第七章 日常统计学评价 南京市鼓楼医院 孙蓉蓉

我国新一轮医院评审方法包括五个方面的内容： 1、审查 2、患者满意度调查 3、第三方评价 4、日常统计指标评价（由七大类反映医疗质量评价的指标组成） 5、医院自查

医疗质量评价指标 由一个名词和一个数值组合而成，是反映医院医疗工作质量特征的科学概念与具体数值表现的统一体

提 纲 1 1 指标的来源 2 指标的分类与作用 3 指标的上报要求 3 4 存在的不足 改进建议 5

（一）国外医疗质量指标介绍 美国： 1、国际联合委员会（JCI） 突出质量安全和规范化管理， 共有13个一级指标、131个二级指标以及若干个三级指标 指标侧重于“过程评价”，用于医院纵向管理

2、国际医疗质量体系（IQIP） 突出临床服务质量，注重“结果”为主要特征的医疗质量评价指标，共有21类267项 需要医院定期按规范上传相关数据，通过纵向和横向比较找到改进医疗机构质量和效率的方法

3、最佳医院评价体系（IHQ） 突出临床专科医疗水平质量 包括了“结构—过程—结果”指标，共有4个一级指标，15个二级指标，41个三级指标 需要医院按时上报数据，用于专科技术质量的横向比较

4、汤森路透集团百强医院评价体系 从整体水平评估医院运营状况 指标包括：医疗质量、工作效率和财务报表 临床指标：重返、单病种、 效率指标：平均住院日、 财务状况：次均费用

英国 1、星级医院评价体系 主要评估医疗质量和医院服务水平 4个一级指标、21个二级指标，包括了：预约诊疗、员工满意度等 2、医疗品质指标计划 突出了“社会评价”

澳大利亚 1、绩效评估服务项目 6项一级指标，14项二级指标，43项三级指标 包括了：医院管理指标、单病种指标、和临床质量指标，突出了医疗服务连续性，人力资源管理、安全管理、信息管理和应急管理

归纳 二十多年来，北美、欧州、亚州、澳州的近万家医院通过了上述评价体系的评审 各国评审标准内容涉及到：医院运营、医院服务、质量安全、临床质量、单病种管理、工作效率、社会评价、财务报表和信息管理等

（二）国内医疗质量指标介绍 1、中国医疗质量评价体系（CHQIS） 主要用于医疗结果质量评价 指标包括：6大类，44个小类，730个单项指标，波及到：死亡、重返、不良事件、工作效率和财务报表等

2、中国医院最佳专科声誉排行榜 通过“头脑风暴法”评价 突出“学科建设、临床技术、医疗质量和科研水平”四方面指标 3、中国县级医院竞争力100强 突出“运营规模”、“医疗技术”、经济资源“ 3项一级指标，12项二级指标

4、台湾新制医院评鉴 突出“医院管理”、“质量安全”、“护理管理”评价 包含了：8个一级指标、74个二级指标、508个三级指标

5、卫生部《三级综合医院评审标准》 突出“医院运行”、“医疗质量与安全指标”的监测和追踪评价 包含了：7项一级指标、73项二级指标，若干三级指标

提 纲 1 1 指标的来源 2 指标的分类与作用 3 指标的上报要求 3 4 存在的不足 改进建议 5

住院死亡类指标

重返类指标

医院感染类指标

手术并发症类指标

患者安全类指标

合理用药类指标

医院管理类月指标

医院管理类季指标

1、反映《标准》中相关工作状况 指标的作用

2、与《标准》中“B”、“A”评档有关

3、纵向、横向比较监测分析

提 纲 1 1 指标的来源 2 指标的分类与作用 3 指标的上报要求 3 4 存在的不足 改进建议 5

A：数据对接工作达标 B：未完成编码对应工作 C：未完成数据对接工作，尚未完成数据对接技术通道和编码对应工作 D：未完成数据对接工作，手工上报数据，未开展数据对接工作 E：未完成数据对接工作，未上报数据 F：未完成数据对接工作，未开通账号

等级 医院数 省内医院数 A 222 22 B 66 10 C 507 43 D 415 17 E 46 F 200 合计 1456 92

提 纲 1 1 指标的来源 2 指标的分类与作用 3 指标的上报要求 3 4 存在的不足 改进建议 5

达到“A”级需要三个条件 全国版、北京版ICD10编码（包括：诊断编码、形态学编码、手术编码）对应 数据对接技术通道畅通 完成数据对接

18.5%的三级医院还未开展信息系统的数据对接工作 46.7%尚未完成数据对接技术通道和编码对应工作 10.9%未完成编码对应工作

此外，主观上存在： 不重视： 有的医院还未形成多部门合作的信息上报模式，多由医生填报，• • •； 管理部门缺少主动参与 怕麻烦：

客观上： ICD编码诊断库与临床诊断库存在专业的差异，如： 临床诊断：食道癌 ICD-10诊断则分为：化疗、手术治疗等多种不同编码 医院信息系统不能完全支持HQMS指标采集

提 纲 1 1 指标的来源 2 指标的分类与作用 3 指标的上报要求 3 4 存在的不足 改进建议 5

1、对照《标准》，踏实开展数据报送工作

成立多部门合作的工作小组，明确责任部门、责任人，指标分解 建立健全管理制度和数据采集上报流程 有保证数据真实可靠的核查措施 每月上报的数据有分管领导的审核批准 上报数据能导出，为医院管理服务 建立完整的资料档案

2、国家卫计委网络直报工作达到“A”级 ICD编码对应 建立技术通道 完成数据对接

3、解决数据上报的完整性和准确性 达到“A” ≠全部数据能自动上传

加快信息系统的建设速度，积极改选现有系统功能 全覆盖：系统覆盖医院管理方方面面，从临床向管理延伸（院感、不良事件、合理用药等） 系统性：各子系统的功能完善 智能化：数据自动采集，增设逻辑关系核查功能 集成化：整合各子系统的数据解决信息“孤岛”现象

重症监护类指标：

现阶段： 自动上传+手工上报 添加病案首页附页，补充现行首页数据不全的缺陷 发挥EMR的作用，建立格式化EMR ，争取数据自动采集或自动生成

以期在增加填报的数据项目时，减轻医护人员的工作负荷，且增加准确性

4、开展院内数据纵向比较分析，提出整改措施，并落实 质量指标 没有最好，只有更好！

总结 医院评价是未来的趋势，医院评价已经不再是评估“结构”如何，而是评估“结果”有多好; 实现医院评价从模糊定性概念水平向客观量化指标的转变，确保有限医疗卫生资源的高效、公平和合理的利用

谢谢聆听