宫颈锥切术后切缘阳性 的临床处理 首都医科大学附属复兴医院 赖爱鸾 3/21/2017

前言 3/21/2017

人乳头状病毒（HPV) 3/21/2017

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN) 3/21/2017

前言 3/21/2017

宫颈锥切术 宫颈锥切术(包括冷刀锥切和LEEP)与宫颈活检术相比具有以下优势： 1 较全面地诊断，360度活检，包括宫颈外方及颈管内组织 2 切除宫颈病变：对宫颈病变进行局灶切除 3 保留子宫 3/21/2017

宫颈锥切术 宫颈环形电切（Ｌｅｅｐ） 优势：操作简单易于掌握，损伤小、手术时间短 诊断和治疗一次进行，年轻医师既可实施。 缺点：但由于烧 灼及热损失可影响１９％～３８％病例边 缘的病理诊 断 冷刀锥切（CKC） 优势：无灼伤及热损伤且切除病变较完全 不影响病理结果的最佳诊断与治疗方法。 缺点：CKC往往切除范围较大，易出血 需要具有一定临床经验大夫实施 3/21/2017

C I N 的处理原则 3/21/2017

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宫颈锥切术方法 锥切方法：是以宫颈外口作为圆锥的底，将部分宫颈管和宫颈组织锥形切除。宫颈的鳞柱交界区是肿瘤的好发部位，该区柱状上皮细胞在化生过程中，对致癌因素比较敏感，易受影响而发生恶变。 为防止病变残留，应选择适当的锥切范围，切除宽度应在病灶外0.5cm—1.0cm，锥体高度进入颈管2.0～2.5cm，要将鳞柱交界同时切除。 3/21/2017

宫颈锥切术 目前宫颈锥切术是治疗宫颈病变最常见的术式。 然术后宫颈切缘阳性是困扰临床医师的—个难题。 文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。

宫颈锥切术 CIN，尤其是高级别的病变，病灶呈跳跃性和多中心性发生，沿宫颈和阴道垂直发展 即使切缘阴性，在随后切除的子宫标本中2％～10％仍可有病变存在。 碘试验、醋酸试验及阴道镜等有助于判断宫颈表面病变及其范围，但无法了解颈管内情况 锥切不是切除全部宫颈组织，故切缘阳性和病灶残留实属难免 3/21/2017

切缘阳性的定义 宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离<1 mm”定义为切缘阳性。 标本宫颈管侧可见病灶为内缘阳性。 在宫颈标本外缘可见病变为外切缘阳性。 3/21/2017

一、切缘阳性的临床意义 3/21/2017

切缘阳性的意义及相关因素 宫颈锥切后切缘阳性者，累及内外口切缘情况与处理和预后有关。 Reich等对390例因宫颈CINlⅡ 行冷刀锥切患者平均随诊39年显示：内外口均受累者复发率高于其中之一受累者(52％VS 17％)，应重视内切缘阳性 切缘阳性与病变残存、复发、持续或进展的关系尚不一致，部分学者认为切缘受累是病变持续或复发的预测因素 3/21/2017

切缘阳性的意义及相关因素 Ghaem—Maghami等对全世界1966---2007 年间的66个研究结果进行荟萃分析，宫颈锥切术35 109 例，8091例切缘（+），阳性率17．9％。阴性率2．5％，切缘 阳性者术后再发生宫颈病变的相对危险度是切缘阴 性妇女的5．47倍，发生CIN II及以上病变的相对危 险度为6．09。 Ghaem—maghami S，Sagi S，Majeed G，et a1．Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment failure：a meta-analysis[J]．Lancet Oncol，2007，8(1 1)：985—993 3/21/2017

切缘阳性的意义及相关因素 Alonso对 CIN Ⅱ-Ⅲ的患者行宫颈锥切术后随访， 边缘（+）阳性的病灶残留或复发率36.4%。而切缘阴性 （-）的对应值为11.9%，（P<0.001)。 何善阳等发现切缘阳性患者病变残留或复发率（40.0%）而切缘阴性患者为13.0%。 复习文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。切缘阳性者60％一82％有残存病灶，而切缘阴性者仅8％一24％ 何善阳等，中国肿瘤临床2011年第38卷第15期 3/21/2017

切缘阳性的意义及相关因素 宫颈病变程度：切缘阳性者．病变残留率与病变的严重程度相关，CINllI为19％，早浸癌为53．6％，差异有统计学意义，病变重，残留率高。 宫颈HSIL后具有病变残余率和复发率高的特点，且易发生宫颈癌，HSIL经手术治疗后病变残余率或复发率高达5%～25%，宫颈癌的发生率较正常人群高5倍之多 颈管切缘阳性：当颈管切缘阳性时病变残留率可达53．1％，单纯宫颈切缘阳性者为11．8％ 3/21/2017

切缘阳性的意义及相关因素 术后持续HPV感染：90％以上的高级别病变伴有高危型HPV感染 锥切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮而消灭HPV。锥切术后6月合并HPV感染有46％一73％的复发或病灶残留。如锥切术后HPV阴性，则残留病灶的风险可以忽略 年龄因素：25岁患者的LSIL行 锥切术后子宫的残留病变率约20％，40岁时升至30％。25岁患者的HSIL行锥切术后子宫残留病变率约25％，40岁时升至38％；年龄增加，子宫残留病变率约增加 3/21/2017

切缘阳性的意义及相关因素 绝经因素： 绝经期宫颈萎缩、体积缩小，宫颈转化区移至宫颈内口，有时病变范围累及宫颈全唇甚至阴道穹隆部、宫颈外观光滑造成外观正常假象，影响手术切缘的确定。 3/21/2017

切缘阳性的意义及相关因素 切缘阴性并不能保证病灶完全切除 但至少50％的切缘阳性者在随访中并无病灶的持续存在或复发，原因： (1)Leep和激光治疗时产生的热效应 (2)局部损伤后激活免疫杀伤作用 (3)创伤愈合过程中因为炎症反应而触发的免疫效应 (4)阴道酸性环境有利于宫颈上皮的更新 3/21/2017

切缘阳性的意义及相关因素 评价锥切标本切缘准确性因素： 病理医生的诊断水平 锥切术者的技术 热损伤掩盖了切缘病灶 因组织标本切片的角度问题造成了假阳性切缘等 宫颈锥切术实施的难易程度 患者宫颈的体积、肉眼病变累及宫颈的范围有关 3/21/2017

二 宫颈锥切术后切缘阳性的 临床处理

切缘阳性的意义及相关因素 随着LEEP与CKC的广泛应用，发现部分CIN术后病理级别升高或切缘阳性，临床面临再次临床处理的问题 宫颈切缘状态是判定预 后的一个重要的因素，同时也是再行处理的指 征。 美国阴道镜宫颈病理学会(ASCCP)推荐对阴道镜检查满意的CIN II／III采用可以保留生育功能的宫颈锥切术，治疗失败率在1％--25％之间， 复发多在治疗后两年内，CINIII复发更常见，术后20年仍有发生浸润性宫颈癌的危险 3/21/2017

切缘阳性的处理 综合国内外学者的意见建议，处理原则如下 1 知情告知：告知观察与进一步治疗的相对危险，沟通十分重要 1 知情告知：告知观察与进一步治疗的相对危险，沟通十分重要 2 根据患者的生育要求、 年龄、个人意愿，以及其他因素，临床处理应个体化。 3 选择进一步治疗者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次官颈切除术的病例可采用子宫全切术。 3/21/2017

切缘阳性的处理 知情告知 个体化处理 切缘阳性的处理 权衡利弊 随访条件 3/21/2017

切缘阳性的处理 美国阴道镜与宫颈病理协会(American So- ciety for Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP)指南及美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南均指 出： 初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方 式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除 或全子宫切除 3/21/2017

切缘阳性的处理—随访 随访：CIN患者保留子宫后，即使严密随 访，宫颈浸润癌的风险仍是正常人群的5 倍 Bekkers报道切缘阳性者60％一82％有残存病灶，而切缘阴性者仅8％一24％ 何善对118例CIN宫颈锥切后患者随访2年发现，病变残余率和复 发率为15.2%。切缘 阳性患者病变残留或复发率（40.0%）较阴性患者发 生率13.0%（14/108）明显升高， 切缘阳性患者术后必须密切随访 中国肿瘤临床 2011年第38卷第15期 3/21/2017

锥切术后切缘阳性—随访 美国阴道镜和 宫颈病理学协会（ASCCP）对宫颈病变锥切术后建议每隔3～6 个月进行阴道镜和细胞学检查随访达5年，以防病变 残余或复发 3/21/2017

切缘阳性的处理—随访 锥切术后第一年的复发率最高，70％的复发出现在术后的两年内。 复发能持续至术后的5年，5年后复发率较低。 因此，无论患者的年龄、病变程度、以及切缘状态，均建议严密随诊5年以上。 3/21/2017

锥切术后随访 锥切阳性随访 第一年 3月一次 异常 正常 第二年 6月一次 再次手术 术后5年 一年一次 长期 3/21/2017

切缘阳性的处理—HPV检测 HR-HPV检测：是诊断宫颈HSIL锥切术后 病变残留或复发重要的早期敏感指标。高危型HPV的持续感染是CIN和宫颈癌发生的必要因素，99％的患者可检测到一种或多种HR—HPV的感染，术后6个月HR-HPV仍（+），其病 变残余或复发性极大，需密切监测。 CIN锥切前病毒负荷量高，预示着术后CIN的残留／复发可能。HPV负荷量高则复发风险随之增高。可以采取HPV分型与HC2联合检测 3/21/2017

切缘阳性的处理 TCT：作为一种术后病变残留或复发的监测手段，行TCT时应在注重对颈管的搔刮，及时发现异常细胞 3/21/2017

宫颈活检与阴道镜：对于TCT异常及HPV持续阳性者，及时行阴道镜检查及活检.及时发现宫颈病变 注意：既往内切缘阳性及高级别病变，应注对重颈管搔刮及EEC检测 3/21/2017

CINⅢ的处理 3/21/2017

切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术 据报道有22.0%～28.9%的患者在随访中病变持续存在或 复发或进展为浸润性宫颈癌。 在病灶切净的患者中，约3%在随访中发现高级别宫颈病变的复发或进展为浸润性宫颈癌。 初次锥切后切缘阳性的患者和随访中发现复发的患者可行再次手术治疗。 3/21/2017

切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术 年轻患者，在锥切后切缘阳性患者，可再次锥切 理由： 明确有无 病变残留 去除大多数患者的残留病变， 保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗 方案。 3/21/2017

切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术 满足以下条 件的患者可行再次锥切术： 1 宫颈初次锥切后 切缘阳性或术后复发的患者 2 患者年龄较轻， 有保留子宫的意愿和(或)生育的要求，对 宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按定 期随访。 3 宫颈病变期别在 CIN1~ I a1期患者 4 随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术治疗 3/21/2017

切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术 再次锥切注意事项： 短 期内行第二次宫颈手术，感染的危险 性增高，术后发烧常见，加强患者健康卫生教育。 锥切后切除宫颈组织过多，致宫颈机能不全，造成不良妊娠结 局，如早产、胎膜早破等，术前充分告知 锥切可致宫颈粘连，经血不畅，闭经 由于宫颈组织少，增加手术难度，术中出血及术后出血 再次锥切后仍然存在切缘阳性、病灶残留或病变复发 再次锥切术后患者继续密切随访 3/21/2017

无随访条件或不愿定期随访的患者、 对上皮内瘤变过度忧虑的患者 切缘阳性的处理—子宫全切术 对绝经后妇女 年龄较大，无生育 要求，希望切除子宫患者 无随访条件或不愿定期随访的患者、 对上皮内瘤变过度忧虑的患者 残留宫颈组 织过少、实施再次锥切困难的患者。 3/21/2017

切缘阳性的处理—子宫全切术 子宫切除为根治性治疗方法，是目前治疗初次手术失败(切缘阳性)或复发患者的主要手段，但患者丧失生育能力 适应症 1 锥切切缘为CINⅢ者，不易行再次宫颈切除术的病例 2 有其他手术指征或无生育要求的病人可施行子宫切除术 3 对绝经后妇女 4 年龄较大，无生育 要求，希望切除子宫患者 5 无随访条件或不愿定期随访、 对宫颈病变过度忧虑者 6 残留宫颈组 织过少、实施再次锥切困难的患者。 3/21/2017

切缘阳性的处理—不补充手术 有作者认为切缘CINⅢ病灶可自行消退，主张密切随诊，无需再次手术 对切缘为 CINⅡ、CIN I的患者多数作者认为可通过细胞学阴道镜随访进行病情监测，无需补充手术。 对切缘CINⅢ且强烈要求生育者可不补充手术，但需密切随访，随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术治疗，以减少复发或进展为宫颈浸润癌。 刘燕等 实用妇产科杂志2008年4月第24卷第4 3/21/2017

切缘阳性的处理—高级别病变及微小浸润癌 有报道CIN和MIC患者锥切后接受全子宫切除或重复锥切中，有38．3％～57．1％的宫颈残余病灶 !

切缘阳性的处理—微小浸润癌 切缘阳性的微小浸润癌：应行再锥切评估疾病严重程度来指导下一步治疗。尤其对有保留子宫要求的患者。 微小浸润 癌切缘无生育要求可直接行单纯 全子宫切除 对于HPV阳性，高负荷量，切缘阳性的微小侵润癌亦可按宫颈癌I B期处理，伴阴道上皮内瘤样病 变者应切除部分阴道。 锥切病理为浸润癌患者应按浸润 癌规范化治疗。 期待大规模的前瞻性研究。 3/21/2017

谢谢聆听

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阳性处理 对此，我们认为对于切缘C矾Ⅲ且强烈 要求生育者可不补充手术，但需密切随访；如随访宫颈 细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术治 疗，以减少复发或进展为宫颈浸润癌。对切缘为 c玳Ⅱ、C矾I的患者多数作者认为可通过细胞学阴道 镜随访进行病情监测，无需补充手术 3/21/2017

3．3宫颈CKC治疗CINⅢ后切缘阴性的处理CKC 近年来，HPV-DNA检测在CIN的病情检测中起着愈来愈重要的作用。因此，在切缘阳性患者的术后病情检测中结合HPV—DNA检测可提高对病灶复发的预警性，为治疗决策提供有价值的参考【8．9J。 3．3宫颈CKC治疗CINⅢ后切缘阴性的处理CKC ．是治疗CINⅢ的根治性方法。Milo!jkovic等MJ报道CKC治疗CINⅢ后切缘阴性率可达到95．9％，本组中切缘阴性294例(93．0％)。多数学者主张宫颈CKC后切缘 阴性患者可以不再进一步治疗Hj， 。本组中294例切缘 阴性患者CKC术后随访l一1cr7个月，其中288例(98．1％)无复发，6例(1．9％)复发。复发病例分别为c烈Ⅲ2例，CINⅡl例，C矾I 3例。对于复发病灶的处理，目前尚缺乏统一标准。 3/21/2017

阳性处理 ，虽Leep切缘阴性，但有上 述病理发现时应提高警惕，密切监测，因为颈管切缘 阳性者，其颈管深处存在更严重病变的可能性大，而 假腺形成、病灶呈球根形生长、有中心性坏死是残留 严重病变和今后复发的病理高危因素，应积极处 理【2I。但持不同意见的学者认为，宫颈锥切切缘阳 性不是再次手术的指征，只要能密切随访，切缘阳性 的CIN 111是可以保守治疗的 3/21/2017

HPV DNA的持续存在，比细胞学和切缘阳性预测治 疗成败的准确性更高，阴性预测值100％，阳性预测 15,17]，锥切术后高危 HPV DNA的持续存在，比细胞学和切缘阳性预测治 疗成败的准确性更高，阴性预测值100％，阳性预测 值31％，敏感性81％，特异性72％【14，15,18]，尤其 在锥切术后进行巴氏涂片和阴道镜检查困难时更具 优势 。在切缘阳性患者，如治疗后HPV阴性，则 残留病灶的风险可以忽略，而HPv持续阳性有 46％一73％的复发或病灶残留，提示HPv检测可作 为预测那些治疗后将会复发的CIN残留病灶的标 记物[15，1 9| 3/21/2017

出：初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方 式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除 或全子宫切除；锥切后复发患者可选择宫颈病 ASCCP指南均指 出：初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方 式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除 或全子宫切除；锥切后复发患者可选择宫颈病 变诊断性切除或全子宫切除 。满足以下条 件的患者方可行再次锥切术：宫颈初次锥切后 切缘阳性或术后复发的患者，患者年龄较轻， 有保留子宫的意愿和(或)生育的要求，能够对 宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按要求完成定 期随访 3/21/2017

病变残留，又可去除大多数患者的残留病变， 并保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗 方案。 由于再次锥切既能明确有无 病变残留，又可去除大多数患者的残留病变， 并保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗 方案。 3/21/2017

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