中国帕金森病治疗指南（第二版） 介 绍 南京脑科医院神经科 叶民 中国帕金森病治疗指南（第二版） 介 绍 南京脑科医院神经科 叶民

1. 中华医学会神经病学分会 原发性帕金森病治疗的建议（1998年） 中华神经科杂志，1999;32:237-238 2. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 帕金森病治疗指南 中华神经科杂志，2006;39:409-452 3.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 中国帕金森病治疗指南（第二版） 中华神经科杂志，2009;42:352-355

帕金森病治疗原则 一、综合治疗 药物、手术、康复、心理及护理等 药物-首选 手术-补充 考虑将来--不可治愈,长期治疗,只能改善症状,无法阻止病情发展，制定治疗方案应考虑到眼前与将来的利弊

帕金森病治疗原则 二、用药原则 目标：有效改善症状，提高生活质量 “剂量滴定” “最小剂量达到满意效果” 个体化原则 尽量避免或减少药物的副作用和并发症 避免突然撤药,左旋多巴撤药恶性综合征

？ 一、保护性治疗 1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状 2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗 3.药物： 单胺氧化酶B 型（MAO-B）抑制剂 DATATOP 、TEMPO试验 多巴胺受体(DR)激动剂 大剂量辅酶Q10（1200mg/天） 神经保护作用需进一步证实 ？

影响初始用药的因素 （1）年龄 （2）认知损害 （3）疾病的严重程度 （4）失业危险 （5）经济承受能力

二、症状性治疗 (一) 早期PD治疗(Hoehn-Yahr Ⅰ～Ⅱ级) 1. 何时开始用药 疾病早期，若病情未影响患者的生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，暂缓症状性治疗。 若疾病影响患者的生活和工作能力，则应开始症状性治疗。

2. 首选药物原则 早期PD治疗策略 < 65岁患者且无认知障碍 >= 65岁患者或有认知障碍 复方左旋多巴+COMT抑制剂 ⑤复方左旋多巴 ② MAO-BI或加VitE ③金刚烷胺和/或安坦(用于震颤为主的患者) ④复方左旋多巴+COMT抑制剂 ①非麦角类 DR激动剂 DR激动剂或MAO-BI +复方L-dopa或加COMT抑制剂 手 术 治 疗

1，抗胆碱能药 苯海索(安坦) ，用法1～2 mg, 3次/d 主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者一般不用，尤其老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。

2，金刚烷胺（Amantadine） 用法50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。 对少动、强直、震颤均有作用，对异动可能有 帮助。 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎 用，哺乳期妇女禁用。

3，复方左旋多巴制剂 美多芭（苄丝肼+左旋多巴 50/200）标准片 息宁（卡比多巴+左旋多巴 50/200）控释片 初始62.5-125mg，2-3次/d，根据病情逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。 活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。

4，DA受体激动剂 症状波动与异动症发生率低 体位性低血压与精神症状发生率高 麦角类：心脏瓣膜病、肺胸膜纤维化 地位：非麦角类为早期年轻患者的首选药物 。 应用原则：激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。 副作用与复方左旋多巴相似 症状波动与异动症发生率低 体位性低血压与精神症状发生率高 麦角类：心脏瓣膜病、肺胸膜纤维化

DA受体激动剂  麦角类 溴隐亭(bromocriptine) 培高利特(pergolide) α-二氢麦角隐亭(Cripar)  麦角乙脲(lisuride) 卡麦角林(cabergoline)  非麦角类 吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达） 普拉克索(pramipexole，森福罗） 罗匹尼罗(ropinirole) 阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂

1， 吡贝地尔缓释剂（piribedil，泰舒达） 非麦角类DA受体激动剂 1， 吡贝地尔缓释剂（piribedil，泰舒达）  第一周50mg/d或25mg每日2次  第二周50mg每日2次  有效剂量150mg/d，分3次服用  最大剂量250mg/d

非麦角类DA受体激动剂 2，普拉克索(pramipexole，森福罗）  初始剂量0.125mg，3次/d（易产生副作用患者

麦角类DA受体激动剂 1，溴隐亭  初始剂量0.625mg，1次/d  每隔5d增加 0.625mg，分次服用

麦角类DA受体激动剂 2，α-二氢麦角隐亭  初始剂量2.5mg，2次/d  每隔5d增加 2.5mg，分次服用

DA受体激动剂剂量转换比例：  吡贝地尔缓释剂 100  普拉克索 1  溴隐亭 10  α-二氢麦角隐亭 60  吡贝地尔缓释剂 100  普拉克索 1  溴隐亭 10  α-二氢麦角隐亭 60 An overnight switch is superior to slow titration, and we found The process generally well tolerated and efficacious Katherine Grosset,et al. Movement disorders, Vol.19, No.11, 2004 an overnight switch is superior to slow titration too Goetz CG，Canesi M，Gimenez-Roldan S

5，MAO－B抑制剂 司来吉兰  2.5～5mg，2次/d，早、中午服用  可与VitE 合用 雷沙吉兰 ： 1mg，1次/早 禁与5-羟色胺再摄取抑制剂( SSR I)合用

6，COMT抑制剂 恩托卡朋( entacapone )  每次100～200 mg,每日最多1600 mg  与复方左旋多巴制剂同时服用，单用无效  可少于复方左旋多巴制剂服用次数 托卡朋( tolcapone)  每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d  每天第1次与复方L-dopa制剂同时服用，之后 间隔6h服用，可单独服用  有可能导致肝功能损害，故须严密监测肝功能

(二)中期PD治疗(Hoehn－Yahr Ⅲ级) 早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗 - 加用复方左旋多巴 早期阶段首选低剂量复方左旋多巴 - 增加复方左旋多巴剂量 - 或加用DR激动剂、司来吉兰、金刚烷胺、或 COMT抑制剂

（三）晚期帕金森病 (Hoehn-YahrⅣ-Ⅴ级)的治疗  改善运动症状  治疗运动并发症  治疗非运动症状

1.运动并发症 运动波动 ：剂末现象或疗效减退 “开-关”现象 异动症或运动障碍：剂峰异动症 双相异动症 肌张力障碍

运动并发症的发生机制 多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激 “脉冲样”的间断给药模式： 短半衰期制剂L-dopa制剂 疾病进展加重： ②多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激，致突触可塑性改变、基因和蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变 运动并发症的发生与反复出现的“谷底”有关

剂末现象：最常见 In September 2004, a wearing-off working group meeting of leading international Movement Disorder Specialists arrived at a consensus definition a generally predictable recurrence of motor and nonmotor symptoms that precedes scheduled doses of antiparkinsonian medication and usually improves after those doses. “一种通常可以预见的运动或非运动症状的再发，通常出现于下次预定给药之前而且给予抗帕金森药物通常可以改善”

运动并发症治疗-剂末现象  增加服药次数  加用半衰期较长的多巴胺受体激动剂 每次服药剂量减少，每日总剂量不变（症状改善）  增加服药次数 每次服药剂量减少，每日总剂量不变（症状改善） 每次服药剂量不变，每日总剂量增加（原剂量不大）  标准片改控释片，剂量增加20-30％ 延长左旋多巴作用时间 早期、夜间  加用半衰期较长的多巴胺受体激动剂 泰舒达、普拉克索 我们可以通过一下几种措施来对运动并发症进行控制：改用控释剂型，增加剂量约30％；减少多巴胺用量；加用半衰期较长的多巴胺激动剂；加用COMTI类药物；寻找交叉点：取得较好疗效而不引起波动症状；增加服药次数，但是每日剂量应保持不变。

运动并发症治疗-剂末现象 恩他卡朋、托卡朋  加用MAO-B抑制剂 雷沙吉兰、司来吉兰  饭前1h或饭后1.5h服用L-dopa制剂，  加用COMTI类药物 恩他卡朋、托卡朋  加用MAO-B抑制剂 雷沙吉兰、司来吉兰  饭前1h或饭后1.5h服用L-dopa制剂， 避免饮食中蛋白影响其吸收与通过BBB  DBS：丘脑底核（STN） 我们可以通过一下几种措施来对运动并发症进行控制：改用控释剂型，增加剂量约30％；减少多巴胺用量；加用半衰期较长的多巴胺激动剂；加用COMTI类药物；寻找交叉点：取得较好疗效而不引起波动症状；增加服药次数，但是每日剂量应保持不变。

运动并发症治疗 - “开-关”现象  口服多巴胺受体激动剂  微泵持续输注L-dopa甲酯、乙酯或多巴胺受体激动剂（麦角乙脲）  口服多巴胺受体激动剂  微泵持续输注L-dopa甲酯、乙酯或多巴胺受体激动剂（麦角乙脲） 我们可以通过一下几种措施来对运动并发症进行控制：改用控释剂型，增加剂量约30％；减少多巴胺用量；加用半衰期较长的多巴胺激动剂；加用COMTI类药物；寻找交叉点：取得较好疗效而不引起波动症状；增加服药次数，但是每日剂量应保持不变。

运动并发症治疗-症状波动 症状波动 的处理原则

运动并发症治疗- 异动症 剂峰异动症---在左旋多巴剂峰效应期出现 减少每次复方左旋多巴剂量 减少复方左旋多巴剂量（单药治疗时），加用DR激动剂或COMT抑制剂 加用金刚烷胺 改复方左旋多巴控释片为标准片，避免控释片的累积作用

运动并发症治疗- 异动症 双相异动症---在左旋多巴剂初和剂末出现 改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂 ，缓解剂初异动症 加用长半衰期DR激动剂或加用延长L-dopa血浆清除半衰期COMT抑制剂，缓解剂末异动症，也可改解剂初异动症 微泵持续输注DR激动剂或L-dopa甲酯、乙酯，同时改善异动症和症状波动 腺苷A2A受体拮抗剂，临床试验中

运动并发症治疗- 异动症 晨起肌张力障碍---早晨出现的痛性痉挛 足肌张力不全 “开”期肌张力障碍 睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂 起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶 “开”期肌张力障碍 处理同剂峰异动症

　运动并发症治疗- 异动症

2. 姿势步态障碍的治疗 变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，PD患者摔跤最常见原因 无有效治疗，可尝试： ① 调整药物—偶尔有效 ② 主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐、打节拍、跨越物体（真实、假想） ③ 助行器、轮椅

3. 非运动症状的治疗 非运动症状主要包括三方面：  精神障碍  自主神经功能紊乱  睡眠障碍

非运动症状的治疗-精神障碍 首先排除药物原因，依次逐减或停用抗PD药物：抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂 症状仍存在，逐减L-dopa 剂量 药物调整效果不理想，或减药PD症状加重时，应对症处理 ① 认知障碍与痴呆：石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏 ② 幻觉和谵妄：氯氮平、喹硫平 ③ 抑郁：SSRI类药、加用DR激动剂（普拉克索） ④ 易激惹状态：劳拉西泮、地西泮

非运动症状的治疗-自主神经功能障碍 便秘 增加饮水量和高纤维含量的食物 考虑停用抗胆碱能药 乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等

非运动症状的治疗-自主神经功能障碍 泌尿障碍  尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、溴丙胺太 林、托特罗定、东莨菪碱等外周抗胆碱能药  尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、溴丙胺太 林、托特罗定、东莨菪碱等外周抗胆碱能药  逼尿肌无反射：胆碱能制剂（加重PD症状，慎用）  尿潴留：间歇性清洁导尿  前列腺增生：药物、手术

非运动症状的治疗-自主神经功能障碍 直立性低血压  增加盐、水摄入  睡眠时抬高头位  穿弹力袜  不要从卧位快速起来 α-受体激动剂：盐酸米多君（管通）  避免食物、高温、用力等降血压因素

非运动症状的治疗-睡眠障碍 睡眠障碍主要包括：  失眠  不宁腿综合征(RLS)  周期性肢体运动病( PLMS)

睡眠障碍的治疗  失眠如果与夜间的PD症状相关，加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂 服用司来吉兰或金刚烷胺时 ① 正确服药时间 ② 若无改善，减量或用短效镇静安眠药 ③ 仍无改善，停药 RLS、PLMS：睡前2h内服用DR激动剂治疗或复方左旋多巴

外科手术的适应症 （1）原发性帕金森病，曾对左旋多巴制剂有良好疗效。 （2）经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动 障碍合并症 ，调整药物亦无法改善。 (3)  病史至少5年以上。 (4）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩。 对震颤、强直、运动迟缓、剂末现象、开关现象异动症疗效显著

手术治疗 ①丘脑切开术，②苍白球切开术 ，③丘脑底核毁损术 手术方法：  神经核毁损术 脑深部电刺激术（DBS） ①创伤小、安全、可调控性----主要选择 ②靶点：丘脑腹中间核（VIM）：特发性震颤 苍白球（Gpi）：帕金森病 ( 异动症 ) 丘脑底核 (STN)：帕金森病 ( 所有症状 ) 根据不同疾病、病人症状选择靶点 Surgical treatments can be roughly divided into three categories. The first is ablative, in which stereotactic lesions are made in very specific anatomical locations within the brain. The second is deep brain stimulation, in which an electrode is placed within specific areas of the brain and a high-frequency pulsatile voltage is used to mimic the effects of ablation. The third is cell transplantation, in which cells are placed into the striatum of the brain in an attempt to mimic the function of substantia nigra cells which perish in Parkinson’s disease.

康复与心理治疗  科普教育  心理疏导  支持  营养  运动、锻炼 PD治疗中不容忽视的重要措施

谢谢！