如何推进多重耐药菌 感染的防控 北京大学第一医院 李六亿

主要内容 国内外多重耐药菌（MDROs）感染的现状 MDROs感染防控存在的问题 国际MDROs感染防控指南 国家对防控MDROs感染的要求

and Resistance in Gram neg rods Fluoroquinolone use and Resistance in Gram neg rods 77 ICUs, USA Neuhauser JAMA 2003;289:885-888.

Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA MRSA VRE The proportion of pathogens causing hospital-onset infections that are resistant to target antimicrobial drugs continues to increase at an alarming rate. Currently, more that 50% of Staphylococcus aureus isolates causing infections in intensive care units are resistant to methicillin; more than 40% are resistant in other hospital units. Vancomycin-resistant enterococci (VRE) emerged in the late 1980s and are now endemic in many hospitals. In many hospitals, more than 25% of enterococcal infections are caused by vancomycin-resistant strains. Non-ICU Patients ICU Patients Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

金黄色葡萄球菌中MRSA的比例 欧洲1990-1991 (43家医院, 7354 菌株) Pays % Denmrk 0,1 Austria 21,6 Sweden 0,3 Belgium 25,1 Netherland 1,5 Spain 30,3 Switzerland 1,8 France 33,6 Germany 5,5 Italy 34,3 Voss ICAAC anaheim 1992 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994

Mohnarin ESBLs及MRSA阳性检出率 (06-07年,全国84所医院)

全国医院感染监测网

MDROs感染防控存在的问题 医护人员对防控工作的重要性认识不足; 医院领导对感染管理工作不重视; 预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的执行、监督和检查评估。

MDROs感染防控存在的问题 抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长； 手卫生不到位； 隔离措施落实难； 不能开展有效的监测与控制。

《多重耐药菌管理指南》USA 06年制定，建议控制措施如下： 行政支持 医务人员教育培训 抗菌药物合理应用 MRDOs的监测，如了解耐药现状和趋势

《多重耐药菌管理指南》USA 预防MDROs的传播 针对所有患者实施标准预防； 接触预防：手套、隔离衣； 接触预防的终止：目前没有明确定论； 患者最好为单间安置； 环境措施：环境物表的清洁与消毒、医疗器械的清洗消毒、隔离房间优先清洁。

MRSA-ESBL control guidelines： main lines（France） Quick and direct notification of new cases to the physician (visit, phone call)； Flag on lab reports (watch the MRSA-ESBL!)； Flag on patient’s room door and chart cover, using the same logo for all hospitals； Single-bed rooms (or cohorting patients)；

MRSA-ESBL control guidelines： main lines（France） Barrier precaution； Promotion of hand hygiene； Screening：systematic in high incidence units (ICUs…) or around a case in low incidence units； Decrease antibiotic consumption。

国家对防控MDROs感染的要求 04年《抗菌药物指导原则》 08年“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知” 09年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ” 09年“加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知” 11年“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） ”

关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 具体措施：对主要目标细菌耐药率 超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。 超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。 超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

关于加强MDROs院感控制工作的通知 通知指出，采取有效措施，预防和控制MDROs的传播。对MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等实施目标性监测，及时发现、早期诊断MDROs感染患者和定植患者，加强微生物实验室对MDROs的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对MDROs医院感染的控制工作。

关于加强MDROs院感控制工作的通知 通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括： 加强医务人员的手卫生； 严格实施隔离措施； 切实遵守无菌技术操作规程；

关于加强MDROs院感控制工作的通知 通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括： 加强医院环境卫生管理； 加强对医务人员的教育和培训； 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施给药方案，加强管理，减少MDROs的产生。

MDROs医院感染防控技术指南 与“关于加强MDROs院感控制工作的通知”比较，有以下新要求： 监测MDROs感染菌种增多，包括MRSA、VRE、ESBLs细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)如NDM-1或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药TB菌。

《通知》要求 加强MDROs医院感染管理 重视MDROs医院感染管理。高度重视防控，针对各个环节，结合实际工作，制订并落实MDROs感染管理规章制度和防控措施。 加强重点环节管理。包括ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门；长期收治在ICU的患者，使用广谱抗菌药物治疗或治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等。 加大人员培训力度。提高医务人员对MDROs医院感染防控认识，强化MDROs感染危险因素、流行病学及防控措施等知识培训。

《通知》要求 强化预防与控制措施 严格实施隔离措施。实施标准预防措施，同时实施接触隔离。 单间隔离，设标识；无条件床旁隔离。不宜将患者与留置各种管道或免疫功能低下的患者安置在同一房间。转诊前应通知接诊科室采取相应隔离措施。 与患者直接接触的医疗器械如听诊器、血压计等要专人专用，并及时消毒。否则要在每次使用后消毒。 实施诊疗护理操作时，该类患者安排在最后。接触患者伤口、分泌物时，戴手套，必要时穿隔离衣，操作后，及时脱去手套和隔离衣，进行手卫生。

《通知》要求 强化预防与控制措施 加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》。提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在重点部门，提高医务人员手卫生依从性。 遵守无菌技术操作规程。特别是在实施各种侵入性操作时。 加强清洁和消毒工作。特别是ICU 等重点部门。使用专用抹布。被患者血液、体液污染时应立即消毒。出现暴发时应增加清洁、消毒频次。医疗废物按照有关规定进行处置和管理。

《通知》要求 合理使用抗菌药物 认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，遵守其基本原则，落实分级管理，实施个体化给药方案，根据药敏结果，合理选药，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。 建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的药敏总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

《通知》要求 建立和完善对MDROs的监测 加强MDROs监测。重视院感部门的建设，开展常见MDROs、高危患者的监测，及时送检标本，必要时开展主动筛查。 提高临床微生物实验室的检测能力。包括对MDROs检测及药敏、耐药模式的监测水平。加强其与感染管理科的联系，及时防控。患者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 临床微生物实验室至少每半年向全院公布一次常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门MDROs检出变化情况和感染趋势等。

如何推进MDROs感染防控 营造MDROs感染防控的文化氛围； 根据国家法规，结合医院的实际情况，制定制度； 多学科合作：临床、药剂、检验、管理等部门的支持； 开展宣传与培训；

如何推进MDROs感染防控 进行调查，了解MDROs感染的流行病学现状与特点：可进行回顾或前瞻调查； 在调查的基础上，制定和落实防控方案，包括防控措施； 观察干预措施的效果，总结、分析与反馈、改进与提高，做到持续质量改进； 根据MDROs防控情况，协助推进医院抗菌药物的合理使用。

经验体会 量体裁衣：有多少人，办多大事；多少的人也能开展该项工作； 明确MDROs感染的诊断很重要，如呼吸道MDROs感染的诊断； 设计好调查表、统一资料的统计方法； 及时总结分析与反馈； 及时调整与持续质量改进

谢谢！