从最新欧美指南看我国高血压实践 北京安贞医院 胡 荣

高血压是心血管综合征 全球10亿高血压患者 (中国2亿人） 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人由于血压升高而过早死亡） 中国每年300万人死于心血管病 亚太队列研究提示66%心脑血管病发生与 高血压有关 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%， 控制率6%

50年来， 大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识 高血压的 治疗目标？ 治疗高血压最好的药物？ 联合用药的 最好组合？ 高血压应该 治疗吗？ 老年人的SBP要控制吗？ ISH需要治疗吗？ 1960s 1970s 1980s 1990-95 1996-99 2000 2000-03 2004-10 VA Cooperative studies HDFP EWPHE SHEP HOT UKPDS INSIGHT NORDIL SCOPE VALUE ASCOT ACCOMPLISH ONTARGET TRORHY ACCORD BP MRC-1 ANHBP-1 CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE MRC- Elderly Syst-Eur Syst-China HAPPHY MAPHY STOP-1 TOMHS VA MONO- THERAPY HYVET CAPPP STOP-2 Adapted from ASH 2013: Suzanne Oparil. PPT Debeta The Target for Blood Pressure Therapy

50 年来，各国高血压指南也在随之更新 1977 JNC JAMA 237:255-261 2013 JNC-8 Hypertension 42:1206-1252 美国-JNC 1978 WHO-Tech Rep series 628 1983 Bull WHO 61;S3-56 2003 J Hypertens 21:1983-92 WHO-ISH 2003 J Hypertens 21:1001-1053 2013 J Hypertens 25:1105-1187 欧洲 ESH-ESC 2005 中国高血压防治指南 2010 中国高血压防治指南 中国 Adapted from ASH 2013: Albero Zanchetti et al. PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013

2013年新的国际高血压指南/建议相继发布 2013年11月12日 AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议 2013年6月15日 ESH/ESC动脉高血压管理指南 2013年12月18日 JNC8美国高血压指南 2014年1月 加拿大高血压教育计划CHEP建议 2013年12月17日 ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南

然而，却存在这样的高血压悖论—— 不断改善的治疗方法 高血压却难以控制 高血压治疗是过去这50年药 物治疗取得最大的成功之一 高血压治疗是过去这50年药物治疗取得最大的成功之一。 治疗方法的改善使降低每位患者的血压成为可能。 高血压仍是影响公共健康的主要问题，且发病率在不断增加，难以控制的高血压数量在不断增加，发病年龄越来越趋于年轻化。 高血压治疗是过去这50年药 物治疗取得最大的成功之一 治疗方法的完善使每位高血 压患者降低血压成为可能 高血压仍是公共健康的主要问题 高血压发病率在不断增加 难以控制的高血压患者 数量也在不断增加 Aram AC et al. N Engl J Med 2009;361:878-87

新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？ 高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？ 应何时启动高血压药物干预？ 高血压治疗合理的目标血压是多少？ …….. 在本次会议上，有几个重要的高血压诊疗的策略引发了专家的的关注。血压测量及高血压评估指标的问题；在高血压危险分层的重要性和关键指标问题；对于高血压治疗的一线药物的选择问题，特别是关于B阻滞剂和利尿剂的一线地位的质疑；关于高血压的目标值是否需要变化和J型曲线的问题；近两年的临床研究的结果对于联合治疗方案的选择会产生什么影响；特殊人群的血压管理情况，特别是高龄老年人的血压治疗策略的选择；我们将就这些热点问题进行进一步的讨论和探讨

ABPM、诊室外血压等能否取代诊室血压？ 随着血压测量技术的进步，我们已经可以取得24小时动态血压、诊室外血压、家庭自测血压等一些列指标，那诊室血压指标的地位在新指南中如何呢？

荟萃分析显示 ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关 2007年4月以前发表，样本量>100例，随访时间超过1年的研究入选 15项研究，n=9299 ，随访11.1年 881个终点事件 David Conen,et al. J Hypertens,2008 26:1290–1299

白衣高血压患者 具有更高靶器官损害及心血管风险 ABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白衣高血压和持续性高血压 心血管事件发生风险 高血压、LVH 及糖尿病的发生风险 Journal of Hypertension 2012, 30:660–668

目前仍应选择诊室血压作为 高血压诊断的金标准 准确测量的诊室血压同样具有良好的预测价值 高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压 研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压 (ABPM/HBPM缺少终点研究的支持) 大规模的应用ABPM/HBPM更为复杂和昂贵 Journal of Hypertension 2012, 30:660–668

新“指南” 对诊室血压及诊室外血压的推荐 诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B) 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险（IIa B） 诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用（IIb C） European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151

新“指南” 血压的分级及高血压的诊断 高血压的切点 血压的分级(依据诊室血压) (依据诊室及诊室外血压) European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151

小结：新指标能否取代诊室血压？ 诊室血压仍是高血压诊断金标准 ABPM和HBPM可用于确诊及判断患者心血 管风险 结合使用诊室血压和诊室外血压，通过改 善患者白天/夜间血压比值来帮助血压节律 的恢复

将患者作为整体，评估其心血管风险 在ESH03年的指南开始就从以往的单纯使用血压数值来划分高血压患者到考虑和评估患者的综合危险因素，根据患者十年心血管事件的风险把高血压患者分为低位，中危和高危，极高危；

根据风险评分来进行危险分层（一级预防）

新“指南” 强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础 无症状高血压患者，不伴CVD、 CKD或糖尿病，采用SCORE模型评 估整体心血管风险是最基本的要求(I B) 证据显示靶器官损害可独立于 SCORE评分独立预测心血管死亡， 因此高血压患者，特别是中危患者应 考虑检查靶器官损害(IIa B) 建议根据初始的整体心血管风险决定 抗高血压治疗策略(I B) European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151

新型生物指标 未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值 常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL-C、糖尿病 X生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾 素 X生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比 Biomarkers for death were B-type natriuretic peptide, C-reactive protein, the urinary albumin-to-creatinine ratio, homocysteine, and renin. Biomarkers for major cardiovascular events were B-type natriuretic peptide and the urinary albumin-to-creatinine ratio. N Engl J Med 2006;355:2631-9.

无论低危或高危， 合并靶器官损害显著增加心血管死亡的风险 1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响 European Heart Journal (2010) 31, 883–891

新“指南”对高血压患者的心血管风险分层 靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患 者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B) 单独根据靶器官损害、CKD3期及糖尿病评估患者风险 European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151

中国指南： 高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级 其它危险因素和病史 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 1级 2级 3级 SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或 DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危 其它危险因素和病史

指南对于部分靶器官损害评估 的实用性给予分析 标识方法 心血管预测价值 可用性 再现性 成本效益 心电描记法 ＋＋＋ ＋＋＋＋ 超声波心动描述 估算肾小球滤过率 尿微量蛋白 ＋＋ 颈动脉内中膜厚度和斑块 动脉僵硬度(脉搏波传播速度) 踝臂指数 眼底检查 附加测量 冠状动脉钙化 ＋ 内皮功能障碍 脑腔系白质病变 心脏核磁共振

小结：心血管风险分层和关键指标？ 心血管风险分层是治疗决策的基础 传统危险因素仍是主要组成，尤其强化了高血压患 者肾脏功能评估 靶器官损害的预后预测价值提高

何时启动抗高血压药物治疗？ 在ESH03年的指南开始就从以往的单纯使用血压数值来划分高血压患者到考虑和评估患者的综合危险因素，根据患者十年心血管事件的风险把高血压患者分为低位，中危和高危，极高危；

血压较高，心血管风险高的患者 尽快启动药物治疗 推荐2，3级高血压患者开始生活方式干预同时服用降压药 物(I A) 靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管风险，即使 患者是1级高血压，也应服用降压药物 (I B) SBP≥160mmHg的老年高血压患者建议启动降压药(I A)

目前老年人抗高血压治疗试验中的 基线血压均＞160mmHg BP 标准 随机平均血压 SBP (mmHg) DBP EWPHE 160-239 or 90-119 183 101 Coope/Warrender ＞170 ＞105 196 99 SHEP ≥ 160 and ＜90 170 77 STOP-1 ≥ 180 ≥ 105 195 94 MCR-elderly 160-209 ＜115 185 91 Syst-Eur 160-219 ＜95 174 85 Syst-China 171 86 SCOPE﹡ 160-179 90-99 166 90 HYVVET ＜110 173 JATOS ＜120 89 ﹡在 SCOPE试验中， 50％ 的患者预先服用低剂量的噻嗪类药物

生活方式干预失败的1级高血压患者以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者应该/可以考虑药物治疗 低至中危的一级高血压患者，复诊血压仍处于1级高血压范 围，或ABPM可确诊为高血压，且生活方式干预一段时间后 血压仍高的患者启动药物降压(IIa B ) ＜80岁的老年高血压患者，SBP在140-159mmHg，且对 降压药能够良好耐受的，可考虑启动药物降压(IIb C)

不建议正常高值血压及年轻高血压患者 接受药物治疗 目前没有必要的证据支持正常高值血压的患者启 动药物治疗(III A) 缺乏证据支持年轻单纯收缩压性高血压患者接受 药物治疗，但应在生活方式干预后密切随访(IIIA)

新指南对开始药物治疗时机的整体建议 患者 对药物治疗的推荐 推荐级别及证据等级 2-3 级高血压 建议药物治疗(立即) ⅠA 1级高血压 /高危 建议药物 ⅠB 1级高血压 /中低危 可以考虑 Ⅱa B 老年 建议(如果 SBP ≥160 mmHg) Ⅰ A 可考虑将SBP控制在 140-159 范围 Ⅱb C 正常高值血压 不建议使用药物治疗 Ⅲ A 年轻

小结：何时启动高血压药物干预？ 血压显著升高或是高危患者考虑药物治疗 老年患者应考虑耐受情况降压 青年高血压患者以生活方式干预为主

抗高血压治疗合理的目标血压是多少？ 在ESH03年的指南开始就从以往的单纯使用血压数值来划分高血压患者到考虑和评估患者的综合危险因素，根据患者十年心血管事件的风险把高血压患者分为低位，中危和高危，极高危；

07年欧洲高血压指南推荐目标血压 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受， 还应降至更低 对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg 以下 卒中 心肌梗死 血压 应降 至 130-180 mmHg 以下 07年欧洲高血压指南规定的血压治疗的目标值不变 肾功能不全 蛋白尿

2013版ESH/ESC指南最显著的变化 ——高危/极高危患者降压目标值<140/90mmHg

单纯或非老年高血压患者，血压130-140之间带来更多获益 ，而高危高血压患者血压可能存在J曲线 JATOS研究，65-85，降至140没有更多获益，但后续分析显示在合并MS且年龄75以下患者有心血管获益 OLSO研究，卒中等获益，冠心病增加，考虑与使用DD，BB扰乱代谢有关 SCOPE研究，70-89，2级高血压，血压较低组首要终点无更多获益，卒中明显获益 Achieved SBP in patients randomized to a more active (lower part of histograms) or less active (upper part of histograms) treatment in trials on uncomplicated hypertension (left upper panel), elderly hypertensive patients (right upper panel), patients with diabetes mellitus (left lower panel) and patients with previous cardiovascular disease (CVD; right lower panel). The yellow part of the histogram indicates the between-group difference (D) in achieved SBP. The green, red and orange rectangles indicate, respectively, trials with significant benefits of more active treatment, trials without significant benefits, and trials with significant benefits of more active treatment limited to some secondary endpoints. CHD, coronary heart disease. Abbreviations at the bottom of the rectangles indicate trials as follows: OS, OSLO study; HDFP, HDFP-stratum I; AUS, Australian; MRC, MRC-mild; FEV, FEVER; EW, EWPHE; CW, Coope and Warrander; SHEP, SHEP; STOP, STOP; MRC-E; MRC-elderly; S.Eur; Syst-Eur; S.Ch; Syst-China; SCOPE, SCOPE; HYVET, HYVET; JATOS, JATOS; HOT, HOT; UKPDS, UKPDS; M.HOPE; MICROHOPE; ABCD, ABCD (HT, hypertensives; NT, normotensives); IDNT, IDNT (IR, irbesartan; AM, amlodipine); REN, RENAAL; PROG, PROGRESS; ADV, ADVANCE; PATS, PATS; ACC, ACCESS; PROF, PROFESS; PREV, PREVENT; HOPE, HOPE; EU, EUROPA; ACT, ACTION; CAM, CAMELOT (AM, amlodipine; EN, enalapril); PEA, PEACE; TR, TRANSCEND. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

Results: Outcomes During INVEST -DM Nonfatal MI Tight Control vs Usual Control Log Rank p=0.49 Nonfatal Stroke Tight Control vs Usual Control Log Rank p=0.38

冠心病患者中血压存在J-形曲线 3 60 30 ONTAGET INVEST (冠心病 患者) 50 (高危患者 主要伴冠心病) 40 20 心血管事件(%) 心血管事件 (%) 调整后 HR 20 10 1 10 110 >110 -120 >120 -130 >130 -140 >140 -150 >150 -160 >160 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 35 5 治疗 SBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg) 30 30 4 VALUE (高危患者) TNT 3 20 (冠心病患者) 调整后HR 20 心脏事件 (%) 心血管事件 (%) 2 10 10 1 <120 >120 -130 >130 -140 >140 -150 >150 -160 >170 -180 ≥ 180 ≤60 61-70 71-80 81-90 91-100 ＞100 治疗 DBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg)

合并冠心病外周动脉疾病的高血压 患者 Hypertension. 2010;55:48-53 The HRs of the primary outcome for average systolic blood pressure (PAD versus no PAD) 1. 1.69 versus 0.99 for 110 mm Hg (P0.04), 2.1.02 versus 0.96 for 135 mm Hg (P0.91), 3.1.01versus 1.05 for 145 mm Hg (P0.65), 4.1.65 versus 1.68 for 170 mm Hg (P0.23). Therefore, among PAD patients, the best outcomes were observed with an average treated systolic blood pressure of 135 to 145 mm Hg. Hypertension. 2010;55:48-53

2012 STEMI指南：ACS后，血压目标应在140-110mmHg 之间

糖尿病患者RCT研究： 强化降压未更多获益，血压可能存在J曲线 N 平均SBP Less intense SBP目标 More intense CVD风险降低 SHEP 583 155 <148 146 22%-56% Syst-Eur 492 162 <150 153 62%-69% HOT 1501 148 DBP目标 144 30%-67% UKPDS 1148 154 32%-44% ABCD 470 138 132 无CVD降低 ADVANCE 11140 140 无 135 死亡率降低14% ACCORD-BP 4733 134 <120 119 CVD(-)事件增加； 仅卒中降低41% http://www.theheart.org/article/1310865.do Cushman , et al. Am J Cardiol 2007;99 Suppl:44i-55i. Patel, et al. Lancet 2007;370:829-840. ACCORD study Group. NEJM 2010;363:1575-85. 40

Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者 目标SBP为130-135mmHg最佳 强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHg＜SBP≤135mmHg 将收缩压降低至130 mmHg以下 可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高 2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(＜130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加 Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.

大多数高血压患者目标血压为140/90mmHg <80的老年患者,SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg(I A),如 能耐受也可考虑降至<140mmHg(IIb C) ≥80的老年患者，SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg(I B) 糖尿病患者DBP推荐降至<85mmHg(I A)

小结：高血压治疗合理的目标血压是多少？ 多数患者血压目标为<140/90mmHg 老年患者目标SBP稍高，140-150mmHg 糖尿病患者目标DBP更低，<85mmHg

总结 1.诊室血压仍是高血压诊断金标准，ABPM和HBPM 可用于确诊及判断患者心血管风险 2.心血管风险分层是治疗决策的基础，传统危险因 素仍是主要组成 3.血压显著升高或是高危患者考虑药物治疗，老年 患者应考虑耐受情况降压 4.多数患者血压目标为<140/90mmHg,老年患者 目标SBP稍高140-150mmHg

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