与非精神科医生交流 综合医院的心理卫生问题 胜利 北京大学精神卫生研究所 （北京大学第六医院）

背景 综合医院对心理卫生问题的意识提高 精神病学向医学回归

既往经验教训 各科医生对心理问题不敏感 各科医生不处理心理问题 培训针对精神科知识 注重改变对心理问题的态度 以识别率和处方量评价效果

效果 孬

问题出在哪里？ 其他科医生工作节奏快 对精神科的思路不适应 精神科工作风格特殊（理解的非唯一性） 基本假设有没有问题？

既往基本假设 各科医生对心理问题不敏感？ 各科医生不处理心理问题？

精神科目前的知识 从框架到内容 适合综合医院么？ 问题出在哪里？ 精神科目前的知识 从框架到内容 适合综合医院么？

“由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一个人要根据云彩的形状给它们分类一样。” L. Wittgenstein (Philosophical Investigations vol. II) Moving from this general background to the more specific set of ideas about the nosology of psychoses, it is not difficult to see why Kraepelin’s work retains a good deal of its relevance today. Although research technologies in psychiatry today are light years more advanced than the techniques available earlier this century, the overall increment of positive knowledge about the nature and causes of the major psychoses has only been modest, and many of the conceptual issues confronting research today retain a striking continuity with the debate earlier this century which was triggered by Kraepelin’s nosology: Are the major forms of schizophrenic and affective illnesses true disease entities? Can disease entities be delineated reliably by clinical symptoms and signs? Are clinical diagnostic categories useful as points of departure in aetiological research? The relevance of these questions is highlighted by the fact that much of the present research, involving huge investment of resources and time, is predicated on affirmative answers to these questions.

焦虑谱系障碍 慢性弥散——泛化的焦虑（广泛性焦虑） 发作性——panic attacks——panic disorder 特殊情境，造成回避——恐惧症（phobia） 人际——social anxiety/phobia【日】赤面 身体——hypochondria（疑病） 与强迫结盟——OCD（邯郸学步） 创伤后迟发应激障碍（焦虑反应）——PTSD 急性应激反应 适应障碍——以焦虑症状为主

应激（stress） 异乎寻常的、威胁生命安全和人的整体性事件 急性应激障碍（ASD） 起病急，事件发生后即刻出现，至多几分钟 一般48小时或几天消退 表现多样，如茫然麻木、恐惧、愤怒、退缩 创伤后应激障碍（PTSD） 起病距离事件有一定时间延迟，一般6个月内 表现特点：闯入（闪回）、警觉性增高、退缩回避

PTSD

PTSD

生物学发现

生物学发现

适应 适应障碍： 明显的生活变动发生1个月内出现 一般持续不超过6个月（慢性情绪消沉例外） 表现： 短暂轻度消沉、紧张惶恐、混合、其他情绪紊乱（如愤怒） 品行障碍、品行与情绪障碍混合（青少年）

其他情况下的“局限性焦虑” 睡眠障碍 进食障碍 性功能障碍 性心理障碍 人格障碍（冲动控制障碍） 做作性障碍

其他情况下的“焦虑” 抑郁与焦虑（从等级诊断到平行谱系） 慢性疼痛障碍与焦虑 精神病性障碍伴有的焦虑症状或反应 酒精或其他精神活性物质（包括精神药物）所致的焦虑症状 躯体疾病（甲亢、血糖）直接导致的焦虑症状 脑器质性疾病导致的焦虑

抑郁综合征的临床归类 抑郁障碍（F3）复发性抑郁，双相，心绪不良 (dysthymia) 脑器质疾病导致（F0）脑血管病后抑郁

“由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一个人要根据云彩的形状给它们分类一样。” L. Wittgenstein (Philosophical Investigations vol. II) Moving from this general background to the more specific set of ideas about the nosology of psychoses, it is not difficult to see why Kraepelin’s work retains a good deal of its relevance today. Although research technologies in psychiatry today are light years more advanced than the techniques available earlier this century, the overall increment of positive knowledge about the nature and causes of the major psychoses has only been modest, and many of the conceptual issues confronting research today retain a striking continuity with the debate earlier this century which was triggered by Kraepelin’s nosology: Are the major forms of schizophrenic and affective illnesses true disease entities? Can disease entities be delineated reliably by clinical symptoms and signs? Are clinical diagnostic categories useful as points of departure in aetiological research? The relevance of these questions is highlighted by the fact that much of the present research, involving huge investment of resources and time, is predicated on affirmative answers to these questions.

精神科的诊断标准是怎么来的？ 根据历史，是出于卫生统计需要而不是临床工作需要 今天，官方诊断系统更多是社会需要而不是医疗需要

分类策略 类　别 维　度 原　型

类别法 还是 维度法？ 类别模式 = 严防死守医学诊断 优势： 在信息不全的情况下容易使用 将看上去散漫的元素整合成一个单一的、协调的构造 劣势： 鼓励用“分立实体”的观点看待精神障碍

类别法 还是 维度法？ 维度法模型 = 不必去配合预先制定的固定模式 优势： 劣势： 在不同形式的障碍间清楚明白地引入量变和逐级渐变 取消了共病的这个人为问题 能够诊断“阈下”的心境障碍 劣势： 在维度的性质和数目上缺乏一致意见 对于日常临床工作来说过于烦琐复杂

原型：定义 各类别的核心倾向；“知觉突显” (Rosch, 1973) 理论上的理想：“没有真实的人能够完美地满足理论原型，相反，不同人不同程度地接近原型。” (Horowitz et al., 1981) “通过相互关联的特征来定义原型，而不是必须满足定义中所有的特征。” (Hempel, 1965)

在精神病学领域应用原型方法 精神科障碍“难以避免地带有模糊的结构” (Cantor & Genero, 1986) 在模糊的类别中适合度的连续谱 杂交模式：级别-定量方法（将定量的维度附加于分立的类别之上）

方式 故事的，而非症状的 情境的，而非条文的

故事1 　　　马先生，中年，一段时间以来总感到容易疲劳，注意不集中，看书十几分钟就容易累，看电视时间长点儿，也感到疲乏和心烦，干家务活也是这样；只有看他喜欢的足球比赛好些，但“看完了也累”。工作还能完成，用他自己的话说“还行吧”，只是自己觉得不如以前头脑灵活、办事利落。上面说的疲乏感休息也很难消除，晚上入睡慢，老不由自主想白天的事甚至很早以前的事，睡眠不实。总体而言早上精神略微好些，熬到午后就差多了。自觉记性不如以前，心里乱，好忘事。脾气也大了，容易急躁甚至因小事冲家里人发火，有时觉得家人都不理解自己，特别委屈。和家人一起出去玩儿，本来想得好好的，一去没多会儿就累了、烦了。家人反映他瞎紧张，没有游玩的气氛，跟赶任务似的。他自己也觉得买门票、安排午餐都成了负担。 　　　由于经常有头痛、腰痛，腹胀不舒服……，在医院不同科室都检查过，没有发现能够明确解释目前症状的疾病。就这么时好时坏。

故事2 　　　李女士，40岁，最近一段变得胆儿小了，什么都担心，孩子放学晚了一点儿，担心出车祸；孩子回来了，又觉得老在家里上网对身体不好，担心上瘾，反正总能找出担心的地方来。平时没事在家里也坐立不安，还冒虚汗，心慌手抖，还老要小便，每次也尿不出来多少。看电视不能看刺激的节目，比如武打的，看了受刺激，心慌胸闷喘不上来气；闹哄哄的综艺节目也不行。家里有人陪着好些，可人多嫌闹，没人儿又害怕。晚上睡得不实，老做噩梦，有时吓醒，一身汗，好像自己做了什么亏心事被人追似的。 　　　身体有点儿不舒服，老往要命的病上想。心慌上心内科，冒汗看中医科，消化不好老打嗝又担心得了胃癌，上消化科，腰痛觉得是腰间盘突出，到骨科查了，医生说有些退化表现，但没有压迫神经。别的情况也差不多，没有发现“病根儿”在哪儿。听同事说是更年期，可月经还正常，妇科检查也没有说激素水平下降需要补充。最后被扣上植物神经功能紊乱。用丈夫的话说，就是：心慌意乱，寝食不安。

故事3 　　　老范，最近很烦，总也打不起精神，觉得什么都没有意思。话也少了，总呆坐着发愁，要么就躺着。干点儿什么都觉得累，没力气。家里人劝他出去散散心，好不容易鼓起勇气去看看平时喜欢的下棋，可是觉得自己跟不上人家的思路，光难受，平时看下棋的乐趣一点儿都没有了。回家来更难过了，有时忍不住掉泪，觉得过得特别苦，跟陷入深渊似的。熬到晚上心情似乎好些了，也能和家里人说说话了。最盼着赶紧入睡，可是凌晨天还没大亮就醒了，眼睁睁等着度日如年的又一天。 　　　老范还吃不下饭，便秘，胸闷，一个月瘦了10多斤。去医院检查了，没说清是什么病，他觉得自己可能得了治不了的绝症，家里人和医生都没有跟自己说实话。

综合征的诊断等级 偏执和其它精神病性综合征 情感综合征(心境障碍) 神经症性综合征 焦虑综合征 神经衰弱综合征 脑器质性综合征 急性或亚急性谵妄 慢性记忆/智能/人格改变 偏执和其它精神病性综合征 情感综合征(心境障碍) 神经症性综合征 焦虑综合征 神经衰弱综合征

改变假设 大部分人对心理问题有相当敏感性，医生也不例外，而且要好些 每个人都有自己应对心理不健康情境的方法，未来的具有统一专业风格的处理模式要建立在大部分人应对优势的基础之上 药理学知识不是难点，难点在增加患者的依从性

具体做法 病例示教与讨论 病例实习与交流 教学录象与角色扮演

目标 谵妄综合征 心理-生理紊乱（伴/不伴躯体疾病） 神经症以躯体主诉出现在综合医院 真正的抑郁症 与通科医生共同摸索出一套模式病例 （不同性质的模式病例各1-2例） 谵妄综合征 心理-生理紊乱（伴/不伴躯体疾病） 神经症以躯体主诉出现在综合医院 真正的抑郁症 其他典型的医疗情境问题（如知情同意、交代病情）

双心门诊所需要的知识和临床技能 内科基本功和鉴别诊断技能（略） 和患者交代病情时，解释恰如其分，既不漏掉可能的躯体疾病（检查结果未明时），也不过分或提前造成不必要的紧张气氛，对检查和治疗的使用适应证准确，严格把握。这样可以避免造成医源性问题

精神科晤谈 psychiatric interview 内科病史采集+躯体检查 叙述-症状-疾病实体 采取“求真”原则 精神科晤谈 叙述-症状-感受与解释-应对行为 采取“比照”原则 （不可取）

举例 绿色通道通向…… “爱心工程”的例子

精神科晤谈格式—ATM TABCA Appearence Talk Mood Thought content Anormal perception Belief (illness belief) Cognitive Appraisal of illness Making Sense of Psychiatric Cases

精神科的归类 内科 叙述-症状-疾病实体 病理学/ 病理生理学 因果论： 单因素-多因素 生物学因素-健康行为 精神科 叙述-症状-生活 精神病理学 （现象-有意义的联系） 因果论 目的论（意义）

治疗困境的基础 诊断分类（逻辑分类 v.s. 汇类） 病理基础（狭义的病理学） （生物-心理-社会交互作用模式） 精神病理学

诊疗之初 建立治疗关系 澄清患者体验

建立治疗关系 最牢固的基石——真诚（MR、Sch） 处理自己的情绪反应 一般情绪反应 特殊的反应模式（痛点/“情结”） empathic understanding

澄清患者体验 学术基础——现象的精神病理学 操作基础——倾听、观察、澄清、描述是需要学习的（《闰土》） 容易出现干扰——我们原本的认识和理解

基本的归类和模糊处的判别 明确生物学因素导致的（脑器质性，中毒/ 戒断，其他医学状况） 功能性精神病（异常体验） 三大类 明确生物学因素导致的（脑器质性，中毒/ 戒断，其他医学状况） 功能性精神病（异常体验） 生-心-群 交互作用下形成的 动物模型-生物学治疗的局限性 一般心理困扰与焦虑、抑郁的区别

诊断与决策 疾病诊断与护理诊断…… 分清主次，抓住重点 诊断与治疗的关系

治疗决策相关问题 重视既往治疗史 治疗指南的作用 循证医学证据 心理治疗与生物学治疗

治疗的维持和观察 准备迎接书上有的和没有的变化 “合理”的与“不合理”的 识别事件报告背后的情绪因素——事-情

患者自主性与治疗模式 家长模式（教师-学生模式） 平等互动模式 专业助手模式（师爷） 多专业团队合作

精神科处理 通过前面对精神科归类的介绍，读者已经能够体会到精神科看问题的角度更多样。之所以形成这种局面，是精神障碍的复杂性造成的，可以说是“时事所迫”。 精神障碍是整个人的疾病状态，与个体和外界的互动（个性、期望、应对模式、感受）有密切关系，与个体所处的人文环境（如家庭、职业环境）有密切关系，因此难免复杂。

精神科处理 治疗并不单纯是诊断驱策的（diagnosis driven），这与内科疾病的处理很不相同，医生们往往不习惯。 即使是药物治疗，也往往不是简单的疗程多长时间问题。而要视患者症状下面涌动的心理生活情况而定。

精神科处理 另一方面，即使不算专门的心理治疗，医患互动也是最宝贵的资源，是帮助患者选择治疗，在治疗过程中纠正患者非建设性应对的有效手段。 有兴趣的读者可以参考《精神科住院医师培训手册》中的第六章“如何制定治疗方案” 医患关系互动中的问题，可以参考最新译著《医生、他的患者及其疾患》（人卫社，魏镜 胜利曹锦亚）

探索适用于内科医生的 归类和处理方法 政策：识繁用简 内科医生，工作常规是从躯体症状入手，当遇到躯体疾病无法解释的症状，会开始考虑其他因素。对于处理心理问题而言，这种思路的问题是显而易见的，即会绕弯路。有时过多的检查和不够严谨的解释和适应证欠明确的处置，会造成医源性问题。

简化的判断归类方法 除外酒精或毒品戒断引起的焦虑状态。 如果有大量饮酒或毒品（特别是兴奋剂类）使用 应当在脱毒后进行健康教育 如果戒断症状明显或不能停用，转诊到精神科处理。

简化的判断归类方法 2 确实有心脏疾病，精神症状出现的时间不长（1-3个月内）且与患病关系密切，可以理解为患病冲击下的心理反应。 既往无长期失眠、“神经衰弱”历史。 这时可以对症抗焦虑处理，辅助健康教育给予支持。 然后按心脏疾病随访，评价健康相关行为。 如果适应患病良好，可以试行减药。

简化的判断归类方法 一般的适应问题（或适应障碍），症状平复较快，可以在几周内达到，而学会适应，则需要几个月到半年时间； 如果超出这个时限，患者的病情仍波动，提示需要进行更深层次的心理评估，建议转诊到精神科治疗。

简化的判断归类方法 3 无论是否有心脏疾病，只要躯体疾病不能解释目前的症状，且症状持续几个月-半年，可以试行对症治疗。 如果效果好，并且患者对精神症状的归因不难从常识角度理解，可以参照（2）的原则进行。 如果依从性不好，或症状反复，建议到精神科就诊。

简化的判断归类方法 4 “老革命遇到新问题”，多年来有慢性失眠，容易紧张等神经质特点，反复以各种主诉就诊，在中老年生活变动或新患躯体疾病打击下，出现明显情绪-生理功能的紊乱。 这种情况可能原本精神症状不严重，因而从来没有到精神科正规治疗。 建议请精神科会诊，在不同时段，由精神科医生和内科医生分别负责。如紊乱严重阶段，精神科接手；调节相对平稳，在因慢性躯体疾病就诊同时内科医生适当随诊失眠、情绪问题。

简化的判断归类方法 5 老年个性改变明显，有多发腔梗、脑萎缩和认知功能下降的线索。 同样建议精神科会诊，给出治疗方案，与内科医生分阶段负责。 6 青少年的功能性心脏主诉，往往与家庭互动有关。最好与青少年的心理咨询机构、家庭治疗机构联合处理。

简化的判断归类方法 转诊指征 如果依从性不好，或症状反复，建议到精神科就诊。 如有遇到有明显自杀倾向、攻击态度的患者，最好请精神科会诊，协调解决。

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