察与护理 异常血压的护理 异常血压的观察 密切监测血压 观察病情 休息与活动 环境 情绪 饮食 健康教育 高血压：成人的收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg. 低血压：血压低于正常范围且有明显的血容是量不足的表现。常见于休克、大出血。 脉压异常：脉压增大多见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等；脉压减小多见于心包积液、缩窄性心包炎等 异常血压的护理 密切监测血压 观察病情 休息与活动 环境 情绪 饮食 健康教育

（四）呼吸的观察与护理 正常呼吸及其生理性变化 异常呼吸的观察与护理 呼吸的测量 促进呼吸功能的护理技术

正常呼吸及其生理性变化 正常呼吸 正常成人在安静状态下呼吸是自发的，节律规则，均匀无声且不费力，每分钟16～20次。通常女性胸式呼吸，男性和儿童多采用腹式呼吸 生理变化 1、年龄 2、性别 3、运动 4、情绪 5、其他：环境温度、海拔增加均导致呼吸加快。

异常呼吸的观察 异常呼吸 分 类 频率异常 呼吸过速、呼吸过慢 深度异常 呼吸过度、呼吸浅快 性质异常 节律异常 分 类 频率异常 呼吸过速、呼吸过慢 深度异常 呼吸过度、呼吸浅快 性质异常 节律异常 潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、叹气式呼吸 声音异常 蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸 形式异常 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强

异常呼吸的护理 评估患者目前的健康状况 适当的休息与活动 保持一定的营养与水分 吸氧 心理社会支持 健康教育

促进呼吸功能的技术 清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 氧气吸入疗法 痰标本、咽拭子标本的采集

清理呼吸道分泌物的方法 叩击与震颤: 体位引流: 有效咳嗽: 湿化和雾化： 吸痰：

氧吸入疗法

氧气吸入疗法 缺氧的分类和氧疗的作用 氧疗的指针 氧疗的种类 供氧的装置 氧疗的方法

缺氧的分类 低张性缺氧：由于吸入气体中氧分压过低；肺泡通气不足气体弥散障碍；静脉血分流入动脉而引起的缺氧。 血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变而引起的缺氧。 循环性缺氧：由于动脉血灌注不足、静脉回流障碍引起的缺氧。 组织性缺氧：由于组织细胞不能充分利用氧而导致障碍性的缺氧。

氧疗的指针 PaO2是反映缺氧的敏感指标,是决定是否给氧的重要依据。 范围 说明 正常值 80～100mmHg 轻度低氧血症 SaO2＞80% 若呼吸困难可给予低浓度的氧吸入 中度低氧血症 PaO2:30～50mmHg SaO2:60%～80% 需氧疗 重度低氧血症 PaO2＜30mmHg SaO2＜60% 氧疗绝对适应症

氧疗的种类 种类 吸氧量 适用症 低浓度氧疗 吸氧浓度低于40% 低氧血症伴二氧化碳潴留 中等浓度氧疗 吸氧40%～60% 明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者 高浓度氧疗 吸氧60%以上 单纯缺氧而无二氧化碳潴留 高压氧疗 2～3kg/cm压力给予100%氧吸入 一氧化碳中毒、气性坏疽

供氧的装置 氧气筒、氧气表装置 氧气枕 氧气管道化装置 高压氧舱

氧疗的方法 鼻导管法 鼻塞法 漏斗法 面罩法 氧气头罩法 氧气帐法 高压氧疗法

氧疗的副作用及预防 副作用 机制 预防 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物 干燥 眼晶状体后 纤维组织增生 呼吸抑制 长时间、高浓度的氧吸入可致肺实质改变 避免长时间高浓度氧吸入，定期监测血气分析 肺不张 呼吸道堵塞吸入高浓度氧后，氧气更易吸收，形成吸收性肺不张。 控制吸氧浓度，鼓励患者多翻身、经常更换体位，加强排痰。 呼吸道分泌物 干燥 持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气，支气管粘膜则因干燥气体的直接刺激而产生损害 加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入 眼晶状体后 纤维组织增生 与吸入氧的浓度、持续时间有关 维持吸氧浓度在40%以下，控制PaO2在100～120mmHg 呼吸抑制 低氧血症伴二氧化碳潴留的患者吸入高浓度的氧之后 低流量持续给氧，维持PaO2在60mmHg

痰标本的采集 【目的】检查痰内细胞、细菌、寄生虫等，观察其性质、颜色、气味、量以协助诊断某些呼吸疾病 【评估】患者一般情况，如年龄、文化、神志等以判断其合作程度；患者目前的病情与治疗情况 【计划】 1、目标/评价标准：患者能说出留痰的目的；患者能配合留痰并能说出注意事项 2、用物准备： 1）常规痰标本：痰盒 2）培养标本：无菌集痰器、漱口溶液200ml 3）24小时痰标本：容积约500ml的清洁广口集痰器 4）不能自行排痰的患者准备吸痰用物 【实施】

咽拭子标本的采集 目的：从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断、治疗和护理 评估： 计划 实施 （1）患者的一般情况，以判断其合作程度 （2）患者目前的病情与治疗情况 （3）进食时间 计划 （1）目标/评价标准 1）患者能说出咽拭子标本采集的目的 2）患者能配合留取咽拭子标本并能说出注意事项。 实施

小结 通过本章节学习，熟练掌握生命体征的观察、测量、记录方法。掌握吸氧、吸痰的正确方法，并能正确采集痰标本及咽拭子标本。

思考题 1.作为护士应如何为昏迷病员测体温？为心脏病员测脉搏？为呼吸微弱病人测呼吸？为偏瘫病员测因压？ 1.作为护士应如何为昏迷病员测体温？为心脏病员测脉搏？为呼吸微弱病人测呼吸？为偏瘫病员测因压？  2.何谓潮式呼吸？并解释其发生的机理？