物理诊断技术 闫金辉 精品课系列 NO-6 http:// jpkc.czmc.cn

任务6—肺气肿病人的诊查

资讯：学生自学肺气肿的相关知识 决策：指导学生根据具体疾病确定查体顺序 计划：学生以小组为单位，制定诊查计划 实施：学生按照诊查计划查体 检查：对照查体流程标准，回顾检查 评价：教师对学生诊查过程进行评价

思考题 1.你知道如何对慢性阻塞性肺气肿病人进行体格检查吗？ 2.他会有哪些可能的体征呢？

胸部检查

注意事项 1、环境温暖，光线充足，暴露全部胸部，同时根据病情使病人采取卧位或坐位。 2、一般先检查前胸部和两侧胸部，而后为背部。从而尽量减少病人的反复移动，以减轻其痛苦。

第一节 胸部的体表标志

四角 四窝 三区 七线

胸骨角 又称路易角（Louis角） 1.气管分叉 2.主动脉弓和第四胸椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标志

腹上角 1. 成人为直角 70-110° 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部

肩胛下角 1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平 3. 作为后肋骨计算标志

第七颈椎棘突 计算胸椎的标志

二、自然陷窝 1.胸骨上窝 2.锁骨上窝 3.锁骨下窝 4.腋窝

三 、垂直线标志

第二节 胸壁、胸廓和乳房

第二节 胸壁、胸廓和乳房 一、胸壁 检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重检查以下内容： 第二节 胸壁、胸廓和乳房 一、胸壁 检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重检查以下内容： 1.静 脉 2.皮下气肿 3.胸壁压痛

（一）静脉 正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。 当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。

上腔静脉阻塞

（二）皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。 1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。 2、特点 触诊 用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。 听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。

（三）胸壁压痛 1、病因：多见于肋间神经炎 肋软骨炎及肋骨骨折 白血病 2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺 痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。

（一）正 常 胸 廓 不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5

扁平胸 （二）异常胸廓 胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者

桶状胸 胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD

脊柱侧弯

驼 背 异常前后径 脊柱后凸

鸡 胸 胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷

漏 斗 胸 胸骨剑突下明显凹陷

三、乳房 （一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。

（二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。

小 结 胸部的体表标志: 四角、四窝、三区、七线。 常见的异常胸廓：扁平胸、桶状胸、漏斗胸、鸡胸。 小 结 胸部的体表标志: 四角、四窝、三区、七线。 常见的异常胸廓：扁平胸、桶状胸、漏斗胸、鸡胸。 乳房皮肤呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征，常为乳腺癌的特殊体征。

从五个备选答案中选出一个最佳答案，每个答案可选多次 A 扁平胸 B 鸡胸 C 桶状胸 D 胸廓单侧膨隆 E 胸廓单侧凹陷 1、气胸患者 2、肺气肿患者 3、佝偻病患者 4、慢性消耗患者 D C B A

胸廓单侧或局限性凹陷可见于： A 肺实变 B 肺不张 C 肺纤维化 D 广泛胸膜粘连 E 上呼吸道梗阻 √ √

肺与胸膜检查 一、视诊 （一）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）呼吸节律

（一）呼吸运动 ①男性与儿童为腹式呼吸 女性为胸式呼吸。 ②运动异常包括： 胸式呼吸减弱：肺气肿，气胸肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。 腹式呼吸减弱：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。 腹式呼吸运动增强：代偿性、酸中毒的深大呼吸等。

（二）呼吸频率、节律及深度变化 正常情况： 成人呼吸频率为16～20次/分，呼吸/ 脉搏=1∶4；新生儿一般为30～50次/分。节律规整。

1、呼吸频率变化 （1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量、颅内压增高。 （2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。 2、呼吸深度的变化 深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体内较多的CO2以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。

潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸

3、呼吸节律变化 Cheyne-stokes 特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢→深快→浅慢→停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒

间停呼吸：Biots呼吸 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

叹息样呼吸 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性

二、触诊 1.胸廓扩张度 医师将两手掌放在患者胸部两侧对称部位，让患者作深呼吸，观察两手的活动度是否对称。 双侧减弱：肺气肿，双侧胸膜炎。 双侧增强：酸中毒。 一侧减弱另一侧代偿性增强：大量胸腔积液，气胸，肺不张。

2.语音震颤（触觉语颤） （1）定义 被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。

语 颤 方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧

语 颤 机制：声带振动产生声波→气管 →支气管→肺泡→胸壁 正常：成>儿，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上

语 颤 的 病 理 变 化 语颤↑：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤↓：1.肺不张 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤↓：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）

3、胸膜摩擦感 当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩擦感。

胸 膜 摩 擦 感 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 胸 膜 摩 擦 感 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）

三、叩 诊 叩诊音 肺界 肺底活动度

叩 诊 手 法 直接叩诊:指掌、手指并拢以指尖

顺 序 上 下 内 外

叩 诊 音 分 类 清音 浊音 实音 过清音 鼓音

正常叩诊音分布-前胸 清音（Resonance）： 实音（Flat）: 浊音（Dull）: over Heart and Liver Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach

正常叩诊音分布-背部 清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula

清 音 特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上>下，右上>左上

浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变--肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变--肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等

实 音 浊音的极端表现 胸腔积液

鼓 音 空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿

过 清 音 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿

平静呼吸时位于锁骨中线第6、腋中线第8、肩胛线第10肋间隙。 肺部定界叩诊： 1、肺上界 即肺尖的宽度，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。 该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为4～6cm，又称Kronig峡。 2、肺下界 平静呼吸时位于锁骨中线第6、腋中线第8、肩胛线第10肋间隙。

病理情况下： 肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂。 肺下界上升：见于肺不张、腹内压升高使隔上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及隔麻痹等。

肺下界移动度减弱 双侧下降见于： 一侧下降见于： 见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿

小结：男性与儿童为腹式呼吸,女性为胸式呼吸。 潮式呼吸和间停呼吸的机制：呼吸中枢兴奋性降低。 语颤↑：肺实变、肺内浅在大空洞。 语颤↓：肺不张、胸腔积液、积气、胸膜增厚、粘连。

慢性阻塞性肺气肿体征 视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肋间隙增宽。 触诊：双侧胸廓扩张度及语音震颤减弱。 叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动度减弱，心浊音界缩小，肝浊音界下移。 听诊：呼气相延长，呼吸音和语音共振减弱。并发感染时可听到干、湿啰音。

1、语颤增强临床常见于： A 气胸 B 肺炎 C 肺气肿 D 皮下气肿 E 胸腔积液 √

作业 课下分组练习甲状腺的触诊检查 预习肺炎病人的诊查