镇静催眠药 与麻醉镇痛药中毒 (Sedative hypnotics and Anesthesia pain-killer poisoning)

镇静催眠药中毒 (Sedative hypnotics poisoning) 镇静催眠药是一类中枢神经系统抑制药,是临床上用于治疗焦虑、失眠、癫痫、精神病等症状的常见药物，因其用途广泛，来源方便，因而中毒也非常常见。过量可麻醉整个身体，严重危及生命。

分类(Classification) 苯二氮卓类Benzodiazepine 巴比妥类Barbiturates 非苯二氮唑类及非巴比妥类Nonbenzodiazepine and nonbarbiturates 抗精神病类 Antipsychotics 根据其机制和作用的不同，分类4种，苯二氮卓类、巴比妥类、非苯二氮卓类非巴比妥类、酚噻嗪类

苯二氮卓类（ Elimination Half life ） 分类 苯二氮卓类（ Elimination Half life ） 长效类 ( ＞30h ) 利眠宁Chlordiazepoxide，地西泮Diazepam 中效 ( 6 ~ 30h ) 阿普唑仑Alprazolam，硝基安定Nitrazepam 氯硝安定Clonazepam 短效( ＜6h ) 三唑仑Triazolum (1.7~3h)

分类 巴比妥类 长效( 6 ~ 8h ) 巴比妥 , 苯巴比妥 中效 ( 3 ~ 6h ) 戊巴比妥，异戊巴比妥 短效 (2 ~ 3h ) 司可巴比妥 超短效 (＜2h ) 硫喷妥钠 作用时间 超短效

分类 非苯二氮唑类非巴比妥类 抗精神病药 水合氯醛 Chloral hydrate 眠尔通 Meprobamate 格鲁米特 Glutethimide 抗精神病药 吩噻嗪 氯丙嗪， 奋乃静 非吩噻嗪 氯氮平Clozapine

药代动力学Pharmacokinetics 高度脂溶性 易渗透入脑 较高的分布容积 苯二氮卓0.3 ~ 2.0,巴比妥 0.8~1.5 吩噻嗪 10~40 较高的蛋白结合率 苯二氮卓> 80 %,巴比妥40%~60% 吩噻嗪类90~95% 所有镇静安眠药均具有脂溶性，其吸收、分布、蛋白结合、代谢、排除及起效时间和作用时间均与脂溶性有关。脂溶性强的药物已通过血脑屏障，作用于中枢神经系统，起效快，作用时间短。

药理毒理机制 Mechanism 加强GABA抑制突触后膜结合 苯二氮唑 + 受体 GABA+ 受体 氯通道开放 苯二氮卓类 苯巴比妥类

药理毒理机制 Mechanism 苯二氮唑类受体分布 边缘叶 ---- 抗焦虑 大脑皮质----抗惊厥 网状结构 ----肌肉松弛 根据苯二氮唑类受体所在部位的不同，其结合后的作用也不同。

药理毒理机制 巴比妥- 剂量效应 抑制 GABA 突触（网状结构） 抑制去甲肾上腺素活动 抑制骨胳肌、心肌收缩 抑制还原型辅酶Ⅱ及细胞色素氧化酶 干扰药物的生物转化

药理毒理机制 水合氯醛Chloral hydrate 中枢神经抑制 抑制心肌收缩 皮肤粘膜刺激 格鲁米特Glutethimide 类似巴比妥类 抗胆碱能作用

药理毒理机制 眠尔通Meprobamate 减少向丘脑的感觉传送 抑制中枢神经 抑制心脏收缩

药理毒理机制 抗精神病药 阻断中枢和周围神经多种受体 多巴胺受体(网状结构和边缘叶) 组胺受体 α- 肾上腺受体(中枢和周围) M- 胆碱能受体 5- 羟色胺受体 抗精神病药

药理毒理机制 抗精神病药 膜抑制作用 抑制心肌收缩 损害心脏传导 神经毒 抑制网状结构 抑制下丘脑 破坏纹状体多巴胺和胆碱能的平衡 降低癫痫阈值 抗精神病药

代谢(Metabolism) 苯二氮卓类 几乎完全经肝细胞微粒体酶转化活性代谢产物经肾脏排泄 苯巴比妥类 中效和短效经肝脏代谢,只有长效原型经肾脏排泄 苯二氮卓类药物几乎完全经过肝脏细胞内的微粒体酶转化为活性的代谢产物排除

代谢(Metabolism) 非苯二氮之类与非巴比妥类 主要经肝脏转化成活性产物 10% 肾脏排泄 抗精神病药 大部分经肝脏代谢，以葡萄糖醛酸盐或硫氧化合物排泄，半衰期10~20h

戒断综合征(Withdrawal syndrome) 长期使用镇静催眠药大多数可产生依赖和耐药,突然停用可引起戒断综合征,产生和药理作用相反的症状 机理:可能是受体上调

急性中毒临床表现 苯二氮卓类 轻度中毒 镇静, 嗜睡，幻觉，发音困难，失调，智力下降 ---- 常见 重度中毒 深昏迷，呼吸抑制 镇静, 嗜睡，幻觉，发音困难，失调，智力下降 ---- 常见 重度中毒 深昏迷，呼吸抑制 ---- 少见

急性中毒临床表现 巴比妥类 镇静，嗜睡，复视，发音困难，失调，智力低下，情绪不稳 -- 轻度 深昏迷，呼吸抑制，低血压，休克，低温，肺水肿，脑水肿 -- 重度

急性中毒临床表现 水合氯醛Chloral hydrate 昏睡，昏迷 肝脏损伤,心律失常 格鲁米特Glutethimide 较长时间波动昏迷 腹胀，窦速 (抗胆碱症状)

急性中毒临床表现 抗精神病药 中枢神经系统 谵妄，昏迷，抽搐，呼吸抑制 心血管系统 肺水肿，猝死，低血压 锥体外路反应 震颤麻痹综合征,急性肌张力障碍, 静坐不能

急性中毒临床表现 抗精神病药 恶性综合症 锥体外路反应 意识模糊、昏迷 高热 自主神经功能紊乱 横纹肌溶解和急性肾衰

急性中毒临床表现 抗精神病药 其它 剥脱性皮炎 粒细胞缺乏 肝坏死 体温调节紊乱

戒断综合征(镇静催眠药) 轻症 停药数日内出现焦虑\易激动\失眠\头痛\厌食无力和震颤,可有恶心\呕吐和肌肉痉挛 重症 停药后出现癫痫样发作,可有幻想\妄想\定向力丧失\高热和谵妄

实验室检查 血尿药物检测 基本辅检 常规，肝功，肾功，离子，血气 心电图，脑电图

诊断与鉴别 急性中毒 戒断综合症 ----与中枢神经系统疾病相鉴别 诊断与 鉴别诊断

急性中毒治疗 支持疗法 维持呼吸\循环, 促进意识恢复 葡萄糖,纳络酮，呋喃硫胺，美解眠 清除未吸收毒物 洗胃导泻 活性碳和硫酸钠 促进意识恢复 美解眠

急性中毒治疗 清除已吸收毒物 碱化尿液和利尿:只适合长效巴比妥 血液透析\血液灌流对苯巴比妥和吩噻嗪类中毒有效,对苯二氮卓类中毒无效 特效解毒剂 苯二氮卓类 ----氟马西尼Flumazenil 半衰期短(57分钟), 禁用癫痫患者及三环类抗抑郁药中毒

急性中毒治疗 对症治疗 低血压:α–肾上腺素激动剂 癫痫: Diazepam, 苯妥英钠phenytoin 急性肌张力障碍 :苯海拉明， 苯甲托品 敏使朗 帕金森综合症: 安坦，小剂量心得安

急性中毒治疗 治疗并发症 皮肤大泡， 急性肾衰，肺炎 戒断综合症 控制症状，给全量，逐渐减量

麻醉镇痛药中毒

分类 阿片类 可卡因类 可卡因、古柯叶和古柯膏 大麻类 大麻叶、大麻油、大麻树脂

阿片 镇静 止痛 止咳 止泻 兴奋 解痉 欣快 麻醉 缓解紧张 阿片类药物是一类作用啊片受体后具有强烈镇静、镇痛、止咳、止泻、解痉、麻醉的作用的药物。同时也具有兴奋、欣快、缓解紧张情绪等作用。

阿片受体及阿片肽 阿片受体： CNS 脊髓 --- 大脑皮层 阿片受体的分型及功能 μ 镇痛、呼吸抑制、欣快、药物依存 κ 镇痛、缩瞳、镇静 μ 镇痛、呼吸抑制、欣快、药物依存 κ 镇痛、缩瞳、镇静 δ 精神活动、致幻作用

内源性阿片样物质 脑菲肽 β内啡肽 强菲肽

麻醉镇痛药分类 天然罂粟 半合成或人工合成 吗啡、可待因、罂粟碱 海洛因、羟考酮、哌替啶、芬太尼 美沙酮、镇痛新二氢埃托啡、布桂嗪 根据其来源的不同有来自天然的及人工合成。来自天然罂粟的果浆中提取的生物碱有吗啡、可待因、罂粟碱。人工合成的有哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛（镇痛新）、二氢埃托啡、布桂嗪（强痛定）、海洛因等

含阿片生物碱类植物 罂粟 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。

药理及毒理机制

吗啡(Morphine)--药理及毒理机制 镇痛、镇静 → 抑制 作用脑内μ受体，激活体内抗痛系统 作用强，慢性钝痛＞急性锐痛 镇静，欣快，消除焦虑、紧张、恐惧 诱导入睡 脑内多巴胺含量↓（边缘系统、蓝斑核） 乙酰胆碱含量↑ 作用体内 镇痛系统提高痛阈，阻断痛觉冲动的传导，发挥中枢性镇痛作用 在成瘾早期患者的尿中发现肾上腺素和去甲肾上腺素、多巴胺排泄的增多 ４～８小时，5.对平滑肌的作用：可使消化道平滑肌兴奋，致使便秘；并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。 吗啡可经胃肠道、肌肉、皮下迅速吸收，肌肉注射后15分钟达高峰，治疗量吸收后到达血液、肺、肝和胆汁，很少到脑，但成瘾患者则出现在脑干、丘脑、脾、小脑等

吗啡(Morphine)--药理及毒理机制 抑制呼吸 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制呼吸中枢 镇咳 抑制咳嗽中枢 作用强 激活呼吸中枢的阿片受体，降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制呼吸中枢，是呼吸频率减慢，潮气量降低。心衰与肺心病鉴别

吗啡(Morphine)--药理及毒理机制 催吐、缩瞳 兴奋脑干催吐化学感受器 恶心、呕吐 兴奋缩瞳核 针尖样瞳孔

吗啡药理及毒理机制 心动过缓、低血压、颅内压↑ 扩张外周血管→降压 激活孤束核阿片受体→中枢交感神经↓ 促进组胺释放 扩张脑血管→脑血流↑→ 颅内压↑ 抑制呼吸→CO2 ↑ 呼吸抑制

吗啡药理及毒理机制 兴奋脊髓--平滑肌张力↑ 腹胀、便秘 ---胃肠道张力↑，蠕动↓ 胆绞痛 尿潴留 ---- 括约肌张力↑ 哮喘 治疗胆绞痛，需合用阿托品

吗啡药理及毒理机制 其它 促性腺激素↓ 肾上腺皮质激素↓ 抗利尿激素↓ 抑制免疫系统 中毒量 60mg, 致死量250 ~ 300mg 抑制淋靶细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用

哌替啶(Pethidine)--药理及毒理机制 特点 镇痛作用 = 1/10~1/8 吗啡 耐受性、成瘾性＞吗啡 中枢神经系统作用 镇静、镇痛、欣快 抑制呼吸 镇咳作用小

哌替啶药理及毒理机制 外周作用 抑制心肌收缩力 兴奋神经肌肉接头→抽搐、惊厥 产生甲哌替啶代谢产物 抑制胆碱能M-受体 阿托品样活性 咽干、口渴、瞳孔扩大、心动过速 外周的

海洛因(Heroin)--药理及毒理机制 特点 镇痛 = 4 ~ 8 倍吗啡 毒性、成瘾性 = 5~10 倍吗啡 中毒量及致死量 中毒量 50~100mg, 次致死量50~1200mg

海洛因(Heroin)药理及毒理机制 Whole blood Heroin T1/2= 9~20min Deacetylation (All tissues) 6-Monoacetylmorphine T1/2= 40min Morphine Urine Free and conjugated → 乙酰化的吗啡在血液中的浓度增高，持续时间延长4~5小时，50~60 与葡萄糖醛酸结合排出体外。 海洛因(Heroin)药理及毒理机制

美沙酮(Methadone)-药理及毒理机制 作用u -阿片受体 止痛 ≥ 吗啡,毒性、成瘾性 ＜ 吗啡 血浆蛋白结合率高 ( 85%) 生物活性高 (90%) 肝脏代谢 半衰期较长 (T1/2) 15h 中毒量2mg/l, 10mg/次, 20mg/d ,致死量4mg/L 美沙酮，又作美散痛，也是一种人工合成的麻醉药品。其盐酸盐为无色或白色的结晶形粉末，无嗅、味苦，溶解于水，常见剂型为胶囊，口服使用。美沙酮在临床上用作镇痛麻醉剂，止痛效果略强于吗啡，毒性、副作用较小，成瘾性也比吗啡?? 　　由于美沙酮是一种典型的u—受体激动剂，能控制阿片类的戒断症状。 　　美沙酮口服后吸收完全，吸收后与血浆蛋白结合率高(85％)，主要分布在肺、肝、肾和脾脏。美沙酮的生物利用度高(90％)，胃肠道给药于3小时达血浓峰值，血峰浓度能维持2—6小时。美沙酮的半衰期为15小时，口服后能有效地抑制戒断症状24—32小时。美沙酮的治疗血浓度为o．48一o．86mg/L，中毒血药浓度为2mg/L，致死血浓度为＞4mg／L。肝脏是美沙酮代谢的主要场所，从尿中和大便中排出未经变化的药量小于、服入量的10％。

曲马多Tramadol--药理及毒理机制 止痛 = 1/ 8 ~1/10 吗啡 与u -阿片受体结合，但较弱 抑制单胺的再摄取 去甲肾上腺素↑ 5-羟色胺浓度↑ (减轻疼痛，抗抑郁作用） 降低癫痫阈值 ---- γ-氨基丁酸↓ 【药物相互作用】本品与乙醇，镇静剂，镇痛药或其他精神药物合用会引起急性中毒，本品与中枢神经系统抑制剂（如地西泮）合用时应适当减量。与巴比妥类药物合用时可延长作用时间。 【药理毒理】与阿片受体结合，亲和力很弱。抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元5-羟色胺的释放，抑制5-羟色胺的再摄取，增加5-羟色胺的浓度。从而影响痛觉传递而产生镇痛作用，其作用强度为吗啡的1／8～1／10。本品无抑制呼吸作用，有镇咳作用，强度为可待因50％。不影响组胺释放。 【药代动力学】本品吸收迅速，完全，生物利用度高，口服给药后吸收可达剂量的90％，口服100mg后，20～30分钟起效，tmax为2小时，Cmax为（279.8±49.0）ng／ml，在肺，脾，肝和肾分布含量高，在肝内代谢，24小时约有80％的本品及代谢产物从肾排出，t1／2为6小时。 Nausea, vomiting, Central Nervous System (CNS) depression, tachycardia, and seizure are the most common findings in this kind of poisoning. Cardiopulmonary arrest was found as the cause of death in cases who had ingested more than 5000 mg tramadol.

曲马多--药理及毒理机制 镇咳作用= 1/2可待因 肝脏代谢，肾脏排泄（90%） T1/2 : 6h ( 80%/24h ) 中毒剂量 ＞400mg/d 致死量 ＞5000mg/d

可卡因--- 古柯碱 脂溶性强 粘膜吸收迅速 使脑内5-羟色胺和多巴胺转运体失活 中枢兴奋和拟交感作用 大剂量抑制呼吸中枢 中毒量20mg，致死量1200mg

大麻类-- 四氢大麻酚 镇痛 麻醉 兴奋 中毒： 神经精神 呼吸 循环损害 大麻叶、大麻油、大麻树脂

苯丙胺类 非儿茶酚胺类 易透过血脑屏障 促进脑内儿茶酚按释放，减少抑制性递质5-羟色胺的含量 ---- 神经兴奋和欣快 一般静注10mg，数分钟可出现中毒症状 致死量20~25mg/kg. 摇头丸是90年代初流行于欧美，是一种致幻性苯丙胺类毒品、是一类人工合成的兴奋剂，对中枢神经系统有很强的兴奋作用，服用后表现为活动过度、情感冲动、性欲亢进、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降以及有幻觉和暴力倾向，具有很大的社会危害性，被认为是未来世纪最具危险的毒品。     "摇头丸"-亚甲基双氧甲基苯丙胺（MDMA），化学名为N，a-二甲-3，4-甲烯二氧苯乙胺（N，Dimethy1-3,4Methylenedioxyphenethyamine），C11H15O2N=193，MDMA纯品为白色粉末，属于安非他命兴奋剂，化学结构类似冰毒，俗称"X"、"E"、"摇头丸"、"亚当""的士高饼干"、"欢乐丸"、"忘我"、"快乐丸"等。种类繁多、形状和图案多达上百种。这类毒品主要以片剂形式出售，也有以胶囊丸装填形式出售。药片状中以圆形、棱形、鱼形为多数。图案有"天鹅"、"钻石"、"蝴蝶"、"苹果"、"党旗"、"三菱"、"酒杯"、"笑脸"、"太极"、"鸽子"、"奔驰"、"AI"、"CU"、"S"、"CK"、"E/D"、"RN"、"LM"、"OTC/MX"、"V"、"JJ""007"等，有的背面一道杠，色泽各异。主要有红色、黄色、绿色、蓝色、白色、棕色、褐色外，一般以浅粉、粉红、粉紫、粉白、墨绿、嫩绿、黄绿、纯黄、土黄、橘黄、灰蓝、深褐、土色等色泽出现。"摇头丸"重量均在0、25~0、32g之间，平均0、3g。直径，8mm。MDMA可以抽吸、注射或鼻吸。     "摇头丸"有效成分主要为甲基安非他明（MA）、安非他明（A）、MDMA（N-甲基-3，4-亚甲基二氧安非他在明）、MDA（亚甲基安非他明）。掺杂物主要为咖啡因、氯胺酮、苯海拉明和苯巴比妥等。有强烈的致幻作用。     中国网 2002年6月20日      摇头丸是90年代初流行于欧美，是一种致幻性苯丙胺类毒品、是一类人工合成的兴奋剂，对中枢神经系统有很强的兴奋作用，服用后表现为活动过度、情感冲动、性欲亢进、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降以及有幻觉和暴力倾向，具有很大的社会危害性，被认为是未来世纪最具危险的毒品。     "摇头丸"-亚甲基双氧甲基苯丙胺（MDMA），化学名为N，a-二甲-3，4-甲烯二氧苯乙胺（N，Dimethy1-3,4Methylenedioxyphenethyamine），C11H15O2N=193，MDMA纯品为白色粉末，属于安非他命兴奋剂，化学结构类似冰毒，俗称"X"、"E"、"摇头丸"、"亚当""的士高饼干"、"欢乐丸"、"忘我"、"快乐丸"等。种类繁多、形状和图案多达上百种。这类毒品主要以片剂形式出售，也有以胶囊丸装填形式出售。药片状中以圆形、棱形、鱼形为多数。图案有"天鹅"、"钻石"、"蝴蝶"、"苹果"、"党旗"、"三菱"、"酒杯"、"笑脸"、"太极"、"鸽子"、"奔驰"、"AI"、"CU"、"S"、"CK"、"E/D"、"RN"、"LM"、"OTC/MX"、"V"、"JJ""007"等，有的背面一道杠，色泽各异。主要有红色、黄色、绿色、蓝色、白色、棕色、褐色外，一般以浅粉、粉红、粉紫、粉白、墨绿、嫩绿、黄绿、纯黄、土黄、橘黄、灰蓝、深褐、土色等色泽出现。"摇头丸"重量均在0、25~0、32g之间，平均0、3g。直径，8mm。MDMA可以抽吸、注射或鼻吸。     "摇头丸"有效成分主要为甲基安非他明（MA）、安非他明（A）、MDMA（N-甲基-3，4-亚甲基二氧安非他在明）、MDA（亚甲基安非他明）。掺杂物主要为咖啡因、氯胺酮、苯海拉明和苯巴比妥等。有强烈的致幻作用。     中国网 2002年6月20日      摇头丸是90年代初流行于欧美，是一种致幻性苯丙胺类毒品、是一类人工合成的兴奋剂，对中枢神经系统有很强的兴奋作用，服用后表现为活动过度、情感冲动、性欲亢进、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降以及有幻觉和暴力倾向，具有很大的社会危害性，被认为是未来世纪最具危险的毒品。

冰毒 MA 甲基苯丙胺 (methamphetamine）

摇头丸 3，4-亚甲二氧基苯丙胺（MDA) 3，4-亚甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA)

麻黄碱 中枢兴奋 心血管兴奋 心肌收缩力增强，心输出量增加 松弛气管平滑肌 增加代谢 促进神经肌肉间传导，对骨胳肌有抗疲劳作用 中草药麻黄中提取的生物碱。合成苯丙胺类毒品也就是冰毒最主要的原料。通常服用了麻黄碱和N－甲级麻黄碱后可以刺激脑神经、加快心脏跳速和扩张支气管，对于运动员的效果是明显增加运动员的兴奋程度，使运动员在不感疲倦的情况下超水平发挥

摇头水 -- 磷酸可待因 麻黄素

氯胺酮 -- K粉 镇痛 甲基天门冬氨酸(兴奋性氨基酸递质)受体特异性阻断药，选择性阻断痛觉冲动向丘脑传导 使意识和感觉分离 兴奋脑干和边缘叶，兴奋交感神经 大剂量抑制呼吸

急性中毒 的临床表现

阿片类中毒临床表现 轻度中毒 头痛、头晕 恶心、呕吐 兴奋、抑制 幻觉 尿潴留

阿片类中毒临床表现 严重中毒 瞳孔缩小（海洛因、吗啡、美沙酮,曲马多） 或扩大（哌替啶） 烦躁不安、震颤、惊厥、癫痫 昏迷、呼吸抑制 心律失常、低血压、肺水肿、休克、心肺功能停止 美沙酮可引起失明、下肢瘫痪等，急性中毒者大多数12小时内死于呼吸衰竭，存活48小时以上者预后较好。

可卡因中毒临床表现 奇痒 肢体震颤、抽搐 癫痫发作 血压增高，心率增快，呼吸急促 我国较少，

大麻中毒临床表现 高热、惊恐、躁动 意识障碍、昏迷 心率增快、血压升高

苯丙胺类中毒临床表现 精神兴奋、动作多、焦虑紧张、幻觉、神志混乱 出汗、潮红、瞳孔扩大，血压升高，心动过速 高热、震颤、抽搐、惊厥或昏迷 死因常为DIC，循环或肝肾衰竭

氯胺酮中毒临床表现 精神错乱，言语不清，幻觉 高热 肌颤 木僵

戒断综合症 长期滥用药史，突然停药 哈欠、流泪、失眠、抑郁、震颤、虚脱 严重可有昏迷、呼吸浅快 给予吗啡症状减轻 给予纳洛酮症状加重

实验室检查 毒物检测 尿液 血液 药物浓度测定 其它 血气、生化 胃内容物、呕吐物、尿液、血液科定性、定量检测

鉴别诊断 神经精神类疾病 脑炎、脑血管病等 其他神经精神类药物中毒 诊断性治疗

中毒的治疗 复苏支持治疗 呼吸\循环支持 纠正代谢紊乱 清除毒物 催吐\洗胃\灌肠\导泻 特效解毒剂 纳洛酮（naloxone),丙烯吗啡(nalorphine) 纳美芬（nalmefene)

中毒的治疗 对症治疗 高热 惊厥 肌肉强直 营养支持