第十单元 妇科患者护理计划的制定 妇科检查 母婴护理教研室 张凤云

主要内容 护理评估 健康史采集方法 健康史采集内容 全身检查 腹部检查 盆腔检查 心理社会评估 辅助检查 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价

护理评估 （一）健康史采集方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。 2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。

护理评估 （二）健康史采集内容 1.一般项目 2.主诉 常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙 痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。 3.现病史

护理评估 （二）健康史采集内容 4.月经史 询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经年龄。例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持续3～5日，末次月经2014年6月10日，可记录为： 3～5 12 2014.6.10。 28～30

护理评估 （二）健康史采集内容 5.婚育史 6.既往史 7.个人史 8.家族史 可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。

护理评估 （三）身体状况评估 1.全身检查 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。

护理评估 2．腹部检查 （1）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、 静脉曲张等。 （2）触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、 脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。 （3）叩诊： 有无移动性浊音。 （4）听诊： 听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听 胎心音。

护理评估 3.盆腔检查 （1）护理配合与注意事项 热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。 准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。 检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。 月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。

护理评估 每检查1人，更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 无性生活妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。 男医生检查需女护士在场，以免不必要的误会。

护理评估 （2）检查顺序与方法 1）外阴检查 观察外阴表面情 况；然后分开小阴唇， 观察阴道前庭部情况； 最后让病人向下屏气， 观察有无阴道前后壁 膨出、子宫脱垂及尿失禁等。

护理评估 2）阴道窥器检查 将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，左手食指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈 。 （1）观察宫颈（2）观察阴道

护理评估 3）双合诊 检查者一手食指 和中指伸入阴道内， 另一手放在腹部配合 检查,为双合诊检查。 目的：扪清阴道、宫 颈、宫体、输卵管、 卵巢、宫旁结缔组织、 子宫韧带以及盆腔内 壁情况。

护理评估 4）三合诊 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。 将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。

护理评估 5）直肠-腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。

护理评估 （3）记录 外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等

护理评估 子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。 附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。

护理评估 （四）心理-社会状况评估 1.评估病人对健康问题及医院环境的感知：了解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。

护理评估 2.评估病人对疾病的反应：评估病人患病前及患病后的反应，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遇到的困难。 3.观察病人的精神心理状态：注意病人的定向力、注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止、沟通交流能力等有无变化。

护理评估 （五）辅助检查 常作血、尿、便三大常规检查，相关的实验室检查及相应的物理检查如B超、X线、内窥镜等。

护理诊断 护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。 确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。

护理目标 1.概念 护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。

护理目标 2.护理目标分为 （1）长期目标或远期目标：是指在数周或数月能够达到的目标，常用于妇科出院病人、慢性炎症病人和手术后康复病人。 （2）短期目标或近期目标：是指在1周或1日甚至更短时间能够达到的目标，常用于病情变化较快或短期住院的妇科病人。

护理措施 1.概念 护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。

护理措施 2.内容 （1）依赖性护理措施：即护士执行医嘱完成的护理活动。 （2）协作性护理措施：是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。 （3）独立性护理措施：是指护士运用自己的护理知识和技能独立提出和采取的措施。

护理评价 1.概念 护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。

护理评价 2.种类 （1）停止：如目标完全实现，相应的护理目标可 以同时停止。 （2）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形 进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措 施中不恰当的地方进行修改。 （3）排除：经过分析，排除已经不存在的护理诊 断。 （4）增加：对于评价过程中新发现的护理诊断， 应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。

思考题 思考题 1.简述盆腔检查前的护理配合要点。 2.盆腔检查方法有哪几种？简述双合诊检查 的目的。 3.简述妇科常用特殊检查的护理配合要点。

谢谢！