儿童少年行为和情绪障碍

授课提纲 概 述 儿童少年期行为障碍 注意缺陷与多动障碍 品行障碍 抽动障碍 刻板性运动障碍、拔毛癖 儿童少年期情绪障碍 分离性焦虑障碍 概 述 儿童少年期行为障碍 注意缺陷与多动障碍 品行障碍 抽动障碍 刻板性运动障碍、拔毛癖 儿童少年期情绪障碍 分离性焦虑障碍 恐惧性焦虑障碍 选择性缄默症

概 述 儿童少年（child and adolescent） 身体生长和心理发展成熟之前(18岁前) 儿童少年期精神障碍分类 概 述 儿童少年（child and adolescent） 身体生长和心理发展成熟之前(18岁前) 儿童少年期精神障碍分类 起病于任何年龄，与成人相同 起病于儿童少年期，以行为和情绪异常为主要临床表现（本节讲授内容）

第一部分 儿童少年期行为障碍 注意缺陷与多动障碍 品行障碍 抽动障碍 刻板性运动障碍、拔毛癖

一、注意缺陷与多动障碍 定义 以注意不集中和注意持续时间短暂 活动过多和冲动为主要临床表现 造成患者学业困难和人际关系不良 常见行为障碍

注意缺陷与多动障碍 患病率 国外学龄儿童3％～5％ 国内1.5％～10％ 男：女患者性别比4～9：1

注意缺陷与多动障碍 病因和病理机制 大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激 患者对外来刺激不加选择地作出反应 注意缺陷、冲动多动 中枢神经系统NE, DA, 5-HT水平不足 大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激 患者对外来刺激不加选择地作出反应 在回答这个问题之前，我们先来回顾一下ADHD的发病机制。 我们知道ADHD的发病其实是大脑的抑制功能不足（ Barkley:ADHD的核心是行为抑制（inhibition）缺陷）；尽管我们还不清楚它的确切发病机制，但目前大家比较认同的观点是：认为它与中枢神经系统，尤其PFC等脑区的神经递质功能紊乱有关。具体表现在： 儿茶酚胺包括去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等多种神经递质，在中枢神经系统水平不足会导致大脑抑制功能不足，从而无法过滤外界的无关刺激。如果个体对于所有的外来刺激都不加选择地作出反应，就会引发多动、冲动和注意力涣散等ADHD症状。 很多ADHD的治疗药物的作用环节就是在这个过程的第一步。同样，择思达也是作用于这一过程。那到底它的机制是什么呢？ NE：去甲肾上腺素 DA：多巴胺 注意缺陷、冲动多动

注意缺陷与多动障碍 临床表现 病例 男，10岁，3年级学生 幼儿：活动多，喜欢追逐打闹，欺负同学，不能安静听老师讲故事 小学：上课不专心听讲、与同学讲话、玩弄文具、下座位，作业马虎，学习成绩差 经常激惹同学，发生纠纷，不受大家欢迎,经常遗失书本和其他学习用具;不合心意时大吵大闹 家庭作业边做边玩，必须家长督促 韦氏智力测验:全智商102(言语109，操作89)

注意缺陷与多动障碍 ADHD的共患疾病 品行障碍 对立违抗障碍 40% 心境障碍 25% 14% 11% 单纯 ADHD 31% 抽动障碍 焦虑障碍 28% The MTA 研究 shows that up to 70% of children with ADHD have one or more coexisting conditions (including major depression, conduct disorder, oppositional defiant disorder, Tourette’s syndrome, and learning disabilities), these conditions may complicate a diagnosis of ADHD. The primary care physician may more easily identify and target these other conditions, thereby missing the ADHD diagnosis. Current medications for ADHD may exacerbate comorbid conditions

ADHD 诊断要点 严重程度？ 成绩差 人际关系差 表现一致？ 确切症状？ 居家、教室 注意缺陷 公共场所 多动冲动 起病年龄？ 7岁前 Before treatment is initiated, it is necessary to obtain a diagnosis of ADHD by a qualified professional. There are no specific physical tests for ADHD. Neuropsychological testing has a role in specific cases. A diagnosis of ADHD requires evaluation by different raters in multiple settings – a complete process. Parent – reports non-compliance with daily routine, overall functioning. Teacher – reports academic performance failure/disruption of classroom/fighting during lesson breaks. Child – has self-esteem issues: “I’m too stupid.” Peers – has few friends; rejected by peers. 起病年龄？ 7岁前

注意缺陷与多动障碍 鉴别诊断 精神发育迟滞 品行障碍 心境障碍 儿童孤独症

注意缺陷与多动障碍 病程和预后

注意缺陷与多动障碍 治疗—心理治疗 行为治疗 认知行为治疗 心理社会干预（家庭、学校）

注意缺陷与多动障碍 短效剂、长效控释剂 增加去甲肾上腺素、多巴胺 增加去甲肾上腺素、 5-HT 效果：促进认知活动和注意集中 治疗药物 中枢兴奋剂 — 哌甲酯 短效剂、长效控释剂 增加去甲肾上腺素、多巴胺 中枢兴奋剂 — 托莫西汀 增加去甲肾上腺素、 5-HT 效果：促进认知活动和注意集中

儿童少年期行为障碍 注意缺陷与多动障碍 品行障碍 抽动障碍 刻板性运动障碍、拔毛癖

品行障碍(conduct disorder) 定义 儿童少年持久性 违反与其年龄相应的社会道德规范和行为规则 侵犯他人或公众利益的行为

二、品行障碍(conduct disorder) 流行病学 国内调查 患病率1.45％～7.35％ 男女之比为9：1 患病高峰年龄13岁

品行障碍(conduct disorder) 病因及发病机制 生物学因素 遗传：同病率单卵双生子高于双卵双生子 雄性激素 环境因素 不良家庭因素、社会因素

品行障碍(conduct disorder) 临床表现:病例 男,15岁，初三学生 从小十分调皮，喜欢恶作剧，经常欺负小朋友 父母认为孩子欺负别人说明有能力，当众表扬夸奖他能干、聪明、心眼多，勇敢 老师对家长说孩子是问题儿童, 希望家长多加管教，但家长都未重视 初一开始经常逃学去网吧 撒谎说同学过生日，学校要交钱等骗取父母的钱，不给则大发脾气，砸家具 偷父母的钱，抢小朋友的零花钱 离家出走，夜不归宿，多次被找回后遭父亲严厉惩罚，均不见效

品行障碍(conduct disorder) 诊断依据 反社会性行为、攻击性行为、对立违抗性行为 持续半年以上 明显影响同伴、师生、亲子关系或学业 不是心理发育障碍、其他精神障碍或神经系统疾病所致

品行障碍(conduct disorder) 鉴别诊断 注意缺陷与多动障碍 精神发育迟滞 心境障碍

品行障碍(conduct disorder) 预后 少数患者预后较好，多数预后不良 尽早发现行为问题、及时干预者预后良好 干预 原则：心理社会干预为主 心理治疗：家庭治疗、行为治疗、认知治疗

概 述 儿童少年期行为障碍 注意缺陷与多动障碍 品行障碍 抽动障碍 刻板性运动障碍、拔毛癖

三、抽动障碍（tic disorders） 定义 主要起病于儿童期 以运动肌肉和发声肌肉抽动为临床表现 一组行为障碍

抽动障碍（tic disorders） 临床类型 短暂性抽动障碍：<1年 (transient tic disorder) 慢性运动或发声抽动障碍：>1年 （chronic motor or vocal tic disorder） 发声与多种运动联合抽动障碍(Tourette’s syndrome,TS)

抽动障碍（tic disorders） 流行病学 国外：学龄儿童 国内：8岁～12岁 患病率12％～16％ 短暂性抽动障碍4％～20％ 慢性抽动障碍1％～2％ TS 4/万～5/万 国内：8岁～12岁 患病率2.42‰，男女患者比3～4：1

抽动障碍（tic disorders） 病因和病理机制 病因不清 生物学因素：遗传是TS、慢性抽动障碍的主要原因 心理因素：诱发或加重症状 中枢多巴胺、去甲肾上腺素功能亢进

抽动障碍（tic disorders） 临床表现 运动抽动 发声抽动 简单 眨眼 清嗓声 耸鼻 吼叫声 噘嘴 嗤鼻子 耸肩、斜肩 犬吠声 运动抽动 发声抽动 简单 眨眼 清嗓声 耸鼻 吼叫声 噘嘴 嗤鼻子 耸肩、斜肩 犬吠声 复杂 蹦跳 重复语言 下蹲 模仿语言 拍打动作 秽语

抽动障碍（tic disorders） 抽动障碍主要症状 不随意，仅能短时控制 重复、刻板 心理因素、情绪紧张、躯体疾病时症状加重 睡眠时减轻或消失

抽动障碍（tic disorders） 短暂性抽动障碍症状 18岁前起病 单个或多个运动抽动或发声抽动 抽动每天发生多次，持续2周以上不超过12个月 排除TS、小舞蹈症、神经系统其他疾病或药物所致

Tourette综合征 抽动症状逐渐加重，累及部位常从头部发展致颈、肩、上肢、躯干、下肢等多部位，可出现种种复杂的、形态奇异的缝合性运动抽动，如踢脚、蹲下、跪姿等，不可克制班各种发声或秽语。

抽动障碍（tic disorders） 发声与多种运动联合抽动障碍症状 18岁前起病 多种运动抽动和一种或多种发声抽动运动和发声抽动同时存在 病程1年以上，但症状缓解期<2个月 社会功能明显受损，患者感到十分痛苦 排除其他疾病所致

抽动障碍（tic disorders） 鉴别诊断 神经系统疾病：小舞蹈症、肝豆状核性、癫癎性肌阵挛 强迫障碍 儿童分离（转换）性障碍 急性肌张力障碍

抽动障碍（tic disorders） 慢性运动或发声抽动障碍症状 18岁前起病 运动抽动或发声抽动运动抽动和发声抽动不同时存在 病程1年以上，但症状缓解期 < 2个月 排除TS、小舞蹈症、神经系统其他疾病或药物所致

抽动障碍（tic disorders） 病程与预后 多数起病于学龄前期或学龄期 可自发缓解 短暂性抽动障碍预后良好 慢性抽动病程迁延，多数在少年期缓解 TS在少年后期症状减轻或消失，少数患者的症状可持续到成年期

抽动障碍（tic disorders） 治疗原则 心理治疗 药物治疗 短暂性、症状轻 + - 慢性、症状重 + + 心理治疗 药物治疗 短暂性、症状轻 + - 慢性、症状重 + + Tourette综合征 + + + （氟哌啶醇、硫必利)

概 述 儿童少年期行为障碍 注意缺陷与多动障碍 品行障碍 抽动障碍 刻板性运动障碍、拔毛癖

四、刻板性运动障碍 定义 起病于儿童期 以随意、重复、刻板、无意义的运动或行为为主要临床表现的一组行为障碍 影响儿童的日常生活、学习和人际交往，或者对身体造成伤害

刻板性运动障碍 临床表现 症状：咬指甲或手指、修剪指甲、瘙抓皮肤，舔手 掌或舔口唇、弹指、撞头、咬手或咬唇 症状：咬指甲或手指、修剪指甲、瘙抓皮肤，舔手 掌或舔口唇、弹指、撞头、咬手或咬唇 特点：重复、刻板、无意义动作或行为 程度：导致疼痛，皮肤红肿、破损、疤痕 患者知道行为对自己有害，但不主动克制 孤独、不良心理因素、焦虑时频率增加

刻板性运动障碍 ——舔嘴唇

刻板性运动障碍：咬指甲

刻板性运动障碍 诊断要点 刻板性动作或行为持续一个月以上 影响患者日常生活、学习和人际交往，或者对身体造成伤害 并非其他精神障碍的临床表现 若患者合并精神发育迟滞时，需做出两种障碍的诊断

刻板性运动障碍 鉴别诊断 强迫障碍 广泛性发育障碍 精神发育迟滞

刻板性运动障碍 病程和预后 首次发生在学龄期前和学龄期 慢性病程，病情反复迁延 多数随年龄增长而逐渐减轻或消失 少数症状可能持续到少年或成年

刻板性运动障碍 治疗原则 心理治疗：支持性心理治疗、行为治疗、认知行为治疗、 家庭治疗等方式 药物治疗：可用 SSRIs、抗精神病药治疗，效果不确定。 防护： 预防症状对身体的损害

拔毛癖 (trichotillomania) 定义 儿童少年较常见的一种行为障碍 长期、反复、不自主地拔除毛发的行为 导致局部毛发缺失 ICD－10归属于习惯与冲动控制障碍

拔毛癖 临床表现 拔毛发行为 毛发缺失：受累区毛发稀疏、完全缺失 慢性、反复发作、冲动性拔除毛发行为 最常见前额、颞侧；其次枕、顶部；眉毛、睫毛、腋毛、阴毛 明知行为造成自身损伤，但却无法克制 毛发缺失：受累区毛发稀疏、完全缺失

拔毛癖 (trichotillomania)

拔头发的动作

拔毛癖共病 抽动障碍、ADHD 女，9岁

拔毛癖 诊断要点 反复拔掉毛发的冲动和行为 导致引人注目的毛发缺失 并非皮肤疾病或由于幻觉妄想等其他精神障碍所引起

刻板行为障碍 鉴别诊断 强迫障碍 广泛性发育障碍 精神发育迟滞 躯体疾病

拔毛癖 病程和预后 起病于儿童或少年期 多数慢性波动病程 患者不良情绪和心理因素增加拔毛发行为频率和 严重程度 无共病者预后较好

拔毛癖 治疗原则 心理治疗：支持性心理治疗、行为治疗、认知行为治疗、家庭治疗 药物治疗：效果不确定，可选用SSRIs 对症治疗：局部损伤的躯体治疗

第二部分 儿童少年期情绪障碍 分离性焦虑障碍 恐惧性焦虑障碍 选择性缄默症

一、分离性焦虑障碍 定义 患者与依恋对象分离后产生过度焦虑情绪 影响患者正常生活、人际交往和学习

分离性焦虑障碍 流行病学 国外社区样本患病率 国内患病率 7～11岁3%～4% 女性4.3%，男性2.7% 就诊年龄平均10.3岁 男性0.5%，女性2.5%

分离性焦虑障碍 病因及病理机制 遗传 教养环境和心理因素 12%患者有家族史 幼儿期形成不安全型、拒绝型依恋模式 父母采用过度控制或过度保护教养方式 上幼儿园、转学等负性生活事件

分离性焦虑障碍 临床表现 过度焦虑情绪：与依恋对象分离前后出现过分担心、害怕 躯体症状：胃痛、头痛、恶心、呕吐 依恋对象：主要母亲，其次祖父母、父亲，或者其他亲密抚养者

分离性焦虑障碍 共病率较高 抑郁障碍30% 恐惧性焦虑障碍29% 强迫障碍10%

分离性焦虑障碍 诊断要点 起病于18岁之前 典型临床表现持续4周以上 患者的正常家庭生活、幼儿园或学校活动受到严重干扰

分离性焦虑障碍 鉴别诊断 儿童正常的分离性焦虑 ：持续时间较短，社会功能不受影响,焦虑程度较轻。 儿童恐惧性焦虑障碍

分离性焦虑障碍 病程及预后 首次发病于突然与父母分离以后 病程迁延 随年龄增长症状逐渐减轻 转学等生活常规变化时可复发 大多数预后良好

分离性焦虑障碍 治疗原则 根据患者心理发育水平的个体化治疗方案 心理治疗为主 心理治疗 认知行为治疗：最有效 家庭治疗 药物治疗：无任何药物具有适应证

儿童少年期情绪障碍 分离性焦虑障碍 恐惧性焦虑障碍 选择性缄默症

二、恐惧性焦虑障碍 定义 持续、反复地对日常生活中某些客观物体事物和情境产生异常恐惧情绪 竭力回避这些事物和情境 恐惧超过了患者的心理发育年龄相当的程度 使日常生活和社会功能严重受损

恐惧性焦虑障碍 流行病学：国外调查 儿童患病率2%～9% 女性患病率高于男性 随年龄增长患病率降低

恐惧性焦虑障碍 病因 遗传及素质 社会心理因素 一级亲属患病率是正常对照组3～6倍 单卵双生子同病率高于双卵双生子 胆怯、内向等先天素质 遭受动物攻击、地震灾害等创伤性事件 听恐怖故事、看恐怖书籍或影视节目 父母反复强调某些动物危险

恐惧性焦虑障碍 临床表现 极度恐惧：蜘蛛、狗；雷电、风暴；高处、隧道、电梯；血液、受伤、注射 回避行为：竭力回避恐惧的事物和情境 严重程度：回避行为干扰正常生活、学习和社交活动

恐惧性焦虑障碍 诊断要点 患者对日常生活中的一般事物和情境产生过分的恐惧情绪 出现回避、退缩行为 症状严重影响患者生活、学习和人际交往等社会功能，或为此而感到痛苦 病程持续四周以上，或反复出现

恐惧性焦虑障碍 鉴别诊断 精神分裂症 惊恐障碍

恐惧性焦虑障碍 病程和预后 7岁前发病 随年龄增长逐渐减轻 多数到少年期症状消失 少数患者的症状延续到成人 预后良好

恐惧性焦虑障碍 治疗 原则：心理治疗，少数合并药物治疗 心理治疗 药物治疗: 没有具有适应证的药物 行为治疗：系统脱敏、示范学习、阳性强化 认知治疗：纠正对恐惧事物不恰当认知 药物治疗: 没有具有适应证的药物 短暂、小剂量抗焦虑药物

儿童少年期情绪障碍 分离性焦虑障碍 恐惧性焦虑障碍 选择性缄默症

选择性缄默症 定义 患者在某些场合（如学校）拒绝讲话，但在另外一些场合则能进行正常言语交流 ICD－10归属于起病于儿童少年期的社会功能障碍 国外报道患病率0.3‰～20‰

三、选择性缄默症 病因及病理机制 心理素质 发育迟缓 心理因素和教养环境：心理因素后发病 胆小、害羞、社交焦虑、违拗 言语发育迟缓、非器质性遗尿、遗粪 心理因素和教养环境：心理因素后发病 受虐待，父母攻击性行为，婚姻不合，母亲过分焦虑、对子女过度保护

选择性缄默症 临床表现 起病于3～5岁 在学校等某些场合缄默不语，或声音非常低微 在其他场合言语交流正常 可用手势、点头、微笑等躯体语言或书写来代替言语进行交流

选择性缄默症 诊断要点 患者的语言表达和理解能力正常或接近正常 在某些需要讲话的特定社交场合缄默不语，但在其他场合语言交流正常 症状持续四周以上

选择性缄默症 鉴别诊断 儿童孤独症 特定性言语和语言发育障碍

选择性缄默症 病程与预后 5岁前隐匿起病 入学后被发现而确诊 症状通常持续数月，甚至数年 大部分患者适应新的学校环境后症状缓解，预后较好 少数持续到少年，极少数持续到成年

选择性缄默症 治疗 原则 心理治疗为主，结合语言训练 无任何药物具有适应证 心理治疗 支持性心理治疗 行为治疗、认知治疗、家庭治疗

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